老年患者肌松藥和肌肉松弛拮抗藥的應用研究進展

彭宇

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 (天津 301900)

肌松藥物在使用過程中可能受到多種生理及病理因素的影響，其中身體成分發(fā)生變化將改變藥物的表觀分布容積，肝腎功能減退將改變藥物的藥代動力學，而患者的年齡、低溫、水電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病等因素均可能對肌松藥物的藥效動力學造成影響；此外，麻醉藥物吸入、抗生素、精神類藥物、抗心律失常藥物等還可能改變肌松藥物的作用強度及時效[1]。老年人在衰老過程中往往伴隨生理功能的改變，且多數(shù)患者存在諸多合并癥，對藥物的吸收、代謝、排泄等作用也隨之下降[2]。老年患者肌松藥物的合理使用是臨床麻醉研究的重點，理想的肌松藥物應具備起效快、不良反應小、對臟器影響小、可被肌松藥拮抗藥安全拮抗等特點[3]?，F(xiàn)就常用的老年患者肌松藥和肌肉松弛拮抗藥的應用研究展開以下綜述。

1 肌松藥物

1.1 去極化肌松藥物

去極化肌松藥以琥珀酰膽堿為代表，是最常用的肌松藥物，老年患者體內(nèi)的膽堿酯酶水平不斷降低，且受到肝腎功能減退、心排出量減少、機體肌肉及水含量減少、脂肪含量增多等因素影響，導致膽堿酯酶的活性降低[4]。因此，琥珀酰膽堿用于老年患者時，水解速度較慢，且其作用時間延長。

1.2 非去極化肌松藥物

1.2.1羅庫溴銨

羅庫溴銨屬于氨基甾體類肌松藥，是全身麻醉輔助用藥，常用于常規(guī)麻醉誘導氣管插管，可維持患者術中骨骼肌松弛[5]。羅庫溴銨主要通過肝代謝，由膽汁排泄，并隨尿液排出。由于老年患者肝血流量及腎小球濾過率不斷降低，使羅庫溴銨的清除率也隨之降低，導致其作用時間及恢復時間明顯延長。羅玲和肖開顏[6]對89例行老年腹腔鏡膽囊切除術的患者進行分組，對照組44例應用苯磺阿曲庫銨，研究組45例應用羅庫溴銨，結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組組胺濃度、心率更低，起效時間更短，維持時間更長，不良反應發(fā)生率更低，表明羅庫溴銨用于老年患者手術中不會增加組胺釋放量，且可減少不良反應，具有起效快、維持時間長、維持血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢。

1.2.2維庫溴銨

維庫溴銨屬于氨基甾體類肌松藥，主要用于全身麻醉輔助中，可濕化氣管插管，還可用于患者術中骨骼肌松弛[7]。維庫溴銨的代謝、排泄及排出方式與羅庫溴銨相同，且也受到肝血流量及腎小球濾過率的影響，其作用時間及恢復時間也出現(xiàn)明顯延長，因此，臨床應用過程中需合理調(diào)節(jié)劑量，避免過度追加藥物。張德山[8]對98例甲狀腺手術患者進行分組：甲組30例僅采用0.3 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導，術中不追加；乙組30例采用0.3 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導，術中追加0.3 mg/kg；丙組38例采用0.6 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導，術中追加0.3 mg/kg。結果發(fā)現(xiàn)，3組喉返神經(jīng)肌電位檢測均100%成功，且均順利完成手術，甲組術中肢動率較乙組和丙組高，表明全身麻醉患者采用常規(guī)劑量維庫溴銨麻醉誘導，術中追加肌松藥，對喉返神經(jīng)肌電位檢測無影響，且可降低患者術中肢動率。

1.2.3阿曲庫銨

阿曲庫銨主要包括阿曲庫銨和順式阿曲庫銨兩種，均屬于芐基異喹啉類肌松藥，適用于各種外科手術全身麻醉中，且可用于氣管插管中。阿曲庫銨起效快，起效時間約1.4 min，且可在3～6.9 min內(nèi)達到最大作用，作用持續(xù)時間20～35 min，順式阿曲庫銨起效時間與劑量相關，較阿曲庫銨稍慢，作用持續(xù)時間更長，均遵循霍夫曼消除反應，代謝產(chǎn)物由腎臟排出，作用時間不受肝腎功能影響，且重復給藥不會造成明顯蓄積。張麗和王冰舒[9]對順式阿曲庫銨的肌松作用是否受年齡因素影響進行分析，選擇50例骨科手術患者按年齡分為A組(30～45歲，27例)和B組(70～85歲，23例)，結果發(fā)現(xiàn)，兩組起效時間及阻滯作用對比無明顯差異，表明順式阿曲庫銨肌松作用受年齡因素的影響不大，適用于老年患者。賈瑞芳等[10]對15例老年重癥肌無力患者及15例中青年重癥肌無力患者進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，老年患者順式阿曲庫銨的臨床作用時間較中青年患者短，追加順式阿曲庫銨次數(shù)較中青年患者多，四個成串刺激比(TOFR)恢復至25%的時間較對照組短，表明老年患者順式阿曲庫銨阻滯時間較中青年患者縮短。

2 肌肉松弛拮抗藥

2.1 新斯的明

新斯的明屬于較為常用的膽堿酯酶抑制藥，其主要作用是抑制膽堿酯酶活性、提升乙酰膽堿含量，進而起到拮抗肌松藥的作用[11]。新斯的明屬于水溶性藥物，由于老年患者體內(nèi)水分不斷減少，脂肪含量日益增加，導致其用于老年患者時的時效延長，進而延長老年患者肌肉松弛恢復時間。左蘇寧等[12]主要對新斯的明拮抗順式阿曲庫銨在高齡及中青年患者恢復情況方面進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，高齡組患者T1恢復至90%及TOFR恢復至80%的時間延長，且與中青年組相比有明顯差異，這可能與順式阿曲庫銨在老年患者的生物相平衡時間延長、生物相平衡數(shù)量降低有關，導致神經(jīng)肌肉接頭的血藥濃度下降速度減慢，進而延長藥效時間，而新斯的明在老年患者的分布容積降低，導致其在老年患者中最大藥效時效延長。

2.2 Sugammadex

Sugammadex屬于新型特異性拮抗藥，具有選擇性拮抗作用，可拮抗氨基甾類肌松藥物，而對非甾類肌松藥及琥珀膽堿無拮抗作用，且其對羅庫溴銨的拮抗作用優(yōu)于新斯的明，且更加安全。Sugammadex主要通過與氨基甾類肌松藥結合，隨后迅速經(jīng)腎臟排出，進而降低血液及組織中的藥物濃度，達到拮抗效果。同時，與新斯的明相比，Sugammadex可迅速逆轉(zhuǎn)任何深度的肌松藥阻滯作用，具有劑量依賴性。由于老年患者腎功能減退，藥物清除率降低，使Sugammadex的作用時間及半衰期延長。蔣衛(wèi)光等[13]研究指出，與新斯的明相比，在中度與深度神經(jīng)肌肉阻滯情況下，Sugammadex對氨基甾體類肌松藥誘導肌肉松弛的拮抗效果更強，且安全性更高。

3 老年患者與肌肉松弛殘余阻滯

肌肉松弛殘余阻滯主要指TOFR<0.9，肌肉松弛藥物使用后可能發(fā)生肌肉松弛殘余阻滯，肌肉松弛殘余阻滯的發(fā)生使患者術后低氧血癥、氣道塌陷、肺炎、再插管等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率大大增高，且可能對患者的預后造成影響，甚至造成患者死亡。陳曉峰等[14]研究指出，結直腸手術全身麻醉患者術后肌肉松弛殘余阻滯發(fā)生率較高，體重指數(shù)(BMI)、長效肌松藥使用情況、年齡均是肌肉松弛殘余阻滯發(fā)生的影響因素；王佳艷等[15]研究指出，肌肉松弛殘余阻滯是常見的并發(fā)癥，采用肌松監(jiān)測儀可評估患者肌松殘余阻滯情況，拔管后1 h是肌松恢復的關鍵時期。

4 小結

肌松藥物在老年患者應用中可能發(fā)生藥代動力學改變，導致其作用時間及神經(jīng)肌肉阻滯恢復時間延長，同時，老年患者通常合并多種疾病，其中肝腎疾病、心血管疾病等均可能對肌松藥物的代謝作用產(chǎn)生影響，進而延長作用時間。因此，老年患者在使用肌松藥物時應根據(jù)患者情況調(diào)整給藥劑量，并密切監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯情況，合理選擇及使用肌肉松弛拮抗藥，以降低患者殘余阻滯發(fā)生率。