靜配中心抗腫瘤藥不合理處方的分析

鄒 秀

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

抗腫瘤藥物（anti-tumor drug）是臨床上治療腫瘤疾病的、具有針對性的藥物，簡單的來說為化療藥物、生物制劑等，目前新型抗腫瘤藥物伴隨著藥物研發(fā)不斷進(jìn)步而不斷涌現(xiàn)，其作用機(jī)制并不相同，化療時(shí)往往對患者的正常細(xì)胞造成損傷，另外由于患者之間的個(gè)體差異性導(dǎo)致臨床效果不盡相同[1]。一些抗腫瘤藥物在進(jìn)行靜脈輸注時(shí)需選擇恰當(dāng)?shù)娜苊綖檩d體，但溶媒也會(huì)影響藥物療效和理化性質(zhì)，甚至威脅患者生命安全。因此，選擇合適的溶媒尤為重要。每種抗腫瘤藥物都有針對的病種，或者治療對象，但是在臨床治療過程中，可能因?yàn)楦鞣N原因，可能導(dǎo)致用藥不合理或者針對性不強(qiáng)。本文為了分析靜配中心抗腫瘤藥不合理處方，特選取藥師審核過程中發(fā)現(xiàn)的153份不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集 PIVAS電腦審核系統(tǒng)中2018年1月～12月審核的抗腫瘤藥物醫(yī)囑96513份，其中藥師審核過程中發(fā)現(xiàn)的153份不合理醫(yī)囑。

1.2 研究方法：收集 PIVAS電腦審核系統(tǒng)中2018年1月～12月審核的抗腫瘤藥物醫(yī)囑96513份，其中藥師審核過程中發(fā)現(xiàn)153份不合理醫(yī)囑。通過對最新藥品說明書，腫瘤?？扑帋熍R床工作手冊和相關(guān)文獻(xiàn)的查詢和閱讀，整理分析了不合理醫(yī)囑類型及干預(yù)情況。

2 結(jié)果

靜配中心抗腫瘤藥不合理處方中溶媒量不合理占33.33%，溶媒種類選擇不當(dāng)占24.18%，醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤占18.30%。見表1。

表1 靜配中心抗腫瘤藥不合理處方表現(xiàn)

3 討 論

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是一種將原來分散在各個(gè)病區(qū)配置靜脈藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中配置、混合、檢查、分發(fā)的新型管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，因此各種監(jiān)管較為重要[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腫瘤化療已取得顯著成效，目前在市場和臨床上均較為受歡迎，然而，由于抗腫瘤藥物對腫瘤細(xì)胞、正常細(xì)胞有較低選擇性，在殺死腫瘤細(xì)胞過程中也會(huì)損傷正常細(xì)胞，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不僅影響臨床療效，而且還影響患者生活質(zhì)量，并且直接影響患者心理狀態(tài)，影響疾病的康復(fù)。為了提高抗腫瘤藥物的安全性，必須對加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保臨床藥效，降低不合理用藥事件發(fā)生率，提高用藥準(zhǔn)確性和有效性。靜配中心作為抗腫瘤藥物的主要配置場所，若出現(xiàn)不合理處方，將增加不良反應(yīng)發(fā)生率，降低用藥合理性[3]。本次研究中，靜配中心抗腫瘤藥不合理處方主要表現(xiàn)為溶媒量不合理、溶媒種類選擇不當(dāng)，其次為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、批次安排（給藥時(shí)間）不合理、給藥途徑不合理、給藥順序不當(dāng)，并且可能同時(shí)出現(xiàn)以上幾種錯(cuò)誤，以下為各種發(fā)生原因的詳細(xì)介紹。①溶媒量不合理。藥物確定的條件下，若溶媒量選擇不當(dāng)，直接影響藥物濃度，若濃度過大將增加不良反應(yīng)，若濃度過小，又難以達(dá)到有效臨床療效。如吉西他濱抗腫瘤藥物，溶媒量較大時(shí)，將延長滴注時(shí)間，從而增加藥物毒性。又如依托泊苷溶媒量較少時(shí)，將增加骨髓抑制的不良反應(yīng)。因此，合適的溶媒量才能夠保證臨床治療有效性。5溶媒種類選擇不當(dāng)。臨床常見的抗腫瘤藥物有紫杉醇、表柔比星、奧沙利鉑、吉西他濱、依托泊苷。紫杉醇僅僅能夠用于葡萄糖作為溶媒，若采用氯化鈉作為溶媒將發(fā)生脂質(zhì)體聚集。由于脂質(zhì)體屬于物理不穩(wěn)定體系，對溶液的PH值有著較高要求，在貯存中將產(chǎn)藥物滲漏、聚集及包封率下降等[4]。在氯化鈉溶液中，脂肢體材磷極易發(fā)生氧化或者水解，氧化可導(dǎo)致不飽和脂肪鏈斷裂，生成多種過氧化物，水解會(huì)生成溶血卵磷脂和脂肪酸。磷脂的不穩(wěn)定會(huì)使脂質(zhì)雙分子層膜也不穩(wěn)定，還會(huì)使藥物發(fā)生泄漏，從而無法發(fā)揮藥效[5]。表柔比星說明書中明確規(guī)定應(yīng)采用氯化鈉做溶媒，但直接溶解將產(chǎn)生絮狀沉淀。因此，在注射時(shí)采用水溶解后再采用氯化鈉稀釋。奧沙利鉑是一類高效及廣譜、低毒的第三代鉑類抗腫瘤藥物，具有較高安全性，較低不良反應(yīng)，可較好的與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。氯化鈉溶媒可使奧沙利鉑發(fā)生絮狀沉淀，在滴注的過程中，與其他藥物間隔時(shí)間較少，氯化鈉將遇到奧沙利鉑出現(xiàn)不良反應(yīng)，如靜脈炎等。因此，使用奧沙利鉑滴注時(shí)應(yīng)間隔使用葡萄糖沖管[6]。吉西他濱的溶媒適宜選擇100 mL的氯化鈉，根據(jù)吉西他濱說明書中的推薦，靜脈滴注時(shí)可選擇100 mL的氯化鈉作為溶媒，可降低骨髓抑制發(fā)生率。依托泊苷在葡萄糖溶液中的不穩(wěn)定性，可形成微粒沉淀。在實(shí)際的靜配中心中，適當(dāng)增加溶媒量，充分發(fā)揮其藥效，有效避免藥物晶體進(jìn)入到血管中，以免導(dǎo)致血管堵塞而發(fā)生其他后果。③給藥途徑不合理。給藥途徑通過影響藥物吸收、分布、消除，進(jìn)而影響治療效果。在臨床治療時(shí)給藥途徑應(yīng)根據(jù)腫瘤特點(diǎn)及抗腫瘤藥物性質(zhì)來確定。如“注射用長春新堿 2 mg+0.9%氯化鈉100 mL qd 靜脈滴注”。本處方中長春新堿屬于植物堿類抗腫瘤藥，會(huì)使血管通透性增強(qiáng)，毛細(xì)血管痙攣，局部供血減少，致使組織缺血、缺氧，容易引起靜脈炎。因此具有血管刺激性藥物如蒽醌類、植物堿等，建議使用靜脈推注的給藥方法。該醫(yī)囑中溶媒可減少至20～50 mL，給藥途徑更改為靜脈推注。

鑒于以上存在的不合理處方，特提出以下解決對策：①提高臨床醫(yī)師認(rèn)知度。由于臨床醫(yī)師重視藥物自身療效，而忽視了藥物溶媒。應(yīng)提高靜配中心抗腫瘤藥物溶媒的認(rèn)識，合理選擇溶媒及濃度、流程等，加強(qiáng)監(jiān)管和制度審核制度。②加強(qiáng)臨床醫(yī)師參與度。臨床醫(yī)師是處方的開具者，同時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在處方點(diǎn)評過程中，可邀請臨床醫(yī)師來參與到處方點(diǎn)評中，可提出專業(yè)性意見，進(jìn)而改善抗腫瘤處方質(zhì)量。③加強(qiáng)信息化建設(shè)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，可充分利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上處方點(diǎn)評，可實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師的參與，能夠客觀及全面的反應(yīng)處方開具中所存在的問題，并指出參考意見，最終更好的控制處方成本-效益。④加強(qiáng)各科室人員的培訓(xùn)。定期組織各科室進(jìn)行規(guī)范處方培訓(xùn)，提高醫(yī)師處方水平，加強(qiáng)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)對醫(yī)保規(guī)定、政策法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，從而有效、合理、安全、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

綜上所述，溶媒用量不合理和溶媒品種選擇不合理是靜配中心抗腫瘤藥不合理處方的主要表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師參與度，加強(qiáng)信息化建設(shè)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，提高靜配中心抗腫瘤的合理用藥水平。