基于德爾菲法的腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復(fù)護理技術(shù)方案的建立

陳鴻芳, 戴 蒙

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院 陜西省中醫(yī)藥研究院 1. 護理部; 2. 外科, 陜西 西安, 710003)

腦卒中現(xiàn)已成為我國第一大致死和致殘疾病，且發(fā)病仍呈上升的趨勢[1]，是嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題[2]。肩手綜合征是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為12.5%～70.0%[3]。腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機理尚不明確，國內(nèi)目前主要采用中西醫(yī)綜合性治療方法，包括針灸治療、中醫(yī)康復(fù)治療、中藥治療、各種物理康復(fù)治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉治療等[4-5]?？祻?fù)護理研究主要集中在心理干預(yù)、良肢位的擺放、康復(fù)訓練及物理療法上[6]。目前較為常用的護理技術(shù)主要有[6-9]：向心性按摩、向心加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替療法、石蠟療法、微波療法、Bobath 療法等。隨著近年來中醫(yī)康復(fù)護理的發(fā)展，中醫(yī)護理技術(shù)在腦卒中后肩手綜合征的應(yīng)用方面也日益增多。有研究[10-14]證明，中藥熏蒸、中藥熱敷、中藥泡洗、艾灸等多種中醫(yī)護理技術(shù)單一或聯(lián)合應(yīng)用在改善肩手綜合癥的臨床癥狀方面具有較好的療效，但這些研究均未能按肩手綜合征的臨床分期進行相應(yīng)的系統(tǒng)化的中醫(yī)康復(fù)護理研究，臨床實施缺乏針對性和系統(tǒng)性，因此制定出一套腦卒中后肩手綜合征中醫(yī)康復(fù)護理方案是非常必要的。本研究在歸納、綜合近年來相關(guān)文獻、臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，羅列出腦卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護理技術(shù)，應(yīng)用德爾菲法，通過2輪專家咨詢問卷，得出不同分期下相對固化的中醫(yī)康復(fù)護理技術(shù)，最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理技術(shù)方案，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究目的確定專家的入選條件：①從事腦卒中或骨科醫(yī)療或護理相關(guān)工作；②職稱要求在副高及以上。本研究納入了包括陜西省中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院、陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、西安交通大學第二附屬醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院7家單位從事該領(lǐng)域相關(guān)臨床和研究工作的醫(yī)療、護理及康復(fù)方面的專家共19名。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組： 課題小組共4名，包括碩士生導(dǎo)師2名，博士1名，本科護士1名。課題小組全程參與函詢問卷的制定、函詢專家的選擇并對函詢結(jié)果進行整理與分析。

1.2.2 形成函詢問卷： 本研究在歸納、綜合近年來相關(guān)文獻、臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上羅列出卒中后肩手綜合征的常用臨床中醫(yī)護理技術(shù)，形成函詢問卷。函詢問卷包括 3 部分：①致專家信：簡要介紹卒中后肩手綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、本輪問卷涉及的中醫(yī)護理技術(shù)的操作要點；②專家基本情況信息表；③專家函詢表：第1輪函詢表將所有技術(shù)羅列，從效果評價、判斷項目依據(jù)、對項目熟悉程度3個方面，讓專家打分。第2輪函詢表將第1輪篩選的技術(shù)依次羅列，按照肩手綜合征的3個分期，讓專家從效果評價、判斷項目依據(jù)、對項目熟悉程度三方面進行評分。

1.2.3 專家函詢過程： 發(fā)放紙質(zhì)問卷和發(fā)送電子郵件的方式進行函詢。根據(jù)第1輪的函詢結(jié)果，經(jīng)課題小組討論后制定第2輪問卷，再次函詢，共進行2輪，專家意見趨于一致。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件及Excel 2010進行分析。采用專家的積極性、權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度等指標，對專家函詢的可靠性和代表性進行檢驗。專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示，權(quán)威程度用專家的權(quán)威程度系數(shù)表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般情況

本研究共有19位專家參加函詢，其中部分專家參加了兩輪咨詢。專家年齡在35～55歲，均具有副高或副高以上職稱，15(78.95%)例專家專業(yè)年限≥20年，分別來自醫(yī)療、康復(fù)、護理3個專業(yè)領(lǐng)域。

2.2 專家的積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

專家的積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率(回收率=參與的專家數(shù)/全部專家數(shù)) ，可以反映專家對研究的關(guān)心程度[15]。本次調(diào)研一共進行了2輪的德爾菲專家咨詢，共向 19 位專家發(fā)出調(diào)查表，回收19份有效調(diào)查表，均為有效咨詢，專家積極系數(shù)為100.00%

專家權(quán)威程度由專家對指標的熟悉程度(Cs)、專家的判斷依據(jù)(Ca)2個因素決定，常用權(quán)威系數(shù)(Cr) 表示，Cr=( Cs+Ca)/2[15]。本研究將專家對各項技術(shù)的熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個等級，分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解、直覺 4 個方面，也分別賦值 0.8、0.6、0.4、0.2。Cr值分布范圍0～1，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。一般認為專家權(quán)威系數(shù)>0.70為較好的信度。經(jīng)統(tǒng)計，2輪的專家總體權(quán)威系數(shù)為0.76，說明研究結(jié)果權(quán)威性和可靠性較高。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，2輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356。

2.3 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢后，17項中醫(yī)護理技術(shù)中的5項對于肩手綜合征的療效低于療效賦值的平均分，予以刪除，見表1。第2輪，根據(jù)專家的打分，結(jié)合臨床實際，最終確定了卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案，統(tǒng)計結(jié)果見表2。

2.4 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案

根據(jù)2輪專家函詢結(jié)果，進行統(tǒng)計分析后，結(jié)合臨床實際，將相似功效作用的技術(shù)擇優(yōu)選擇，最終形成卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案。本方案由3部分具體組成：①詳細介紹卒中后肩手綜合征的臨床分期及表現(xiàn)，方便護理人員準確判斷肩手綜合征的分期；②本次研究制定出的不同分期中醫(yī)護理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用方案，見表3。③所涵蓋技術(shù)的具體操作方法。

表1 第1輪專家咨詢結(jié)果

表2 第2輪專家咨詢結(jié)果

表3 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性

一般來說，德爾菲法的預(yù)測精度與參加人數(shù)呈函數(shù)關(guān)系，即一定范圍內(nèi)精度隨著專家人數(shù)的增加而提高[16]，專家人數(shù)的多少，可根據(jù)研究項目的大小和涉及面的寬窄而定，一般在8～20人為宜[17]。本研究共進行2輪問詢，共咨詢專家19人，分別來自醫(yī)療、康復(fù)、護理3個專業(yè)領(lǐng)域，專家總體權(quán)威系數(shù)為0.76，積極系數(shù)為100.00%，具有廣泛代表性、權(quán)威性，且專家對本研究項目的關(guān)注了解程度很高，說明本研究結(jié)果權(quán)威性和可靠性較高。

3.2 卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案的特點

肩手綜合征屬中醫(yī)學“痹證”范疇，多由痰濕郁結(jié)、肝腎不足、肝陽上亢導(dǎo)致陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，從而出現(xiàn)經(jīng)脈不通、不通則痛的臨床表現(xiàn)。在本次制定的方案中具體包括5項技術(shù)：分別為中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入、向心性按摩、蠟療、中頻電刺激。其中中藥熱敷，選用生黃芪、桃仁等十幾味中藥材，可達到舒筋通絡(luò)、利水消腫、活血止痛等功效。中藥離子導(dǎo)入選用黃芪桂枝五物湯加味，利用直流電的電場作用和直流電同性相斥、異性相吸的特殊性進入肌膚從而起到益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用。向心性手法按摩可以促進局部氣血流通，加速血液循環(huán)及淋巴回流，減少腫脹。蠟療將熱蠟敷貼于人體皮膚時可緊貼皮膚, 蠟冷卻后有一定機械擠壓作用, 具有消除腫脹作用，有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。中頻電刺激能使皮膚痛閾升高，具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時可促進局部淋巴血液循環(huán)，消除局部水腫，提高神經(jīng)肌肉的興奮性。臨床中根據(jù)患者癥狀分期，按照專家預(yù)測意見采取不同技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，使為患者提供適合肩手綜合征系統(tǒng)化的中醫(yī)康復(fù)護理方案成為可能，也為開展卒中后肩手綜合征不同分期中醫(yī)康復(fù)護理方案的研究及實踐提供了新的參考。