個案管理在住院精神障礙患者服務中的應用與展望

張宴萍, 姚曉萍, 陳 華

(上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心 防治科, 上海, 201515)

全球疾病負擔調(diào)查結果顯示，精神分裂癥是中國第九大疾病負擔源[1]，以傷殘調(diào)整壽命年為依據(jù)計算，我國精神疾病總負擔排名首位[2]，前期的治療和后期康復都帶給家庭和社會沉重負擔?；颊唛L期滯留醫(yī)院成為了新形勢下醫(yī)院發(fā)展的難題之一，患者長期滯留醫(yī)院的原因，除了患者本身不愿意出院、因家屬無力照顧而拒絕接患者出院等家庭因素影響外，還受到醫(yī)保政策、社會歧視等多方面因素影響[3]。如何減少患者住院日長、減輕疾病負擔是目前精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的一個重要問題。

個案管理是結合各醫(yī)療專業(yè)領域，系統(tǒng)地提供照護服務的管理[4]，近年來被廣泛運用于各類慢性疾病的康復管理中。實施個案管理模式能有效降低心力衰竭患者1年病死率，同時對患者再入院率也有顯著改善[5]。此外，個案管理模式可以減少患者平均住院日，節(jié)省人均醫(yī)療費用[6]。中國臺灣地區(qū)的醫(yī)院在精神障礙患者管理中廣泛推行個案管理模式，在患者住院日數(shù)、成本效益、醫(yī)院滿意度等方面都已取得一定成績[7]。目前個案管理在中國大陸地區(qū)精神障礙患者康復管理中已有運用，但服務模式較為單一，尚未發(fā)揮較大作用。本文旨在探討個案管理在精神障礙患者服務中的發(fā)展方向與前景，以期為今后的運用提供思路。

1 個案管理介紹

1.1 個案管理

美國個案管理學會(CMSA)指出個案管理是一個合作過程，其目的是通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者健康需求，改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提高成本效益。簡單來說就是一種以患者為中心，醫(yī)療人員組成照護小組，溝通協(xié)調(diào)，以達成成本控制與品質(zhì)改善的照護系統(tǒng)[8]。根據(jù)個案管理的活動范圍分類，個案管理模式包括“Within in the wall ””Beyond the wall”2大類別，前者是指院內(nèi)的個案管理，后者是指院外的，社區(qū)為主的照護對象[9]。個案管理的過程包括個案篩選、整體性服務需求評估、目標導向下的個案管理計劃、聯(lián)系協(xié)調(diào)獲取服務、監(jiān)測及評價個案管理成效等6個步驟[10]，也有學者簡單歸納為個案篩選(收案)、評估、計劃、實施、評價和反饋[11]，具體到每個病種的服務內(nèi)容有所不同。

1.2 個案管理師

個案管理師是指接受過個案管理訓練的人員，負責與醫(yī)生、醫(yī)療小組和患者及家屬協(xié)調(diào)溝通制定某種特定疾病的治療計劃與目標，并確保患者在住院期間能如期完成所需要的檢查和治療，以便在預定的時間內(nèi)達到期望的目標[4,12-13]。美國護理協(xié)會建議，個案管理者至少應擁有注冊護士的專業(yè)證書[14]，以擁有碩士學位或先進臨床管理技能的人員為佳，而就專業(yè)知識和相關經(jīng)驗而言，注冊護士是最重要和有效的個案管理者的人選。

2 國內(nèi)個案管理開展情況

2.1 個案管理在多種疾病照護中的運用

自20世紀九十年代，中國臺灣地區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)轉型后，個案管理已開始被廣泛運用于長期照護、慢性疾病、出院準備等服務領域[7,14]，其中在腫瘤領域中發(fā)展最為迅速[10, 15-16]。2005年起，中國臺灣地區(qū)國民健康部門輔助27家醫(yī)院進行“癌癥防治中心-全面提升癌癥診療品質(zhì)計劃”，希望以多學科整合團隊照護，改善癌癥患者的照護品質(zhì)。中國臺灣地區(qū)的癌癥照護模式也因癌癥防治中心的成立而轉型，腫瘤個案管理模式正式鋪開。中國臺灣地區(qū)同時也有許多慢性病方面的個案管理經(jīng)驗值得借鑒。在個案的出院準備服務上，中國臺灣地區(qū)也已經(jīng)實踐多年，被證實可縮短住院日、提高床位周轉率、降低再入院率、節(jié)省醫(yī)療成本，同時滿足患者對連續(xù)性照護的需求[17-19]。此外，中國臺灣地區(qū)醫(yī)院多年來將個案管理作為全病程管理的重要工作內(nèi)容之一，設立專門的個案管理科，有嚴格的個案管理師資質(zhì)要求、評鑒規(guī)范。中國臺灣地區(qū)衛(wèi)生行政部門和地區(qū)醫(yī)療保險管理部門均對個案管理有政策要求和支持。

個案管理在中國大陸地區(qū)起步相對較晚，經(jīng)過近年來的發(fā)展，目前多家醫(yī)院開展了腫瘤、心力衰竭、腹膜透析、腦卒中和各類軀體慢性病的個案管理服務。多項研究[20-23]證實個案管理在大陸地區(qū)的開展在改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高患者及家屬依從性，等方面已取得一定成效。此外，個案管理在也被積極運用到慢性病管理中，在質(zhì)性指標和量性指標評價中都呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢和效果。

2.2 個案管理在精神障礙患者照護中的運用

在精神障礙患者和失智患者的照護中，中國臺灣地區(qū)提供出院準備計劃個案服務，包括居家照護建議，復健治療建議，社區(qū)醫(yī)療資源轉介，居家環(huán)境改善建議，轉銜服務，輔具評估及使用建議，生活重建服務建議，心理咨詢服務建議以及其他出院準備相關事宜[24]。Chang等[25]在對社區(qū)精神障礙患者研究顯示，個案管理能降低居家護理患者的再住院率。

上海市在嚴重精神障礙的管理服務上一直提倡推進醫(yī)院-社區(qū)一體化，以上海市金山區(qū)為例，主要依托臨床醫(yī)生、公衛(wèi)人員、個案管理員組成的專科服務團隊對患者開展個案管理服務，但其服務內(nèi)容和性質(zhì)與臺灣所開展的個案管理有所不同。主要服務人群為社區(qū)居住患者，經(jīng)過篩選，選取家屬和患者有一定的依從性，患者的病情和社會適應能力等方面有一定的提升空間的患者納入個案管理。由經(jīng)過培訓的個案管理人員按照國家嚴重精神障礙管理服務規(guī)范的個案管理要求開展多對一的跟進，每季度由精神?？漆t(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)師、基層隨訪人員和家屬患者共同評估患者病情、社會適應能力等情況，在保證患者個體化治療的情況下，制定相應的康復計劃，由個案管理員每月跟進計劃執(zhí)行情況和實施效果。部分患者經(jīng)過長期的跟進，從個案管理效果評估來看，在提高社會功能和穩(wěn)定病情方面有一定成效[26]。

中國大陸地區(qū)其他城市也有許多開展社區(qū)精神障礙患者個案管理的效果研究。岳英等[27]通過對精神分裂癥患者實施社區(qū)個體化全病程康復治療方案，證實對穩(wěn)定患者病情、減少復發(fā)等方面具有可行性和有效性。袁大偉等[28]研究顯示個案管理對改善社區(qū)康復期精神分裂癥患者的病情、自知力、治療態(tài)度以及日常生活能力方面優(yōu)于常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務。陸怡等[29]研究表明，優(yōu)勢視角下的個案管理模式能提升精神分裂癥患者的自知力和治療態(tài)度，改善其社會支持系統(tǒng)，進而改善患者的精神癥狀，對患者的康復有利。李彥等[30]研究認為個案管理能有效改善精神分裂癥社會功能及精神癥狀，降低患者意外風險及復發(fā)率，提高精神分裂癥患者的治療依從性；姚豐菊等[31]、劉向明等[32]、葉飛英等[33]研究表明社區(qū)個案管理能提高精神分裂癥患者生活質(zhì)量及自理能力，有效地改善患者的精神癥狀，提高社會功能，促進病情的好轉。

隨著社會工作的推進，國內(nèi)外也出現(xiàn)較多社會工作者指導下的個案管理[34]，將患者作為個案主體，其服務內(nèi)容側重于在關注精神病患者藥物治療情況、配合藥物治療的同時，重點幫助痊愈或病情穩(wěn)定的精神病患者心理和社會方面的康復，提升個人與社會關系、社會支持及社會功能[35-36]。目前國內(nèi)開展的個案管理研究大部分針對社區(qū)居家精神障礙患者，曾海燕等[37]曾嘗試針對住院患者開展基于個案管理模式的延續(xù)性護理干預，認為可以改善重癥精神病患者生活質(zhì)量和病情狀況，還可提高用藥依從性和護理滿意度，且成效顯著。

3 國外個案管理開展情況

國外自70年代出現(xiàn)個案管理服務模式至今，已發(fā)展出多種分類更為細致的個案管理模式。個案管理的運用也較為廣泛，在管理各種慢性病和解決多種社會問題中均有運用，并取得較好的結果[38]。Lindahl等[39]對物質(zhì)濫用的非自愿患者進行了一項隨機研究，結果顯示，個案管理干預措施在沒有退出的患者中得到較好的接受，在個案管理人員的支持下，與常規(guī)治療相比，個案管理組的患者能更好的維持禁欲狀態(tài)。O’Brien等[40]進行的一項重癥病例管理(ICM)研究結果顯示，ICM組患者在結構化的日?；顒又邪l(fā)生了更大的變化，并認為強調(diào)恢復原則的ICM項目在精神病理學和功能領域取得的進步較為顯著，以恢復為目的的訓練可整合到現(xiàn)有的精神衛(wèi)生服務中。一項以色列的隨機對照試驗顯示，基于優(yōu)勢的個案管理服務(SBCM)服務能夠有效地幫助患有嚴重精神疾病的人設定個人目標，并以更好、更集中的方式使用精神康復服務(PRS)[41]。

相較于國內(nèi)，歐美地區(qū)和一些其他發(fā)達國家個案管理的發(fā)展較早，在精神障礙中的研究和運用也較為深入，對實施個案管理的對象分類較為細致，由此發(fā)展出了分類更為細致的個案管理模式。在實際實施中，根據(jù)不同對象選擇適合的個案管理模式，對精神衛(wèi)生康復服務體系的提升做出了實質(zhì)性的貢獻。

4 展望

無論在中國大陸還是中國臺灣地區(qū)，在綜合性醫(yī)療機構的各類病種開展個案管理，其成效包括臨床指標、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費用，患者生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及心理狀況等多個方面。精神障礙患者的治療目前面臨床位周轉率低，住院周期長，患者生活質(zhì)量低下等諸多問題，急需探索發(fā)展出更適合服務精神障礙患者的個案管理模式。對此，可以借鑒中國臺灣地區(qū)目前在慢性病照護中開展的全病程個案管理服務模式。全病程個案管理服務就是打破以醫(yī)院提供唯一的醫(yī)療服務，向社區(qū)延伸，真正落實以患者為中心的醫(yī)療服務模式，患者從門診就醫(yī)、到住院治療、到出院后的復診及后續(xù)照護都有個案管理師全程參與。中國大陸地區(qū)精神障礙患者個案管理起點多從患者出院后開始的，全病程個案管理服務模式是將個案管理的起點提前至患者門診就醫(yī)開始。與目前已實施運用的個案管理相比，個案管理師對患者的病情和狀態(tài)有更深入的了解，對方案的制定更有針對性，預期能達到更高的效能。

目前，在中國大陸地區(qū)醫(yī)院實施全病程個案管理服務模式相對困難，首先醫(yī)院需要面臨精神科個案管理師的資質(zhì)問題；其次全病程個案管理服務模式在精神障礙患者服務中開展的經(jīng)驗報道相對較少，在其他疾病的運用效果能否解決精神障礙患者治療中的問題，能否基于循證證據(jù)開展等都是未來將要面臨的重大挑戰(zhàn)。針對這些問題本文提出如下建議。①轉變思維：在當前緊迫的服務需求下，精神科院內(nèi)個案空白是創(chuàng)新或變革好的契機。由衛(wèi)生行政部門推動，精神?？漆t(yī)院應逐步轉變思維，從醫(yī)院管理層予以認可，人力配備方面予以支持，自上而下推進建立全病程個案管理服務的工作模式。②完善制度：目前，中國大陸地區(qū)對于個案管理的理論基礎和方法論研究，以及個案管理師的培訓、選拔和資質(zhì)認證方面的探索起點相對較低，在精神疾病領域方面的實踐少之又少。在這些方面需要精神科護理科研人員深入探索，借鑒成熟的其他病種個案服務模式，結合精神疾病的特點，完善精神科個案管理制度，系統(tǒng)的理論體系和統(tǒng)一的認證培訓體系，為精神障礙的個案管理的開展奠定基礎。③重視個案管理員的培養(yǎng)：個案管理涉及多學科知識和多方面能力，國外已將個案管理者作為碩士研究生培養(yǎng)的一個方向，對于加強個案管理知識與技能的學習，國外護理界也已經(jīng)達成共識。國內(nèi)也有學者提出應該在護理研究生教育中開展個案管理課程[42]。對于目前沒有經(jīng)過個案訓練的人員，建議在骨干護理人員中重點培養(yǎng)和訓練一批個案管理人員，并完善相應的晉升制度，提高其開展個案服務的積極性。④循序漸進開展：鑒于目前全病程精神障礙患者個案管理的實施面臨困難較多，同時受患者病恥感等因素影響，從門診就醫(yī)開始持續(xù)跟進較難實現(xiàn)。建議初期將全病程個案管理服務的起點設置在患者入院治療時，從入院患者中篩選符合納入標準的患者開展服務，從院內(nèi)個案管理服務開始，延伸至出院后的社區(qū)服務，將新增的院內(nèi)服務與已有的社區(qū)個案管理服務有效銜接，從而減少全病程個案管理服務模式發(fā)展之初將遇到的困難。在發(fā)展較為成熟之后，可將服務的起點再提前至門診，真正實現(xiàn)全病程個案管理服務。