不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者外周反應性充血指數(shù)與冠狀動脈狹窄程度的關系

王 華，張大鵬

作者單位：100020北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心[王 華（醫(yī)學碩士）、張大鵬]

0 引 言

近年來，多項研究證實血管內皮功能是冠心病發(fā)生、發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)。研究證實，血管內皮細胞功能在缺血性心臟病發(fā)病中具有重要作用［1-2］。內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動因素和中心環(huán)節(jié)，是動脈硬化向嚴重心血管終點事件進展的重要因素。有研究顯示，冠狀動脈急性缺血發(fā)作與冠狀動脈內皮細胞功能障礙關系密切［3］。糖尿病患者心血管病的發(fā)病率高于非糖尿病患者，高血糖可使NO合成減少及生物學活性降低，進而導致血管內皮功能障礙，發(fā)生動脈粥樣硬化［4］。因此，為探討合并糖尿病的冠心病患者血管內皮功能與冠狀動脈病變。本研究對我院住院的不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UAP）患者進行外周反應性充血指數(shù)（reactive hyperemia index，RHI）檢測，探討合并糖尿病的UAP患者的血管內皮功能與冠狀動脈病變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2016年9月我院心內科住院的UAP患者300例，其中男210例、女90例，年齡30～84歲，平均（56.5±12.9）歲。所有入選患者的冠狀動脈造影均符合冠狀動脈狹窄≥50%，符合WHO診斷UAP標準。排除標準：心力衰竭（EF＜50%）、心肌病、嚴重瓣膜病、免疫系統(tǒng)疾病、偏癱的腦血管病、血液病、嚴重肝病、腎功能不全、腫瘤、手指缺如等。

1.2 方法 將納入的UAP患者根據(jù)是否合并糖尿病分為合并組（n=122）及非合并組（n=178）。所有入選患者均行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影前行RHI檢查，RHI＜1.67時提示內皮功能障礙；再依據(jù)冠狀動脈造影結果進行冠狀動脈Gensini評分，比較2組患者Gensini評分與RHI差異，以及RHI與冠狀動脈Gensini評分、冠心病危險因素的數(shù)量和各生化指標的相關性。RHI檢測采用EndoPAT-2000無創(chuàng)血管內皮功能檢測儀（Itamar公司，以色列）對患者于晨起空腹狀態(tài)下，服藥前進行進行內皮功能檢測。

1.2.1 冠心病危險因素 參考文獻［5］方法對于冠心病危險因素進行判定。其中設定男性、絕經(jīng)期女性、早發(fā)冠心病家族史（一級親屬男性＜55歲、女性＜65歲）、吸煙（≥5支/d未戒煙）、高血壓［血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或服用降壓藥］、2型糖尿病（空腹血糖＞7.1 mmol/L或服用降糖藥物）、高脂血癥為冠心病危險因素。

1.2.2 UAP診斷標準 采用加拿大心血管病學學會心絞痛分級進行診斷。靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，且持續(xù)時間通常＞20 min以上；初發(fā)心絞痛：1個月內新發(fā)心絞痛；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作頻繁、時間延長；變異性心絞痛：通常是自發(fā)性，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ溃还Ｋ篮笮慕g痛：心肌梗死后1個月內發(fā)作心絞痛［6］。

1.2.3 2型糖尿病診斷標準 典型糖尿病癥狀加上任意時間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖水平≥11.1mmol/L［7］。

1.2.4 冠狀動脈造影方法及冠狀動脈病變程度評價 采用常規(guī)股動脈穿刺或橈動脈穿刺方法行選擇性冠狀動脈造影檢查。采用Judkins法行選擇性左、右冠狀動脈造影，評價左主干、回旋支、前降支、右冠狀動脈及其主要分支的狹窄程度。采用Gensini積分法評價冠狀動脈病變程度。對每支冠狀動脈血管病變狹窄程度進行定量評定，狹窄程度以最嚴重處為標準，狹窄直徑＜25%計1分、≥25%～＜50%計2分、≥50%～＜75%計4分、≥75%～＜90%計8分、≥90%～＜99%計16分、≥99%計32分［8］。根據(jù)不同冠狀動脈分支將以上得分乘以相應系數(shù)。左主干病變：得分×5；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠端×1；后降支×1；后側支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠和后降支均×1。各病變分支得分總和即為患者的冠狀動脈病變狹窄程度總積分［8］。

1.2.5 RHI測試要求 內皮功能檢測在患者入院第2天上午空腹進行，晨起停服長效硝酸酯類藥物。在光線暗、溫度適宜的房間內平臥10 min。檢查當天禁食，避免鍛煉，禁止服用任何高劑量維生素C飲料、保持安靜?；加屑毙约膊。òl(fā)熱、流感等）患者應推遲測試。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（均數(shù)±標準差）形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，冠狀動脈Gensini評分三組間的兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準，以P≤0.017認為兩兩比較有統(tǒng)計學差異。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。冠狀動脈Gensini與RHI的關聯(lián)采用多重線性回歸分析，以校正其他因素影響。以P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較 合并組RHI顯著低于非合并組患者，冠狀動脈Gensini評分顯著高于非合并組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他指標組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組不穩(wěn)定性心絞痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of unstable angina patients

2.2 合并組患者冠狀動脈Gensini評分與RHI水平 Gensini評分31～59分患者RHI（1.64±0.28）及≥60分患者 RHI（1.58±0.32）均顯著低于≤30分患者（1.78±0.23），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3項及以上危險因素的冠心病患者RHI明顯低于具有2項及以下危險因素者［（1.49±0.43）vs（1.63±0.29）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 合并組患者影響RHI的多因素分析 多重線性回歸結果顯示，吸煙、FBG、HbA1C、冠狀動脈Gensini評分、具有危險因素數(shù)量均為RHI的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 本組不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者外周反應性充血指數(shù)影響因素Table 2 Influence factors of reactive hyperemia indexes for the patients with unstable angina

3 討 論

既往有研究納入1852例連續(xù)行冠狀動脈造影患者，探討Gensini評分與糖代謝及胰島素抵抗的相關性發(fā)現(xiàn)，血糖與Gensini評分和冠心病患病率相關［9］。還有學者分析了冠狀動脈病變血管數(shù)量、完全閉塞血管比例以及Gensini評分后發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈血管的嚴重程度隨空腹血糖水平升高而增加［10］。Woo等［11］對冠心病患者行冠狀動脈造影和Endo-PAT檢測，并發(fā)現(xiàn)冠狀動脈復雜病變患者的RHI顯著低于簡單病變者。本研究分析了300名CHD患者的冠狀動脈造影結果，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者冠狀動脈Gensini評分較不合并患者明顯增加。Gensini積分增加多提示冠狀動脈復雜病變，會導致經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄率增加。

高血糖可使NO合成減少及生物學活性降低，進而導致血管內皮功能不全。血管內皮損傷時使內皮完整性及功能受損，導致胰島素轉運障礙，出現(xiàn)高胰島素血癥。高胰島素血癥直接作用于內皮細胞，導致內皮功能障礙，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。同時，這些病理改變可誘發(fā)動脈粥樣硬化和微血管病變，如冠心病、腦梗死等多種并發(fā)癥。Knapp等［12］報道，糖尿病對內皮細胞的影響涉及多種改變，包括高血糖、脂肪酸氧化、一氧化氮減少、氧化應激、炎癥活化和屏障功能改變等。在糖耐量減低及空腹血糖受損人群中即存在內皮功能障礙。Natalie等［13］報道，合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者由乙酰膽堿誘發(fā)的內皮依賴性血管舒張反應顯著降低。Hamburg等［14］開展的一項關于1957例第3代人群的研究證明，RHI與多種心血管危險因素之間存在明顯負相關，包括男性、體重指數(shù)、糖尿病、吸煙等。Kang等［15］發(fā)現(xiàn)，Endo-PAT指數(shù)與心血管危險因素的數(shù)量呈負相關。本研究結果也提示合并糖尿病的UAP患者存在更嚴重的內皮功能障礙；且內皮功能障礙隨著血糖的增高而加重。同時隨著血糖的增高，冠狀動脈病變更加嚴重。

綜上，臨床中應注重合并糖尿病冠心病患者的血糖和內皮功能情況，并給予積極地控制血糖、改善內皮治療，從而降低冠心病患者的心血管事件，對冠心病的二級預防和治療具有重大的臨床意義。接下來研究將進一步對這些合并糖尿病的冠心病人群進行長期隨訪觀察，以評估這些人群的內皮功能和心血管事件的相關性。