超聲評價2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪的特點

徐向東 朱小虎 黃 楊 劉 蘭

1 成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川省成都市 610500； 2 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科； 3 成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院內(nèi)二科

2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2，T2DM)是以糖、脂代謝紊亂為主要臨床特征的慢性代謝性疾病，嚴重威脅著我國中老年人的生命健康,是心腦血管疾病的重要危險因素[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織不僅能儲存能量，而且還具有分泌功能，尤其是內(nèi)臟脂肪，可分泌TNF-α、IL-6、MCP-1、瘦素等細胞因子，這些因子與炎癥、動脈粥樣硬化、代謝紊亂的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[2]。而心外膜脂肪組織(Epicardial adipose tissue，EAT)屬特殊的內(nèi)臟脂肪組織，被研究者稱為內(nèi)臟脂肪的標志，是心肌及大血管表面與漿膜性心包臟層之間的脂肪組織，主要分布于心臟房室溝、室間溝及心室周圍[3]。本研究旨在分析T2DM患者與正常人群內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪的特點，為T2DM患者心血管疾病的防治提供相關(guān)理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2017年1月—2018年7月的T2DM住院患者120例為T2DM組，其中男57例，女63例；年齡49～79歲，平均年齡(64.43±7.26)歲。以同期120例健康體檢者為對照組，其中男59例，女61例；年齡48～77歲，平均年齡(63.39±7.02)歲。T2DM組納入標準：(1)T2DM診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》；(2)排除其他先天性及后天性慢性疾病，如腫瘤，嚴重肝、腎、肺部疾病及高血壓、冠心病、先天性心臟病、器質(zhì)性心臟瓣膜病等心臟疾病。對照組納入標準：研究期間于本院體檢人群，經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查排除各類先天性及后天性慢性疾病。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器：采用GE-Logic vivid E9、Mindray-Resona 7超聲診斷儀，探頭選用M5Sc心臟探頭、頻率3～5MHz，C5腹部探頭，頻率2～5MHz及9L高頻探頭、頻率7～10MHz。

1.2.2 人體測量及實驗室檢查：對兩組對象進行病史采集，測量身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)；空腹抽取靜脈血，測定血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂[包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]。

1.2.3 脂肪厚度測量：(1)EAT測量：受檢者左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左側(cè)，于左室長軸切面顯示右室前壁EAT。測量時要求取樣線垂直于右室前壁，利用M型超聲于收縮末期測量心外膜與心包臟層間的脂肪厚度[4]。(2)腹腔脂肪測量：受檢者仰臥位，探頭置于臍上緣，測量腹直肌內(nèi)側(cè)緣至腹主動脈前壁的距離[5]。需空腹以排除腸氣干擾，檢查時需屏住呼吸，以排除呼吸和腹壁緊張度的影響。(3)肝前脂肪測量：受檢者仰臥位，沿腹正中線、劍突到臍方向進行縱向掃查，在腹正中線上測量腹白線內(nèi)緣至肝左葉前緣的最大距離[6]。(4)皮下脂肪測量：受檢者仰臥位，探頭置于臍上緣，測量腹直肌內(nèi)側(cè)緣至皮膚內(nèi)緣的垂直距離[5]。以上所有脂肪測量須3次并取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組脂肪組織厚度及物理、生化指標檢查結(jié)果比較 T2DM組EAT厚度較對照組厚，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間腹腔脂肪、肝前脂肪及皮下脂肪厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間空腹血糖、HbA1c、BMI、TG、TC、LDL-C及HDL-C比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)變量的比較

2.2 相關(guān)性分析 EAT厚度與HbA1c、TG、TC及LDL-C存在正相關(guān)性(P<0.05)，與HDL-C存在負相關(guān)性(P<0.05)；腹腔脂肪厚度與BMI、TG、LDL-C存在相關(guān)性(P<0.05)；肝前脂肪厚度與TG、LDL-C存在相關(guān)性(P<0.05)；皮下脂肪厚度僅與BMI存在相關(guān)性(P<0.05)；四種脂肪組織厚度與年齡均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 各部位脂肪厚度與基本資料、物理及生化指標的相關(guān)性

2.3 EAT的Logistic多元回歸分析 對與EAT存在相關(guān)性的相關(guān)變量進行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示HbA1c、TG是 EAT增加的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護性因素，TC及LDL-C對回歸分析無統(tǒng)計意義。見表3。

表3 EAT的Logistic多元回歸分析

3 討論

T2DM是心血管事件的獨立危險因素，合并向心性肥胖和血脂異常時，具有更高的心血管疾病和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2DM患者的EAT厚度高于對照組，而腹腔脂肪、肝前脂肪及皮下脂肪厚度較對照組無明顯增厚。與祁榮興等[8]研究的結(jié)果提示2型糖尿病患者心外脂肪厚度較正常人群增加相符合。兩組中非EAT脂肪厚度比較無明顯差異，這可能與T2DM患者脂肪分布具有明顯的向心性特點有關(guān)[9]；而且EAT是沉積在心臟周圍特別是圍繞在冠狀動脈周圍的脂肪組織，其本質(zhì)是一種特殊的內(nèi)臟脂肪，EAT和T2DM的發(fā)生及進展也存在聯(lián)系，如EAT分泌的抵抗素是一種肽激素，是肥胖、胰島素抵抗及炎性反應(yīng)的重要鏈接；分泌的脂聯(lián)素是一種胰島素增敏激素，能改善胰島素抗性和動脈硬化癥，在臨床中表現(xiàn)出抗糖尿病、抗動脈粥樣和炎癥的能力，但研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者心外膜脂肪中脂聯(lián)素水平顯著減低[10]；另一原因可能是肝周及腹腔脂肪范圍較廣，本研究僅測量了肝前脂肪及腹主動脈前的腹腔脂肪厚度，不能較好地評價肝周及腹腔脂肪總量的變化，因此存在一定局限性。EAT由冠脈分支供血，與冠脈、心肌之間無筋膜，即不存在解剖屏障，因此其分泌的生物活性物質(zhì)可直接作用于動脈和心肌，促進患者心血管事件的發(fā)生[11]。利用EAT厚度判斷患者發(fā)生心血管疾病的危險是否有幫助，目前仍無公認的基于超聲的EAT厚度閾值，但Meenakshi等[12]研究發(fā)現(xiàn)EAT厚度>4.4mm即是心血管疾病的獨立危險因子，而且這一危險程度隨EAT厚度的增加而提高，當EAT厚度超過6.9mm時其危險程度更大。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示研究的各類內(nèi)臟脂肪厚度與血脂異常均存在一定相關(guān)性，但EAT與各項血脂均存在相關(guān)性，表明EAT與血脂異常的聯(lián)系可能更為密切。在EAT的Logistic多元回歸分析中得出HbA1c、TG是EAT增加的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護性因素，這在臨床上有助于對T2DM并發(fā)癥的控制，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

內(nèi)臟脂肪是沉積在胸腹腔內(nèi)臟器或大血管周圍的脂肪組織，眾所周知，即使體重相同的人，其體內(nèi)脂肪總量及脂肪分布均是不同的。目前對人體脂肪定量評價的方法較多，最簡單的是人體直接測量法,如BMI、腰圍、腰臀比等，這些指標雖測量快速、簡單無創(chuàng),但不能表現(xiàn)皮下及腹部內(nèi)臟脂肪數(shù)量，對內(nèi)臟脂肪尤其是EAT的評測準確性差。CT及MRI可對內(nèi)臟脂肪進行精確測量，特別是MRI被認為是評估EAT的“金標準”，可將心臟分為一系列切面，追蹤每個切面的EAT，經(jīng)過圖像整合，較精準計算EAT體積[13]，但因輻射、費用高及檢查時間長，它們無法作為常規(guī)篩選工具。EAT沉積較局限，超聲心動圖對EAT的檢測結(jié)果與CT及MRI結(jié)果具有良好的相關(guān)性[12]，且超聲心動圖更簡便、安全、費用低、重復(fù)性好，因此超聲心動圖檢測EAT厚度可作為反映內(nèi)臟脂肪厚度的較好指標。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者EAT厚度較正常人群增厚，EAT與T2DM相關(guān)糖脂代謝危險因素存在相關(guān)性，且優(yōu)于肝前脂肪、腹腔脂肪及皮下脂肪；超聲心動圖能較準確評估EAT厚度，且無創(chuàng)、便捷、廉價，較肝周、腹腔脂肪更利于觀測。因此利用超聲檢測的EAT厚度可為T2DM患者心血管疾病的防治提供相關(guān)理論基礎(chǔ)，使T2DM人群在心血管疾病等并發(fā)癥的評估和預(yù)防中獲益。