手術(shù)獲得性壓力性損傷流行特征和危險評估新進(jìn)展

蔣琪霞，苗素琴，陳文芳綜述，周濟(jì)宏審校

作者單位：210002南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）門診部[蔣琪霞(醫(yī)學(xué)碩士）]，麻醉科（苗素琴），泌尿外科（陳文芳），燒傷整形科（周濟(jì)宏）

0 引 言

手術(shù)獲得性壓瘡（intraoperatively acquired pressure ulcer，IAPU）現(xiàn)稱手術(shù)獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）是多因素作用的結(jié)果，是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，迄今并無明確或公認(rèn)的定義來詮釋IAPI［1-2］?；颊邚氖中g(shù)中獲得壓力性損傷后將會直接影響手術(shù)后康復(fù)并加重原發(fā)病，延長住院時間和增加醫(yī)療費用，據(jù)統(tǒng)計美國每年IAPI相關(guān)的治療費用為7500萬至1.5億美元，單個壓力性損傷的治療費用預(yù)計1.4～4萬美元，平均增加住院時間10 d［3］，因此，預(yù)防此類壓力性損傷是圍手術(shù)期患者安全的重要舉措［2，4-5］，但國內(nèi)對此類壓力性損傷的認(rèn)識尚存在誤區(qū)和爭議，如用手術(shù)室壓瘡或手術(shù)壓瘡來替代IAPI［6-7］，或?qū)⑹中g(shù)后幾小時至6 d內(nèi)的壓力性損傷定義為IAPI［7］，這些爭議增加了臨床識別 IAPI和預(yù)防及管理中的難度。為規(guī)范預(yù)防和管理此類壓力性損傷提供依據(jù)，本文從流行特征、臨床表現(xiàn)、危險因素和危險評估、小結(jié)與展望四方面綜述如下。

1 手術(shù)獲得性壓力性損傷的流行特征

1.1 高發(fā)時段和現(xiàn)患率、發(fā)生率 國內(nèi)外研究一致報告，IAPI大多發(fā)生于手術(shù)后3 d內(nèi)［1-2，8-9］，以1～2期多見［1-2，9-10］。美國全國性研究數(shù)據(jù)顯示，IAPI平均發(fā)生率為8.5%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的42%，1期和2期分別占27.2%和36%［1］。其他研究報告由于研究人群、手術(shù)類型和預(yù)防措施不同而使IAPI發(fā)生率從12%至66%不等［3-5］。我國12所醫(yī)院的前瞻性多中心研究報告，骨科、普通外科和SICU共1074例患者在全身麻醉大手術(shù)后0～5 d內(nèi)的IAPI發(fā)生率分別為0.29%、1.22%和1.95%［9］，湖北10所醫(yī)院2652例手術(shù)患者術(shù)后3 d內(nèi)IAPI發(fā)生率為7.62%［7］，均低于國外報道。臺灣單中心研究觀察了297例全身麻醉大手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束即刻檢查皮膚獲得的IAPI發(fā)生率為9.8%，離開麻醉恢復(fù)室后30 min后檢查皮膚獲得的IAPI發(fā)生率為5.1%［11］。韓國一項2498例大手術(shù)患者的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后IAPI發(fā)生率1.72%［12］。一篇關(guān)于手術(shù)后PI現(xiàn)患率的系統(tǒng)評價和Meta分析，納入全球相關(guān)研究19篇共計9527例手術(shù)患者，對結(jié)果合并分析發(fā)現(xiàn)IAPI總的發(fā)生率為18.96%，其中男性和女性現(xiàn)患率分別為10.1%和12.8%，1期和2期IAPI現(xiàn)患率分別為17.02%和6.7%，3期和4期現(xiàn)患率分別為0.9%和0.4%［10］。

1.2 好發(fā)部位 IAPI好發(fā)部位國外報告多發(fā)于足跟、尾骶部和肘部［1-2］，如果是與使用醫(yī)療器械有關(guān)的PI則多發(fā)生于器械使用的部位，如口鼻部、耳廓等［13-14］。其他研究均未報告好發(fā)部位。

由上所述，全球不同國家、不同地區(qū)、不同研究方法所獲得的IAPI高發(fā)時間基本一致，但現(xiàn)患率、發(fā)生率差異較大，好發(fā)部位研究較少且結(jié)果尚不一致。分析IAPI流行特征差異的原因，可能與研究環(huán)境及方法、研究對象及樣本量不同、手術(shù)方式和手術(shù)時間不同、術(shù)中及手術(shù)后預(yù)防措施不同、皮膚檢查時間不同等因素有關(guān)。此結(jié)果提示目前全球關(guān)于IAPI流行特征還需進(jìn)一步研究，未來各國需要統(tǒng)一研究方法和工具，定期大范圍調(diào)研以獲得各國IAPI流行特征，為預(yù)防和管理IAPI提供數(shù)據(jù)支持。

2 手術(shù)獲得性壓力性損傷的臨床表現(xiàn)

2.1 逐漸變化的臨床特征 研究發(fā)現(xiàn)，IAPI隨著手術(shù)后時間會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，皮膚的完整改變可在手術(shù)后幾小時內(nèi)出現(xiàn)，由皮膚變色到變硬和組織壞死，典型的初始表現(xiàn)類似于燙傷，多出現(xiàn)于手術(shù)后72 h。在跟蹤隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者受影響區(qū)域在手術(shù)后2～6 d可表現(xiàn)為局部瘀傷、水皰和壞死，逐漸形成一個全層傷口［1-2］。由此分析，IAPI在手術(shù)后72 h內(nèi)主要表現(xiàn)為皮膚顏色改變的1期（發(fā)紅）或深部組織損傷（紫色瘀傷或血皰）以及局部水腫變硬或水皰的2期，72 h后可進(jìn)展為組織缺血、壞死，清創(chuàng)后逐漸成為3～4期的深度PI。

2.2 臨床表現(xiàn)的判斷爭議 現(xiàn)在臨床與手術(shù)室對判斷IAPI存在3種爭議：第一種認(rèn)為應(yīng)將手術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生的PI統(tǒng)一判斷為IAPI，追責(zé)于手術(shù)室。第二種認(rèn)為只要是手術(shù)后6 d或7 d內(nèi)發(fā)生的PI就歸為IAPI，由手術(shù)室承擔(dān)相關(guān)的管理責(zé)任。第三種認(rèn)為應(yīng)該在患者送達(dá)病房時交接皮膚，如果皮膚完整無顏色改變，此后再發(fā)生的PI與手術(shù)無關(guān)。作者認(rèn)為可遵循美國明尼蘇達(dá)州醫(yī)院協(xié)會2013年頒布的“手術(shù)室中壓瘡預(yù)防的建議與指南”［15］，建議手術(shù)室人員在患者手術(shù)期間每1～2小時變換一次體位并檢查主要受壓部位皮膚，對有皮膚顏色或彈性改變的部位及時采取干預(yù)措施。手術(shù)結(jié)束后即刻從頭到腳檢查皮膚，手術(shù)護(hù)士與麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行皮膚狀況的交接并記錄?；颊呗樽砬逍押蟊凰瓦_(dá)病房時麻醉恢復(fù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接皮膚并記錄，因為大部分IAPI是1-2期，只要發(fā)現(xiàn)及時，及時采取有效措施，絕大多數(shù)能夠避免加深加重而危害到患者手術(shù)后的康復(fù)。對于在短時間內(nèi)快速進(jìn)展的PI個體，建議手術(shù)室和病房聯(lián)合查房，共同分析討論原因和整改措施。采用這種方法強(qiáng)化了過程管理，既可責(zé)任到人，及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)變化的確切時間，又可及時采取措施預(yù)防淺部PI進(jìn)展為深部PI。

3 危險因素及危險評估

3.1 危險因素研究 近年來對手術(shù)患者PI發(fā)生危險因素研究較多，但結(jié)果并不一致。Primiano等［4］研究了長時間手術(shù)期間患者發(fā)生PI的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中體位改變、手術(shù)床墊、麻醉恢復(fù)室皮膚評估、男性與壓瘡發(fā)生有關(guān)。多元回歸分析表明，有無使用泡沫墊和手術(shù)當(dāng)日Braden計分較低是PI發(fā)生的預(yù)測因素。Fred等［5］研究了圍手術(shù)期體溫正常狀態(tài)下IAPI發(fā)生的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、體位與 IAPI高度相關(guān)。Engels等［3］的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間是IAPI的主要危險因素。Kim等［12］對2498例大手術(shù)患者進(jìn)行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血、低蛋白血癥、高乳酸血癥、手術(shù)中失血、APCHEⅡ計分和PI危險評估Braden計分與IAPI有關(guān)，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥和高乳酸血癥是預(yù)測IAPI發(fā)生的獨立危險因素。臺灣某教學(xué)醫(yī)院對297例大手術(shù)患者的相關(guān)因素進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、麻醉類型、手術(shù)體位、手術(shù)類型、入院時Braden計分和護(hù)理時間是IAPI發(fā)生的共同作用因素，其中入院時Braden計分和手術(shù)中護(hù)理時間是IAPI發(fā)生的預(yù)測因素［11］。我國12所醫(yī)院多中心研究1074例手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的影響因素，多元回顧分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、皮膚水腫、使用矯形裝置與PI發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，危險比分別為3.33、20.78和17.41，預(yù)示手術(shù)時間越長PI發(fā)生危險越高，增加3.33倍，皮膚水腫和使用矯形裝置者發(fā)生IAPI的危險分別增加20.78倍和17.41倍。Braden計分與PI發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，預(yù)示分值越低危險越高［8］。我國湖北10所醫(yī)院2652例手術(shù)患者的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，皮膚狀態(tài)、受壓部位皮膚、肢體活動情況、手術(shù)體位是IAPI的危險因素，危險比為1.31～2.58，預(yù)示有這些因素的手術(shù)患者IAPI發(fā)生危險將增加1.31～2.58倍［7］。Vida等［10］對9527例手術(shù)患者的Meta分析結(jié)果顯示，老年、男性、潛在疾?。ㄐ牧λソ摺⑻悄虿。⒌偷鞍籽Y、手術(shù)時間、術(shù)前Braden計分、術(shù)中體位和麻醉類型與IAPI發(fā)生有關(guān)，由于未作多元回歸分析，因此無法明確這些因素在IAPI發(fā)生中的危險程度。Tschannen等［16］納入3225例手術(shù)患者進(jìn)行隊列研究，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)入院時Braden計分、低體重指數(shù)、血管活性藥物使用劑量、住院期間多次手術(shù)、手術(shù)時間是IAPI的危險因素，能夠預(yù)測IAPI的發(fā)生。Liang等［17］納入16項手術(shù)患者有無糖尿病對PI影響的隊列研究進(jìn)行Meta分析，共計24 112例患者的對比結(jié)果顯示，糖尿病增加IAPI風(fēng)險1.77倍。Huang等［18］納入120例手術(shù)患者進(jìn)行隊列研究，Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間是IAPI的危險因素。最近一項納入18項原始研究的系統(tǒng)評價顯示，鎮(zhèn)靜藥、麻醉計分4～5分、血管活性藥物、平均動脈壓＜60 mmHg和（或）收縮壓＜90 mmHg和（或）舒張壓＜60 mmHg、吸煙、男性是PI的獨立危險因素［19］。

分析上述文獻(xiàn)，由于研究環(huán)境、對象、方法不同，所得危險因素也有差異，危險程度也各不相同，與IAPI發(fā)生相關(guān)的危險因素及其作用尚無一致結(jié)論。未來對各危險因素在IAPI中所發(fā)揮的作用還有待于進(jìn)一步研究。

3.2 危險評估 由于很多患者手術(shù)前活動自如，營養(yǎng)攝入正常，并沒有處于PI發(fā)生的危險狀態(tài)，而在手術(shù)期間醫(yī)師和護(hù)士專注于手術(shù)操作和生命體征監(jiān)測，很少去預(yù)測PI是否會發(fā)生，據(jù)調(diào)研報告手術(shù)室護(hù)士應(yīng)用量表評估PI危險只占患者數(shù)的12%［20］，主要使用Braden量表、Waterlow量表評估手術(shù)患者手術(shù)前后的PI發(fā)生危險［21-22］。新近有研究采用漢化的Munro量表對261例全身麻醉大手術(shù)患者于手術(shù)前、后進(jìn)行PI發(fā)生危險評估，與Braden量表評估結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Munro量表更適合用于手術(shù)患者的評估和PI風(fēng)險預(yù)測［23］。但也發(fā)現(xiàn)一些問題，如Munro量表條目多，評估耗時多，在澳大利亞悉尼兩家醫(yī)院便利抽樣調(diào)研70名手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)中患者危險評估狀況的結(jié)果顯示，92%的手術(shù)室護(hù)士采用臨床經(jīng)驗判斷PI危險和是否需要采取預(yù)防措施，主要原因是使用量表評估耗時不便利，而臨床經(jīng)驗判斷省時方便［20］。所以研制簡易評估量表成為IAPI危險評估的新熱點，2016年巴西圣保羅大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的Lopes等［24］報告了一個新量表研制的方法和結(jié)果，通過專家函詢和對115例手術(shù)患者的信效度檢驗，形成了一個包含手術(shù)體位、手術(shù)時間、麻醉類型、減壓裝置、肢體位置、合并癥、年齡7個維度35項計分條目的量表，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高IAPI越危險，≤12分為無危險，13～18分為中度危險，≥19分為高度危險，內(nèi)容效度0.88，評定者間信度0.99，但未見敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和預(yù)測效度以及效標(biāo)效度等重要指標(biāo)的報告，其真實性和有效性還有待于完善。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，近年來隨著對IAPI的關(guān)注，其流行特征和危險評估研究已取得了新的進(jìn)展，但也存在局限性，未來的研究方向主要聚焦于：一是研究適合手術(shù)患者專用的調(diào)研工具［25］，定期多中心大樣本調(diào)研，以獲得各國或某地區(qū)有代表性的流行特征結(jié)果，為預(yù)防和管理提供依據(jù)。二是根據(jù)手術(shù)患者特點和危險因素研究結(jié)果研制簡便易行、有良好信效度的危險評估工具［26］，方便手術(shù)室護(hù)士用較短時間評估患者IAPI危險，有針對性的采取預(yù)防措施，提高預(yù)防護(hù)理的有效性。三是需要進(jìn)一步研究如何識別IAPI的監(jiān)測方法［27］，以幫助手術(shù)室護(hù)士早期識別IAPI，早期采取干預(yù)措施。