清肺化痰湯聯合機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征（飲停挾熱證）患者肺通氣功能及血清NT-proBNP、PCT水平的影響

黃 梅 何 進 鄭惠之

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由肺內原因和（或）肺外原因造成肺部生理病理改變而引發(fā)的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭綜合征，常于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾患過程中發(fā)生。本病臨床主要表現為肺順應性和氧合功能降低、肺內分流增多以及難治性低氧血癥，肺部影像學可見雙肺滲出性改變［1-2］。機械通氣是目前西醫(yī)治療各種急性呼吸衰竭病變的主要方法，其能明顯改善氧合指數［動脈血氧分壓（PaO2）/氧濃度分數（FiO2）］，但機械通氣并不能顯著改善患者的存活率，且由其導致的呼吸機性相關肺損傷和呼吸機性相關肺炎等并發(fā)癥也嚴重影響患者的臨床預后［3］。中醫(yī)學認為ARDS多因跌撲損傷或外感邪毒導致氣機逆亂，水不化氣，氣不行水，痰飲阻滯肺脈；氣不行血，血行不暢，瘀血停肺，肺失宣降所致，治療應重在溫陽化飲、宣肺平喘。本研究中，筆者采用清肺化痰湯聯合機械通氣治療ARDS患者32例，觀察其對患者肺通氣功能及血清N末端B型腦鈉肽前體 （NT-proBNP）和降鈣素原（PCT）水平的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》對ARDS的規(guī)定［4］；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對飲停挾熱證的規(guī)定［5］。納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～70歲；符合有創(chuàng)機械通氣治療條件，即動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg，或 高 濃 度 吸 氧 條 件 下 PaO2＜70 mmHg，PaO2/FiO2≤200 mmHg；病程＜7 d；經醫(yī)院倫理委員會同意；簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重昏迷、呼吸驟停、上氣道堵塞、嘔吐嚴重等機械通氣禁忌證，PaO2/FiO2持續(xù)性下降者；由心臟疾病、低蛋白血癥引起的肺水腫以及由血栓脫落引起的肺部急性栓塞者；合并自身免疫性疾病者；妊娠期女性，哺乳期女性，精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年2月在本院呼吸內科住院治療的ARDS患者64例，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組各32例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.3 治療方法 對照組患者予西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括鹽酸氨溴索注射液 （河北愛爾海泰制藥有限公司生產，國藥準字 H20113062，規(guī)格為 2 mL∶15 mg），緩慢靜脈注射，每次15 mg，每日2次；氨茶堿注射液（天津金耀氨基酸有限公司生產，國藥準字H12020987，規(guī)格為10 m L∶0.25 g），緩慢靜脈注射，每次 0.25 g，每日 2 次。機械通氣治療，呼吸機型號為PB840，氣管插管方式連接呼吸機，采取肺保護性通氣策略，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），潮氣量：6～8 mL/kg。SIMV：8～16 次/min。PSV：10～25 cmH2O。 PEEP：5～15 cmH2O，吸入氣中的 FiO2：40%。治療過程中密切觀測氣道峰壓，確保其在40～45 cmH2O。每日進行自主呼吸試驗檢測，以減少通氣治療時間。機械通氣治療過程中配合咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字H20067041，規(guī)格：2 m L∶10 mg）靜滴治療，以確?；颊哝?zhèn)靜。并給予并發(fā)癥的積極防治，提供足夠的營養(yǎng)支持。觀察組在以上治療基礎上，給予清肺化痰湯治療，組方：桂枝 30 g，麻黃 30 g，石膏 20 g，白芍 20 g，法半夏 15 g，五味子 15 g，細辛 9 g，干姜 6 g，甘草 6 g。 隨證適當加減，肺中熱盛者，可加重石膏劑量；水腫者加豬苓、茯苓；痰多喘甚者加射干、杏仁、款冬花。上方加水300 mL煎煮，收汁100 mL，早晚各溫服1次，以7 d為1個療程，共治療1個療程。兩組均治療7 d后，評估療效。

1.4 觀察指標 基本臨床指標：比較統(tǒng)計兩組治療后機械通氣時間和ICU住院時間。血氣分析指標：采用血氣分析儀檢測患者治療前后動脈血氧飽和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2指標的變化。 肺通氣指標：檢測并記錄患者治療前后潮氣量 （TV）、PEEP、FiO2等參數變化，計算患者呼吸指數（RI）和肺動態(tài)順應性（Cdyn）。血清NT-proBNT和PCT檢測：取患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL，以3000 r/min離心 10 min，取上層清液，采用電化學發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測血清NT-proBNP水平，采用酶聯免疫法檢測血清PCT水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。評價2組的臨床療效。

1.5 療效標準 參照 《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［6］制定。治愈：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率 15～20次/min，血氣分析指標PaO2值12 kPa以上，胸片提示正?；蚍尾考y理增粗，斑片陰影吸收完全。有效：患者呼吸頻率21～28次/min，血氣分析指標PaO2值8～12 kPa，胸片提示斑片陰影大部分吸收。無效：患者仍呼吸急促，呼吸頻率高于28次/min，血氣分析指標PaO2值不足8 kPa，胸片提示斑片陰影未得到任何吸收?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，數據呈正態(tài)分布，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較 見表3。觀察組機械通氣時間和ICU住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較（d，x±s）

2.3 兩組治療前后血氣分析指標比較 見表4。兩組治療后 SaO2、PaO2水平均顯著升高 （P＜0.01），PaCO2水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血氣分析指標比較（x±s）

2.4 兩組治療前后肺通氣指標比較 見表5。兩組治療后 RI均顯著降低（P＜0.05），Cdyn 均顯著升高（P＜0.01），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后肺通氣指標比較（x±s）

2.5 兩組治療前后血清NT-proBNP、PCT水平比較見表6。兩組治療后血清NT-proBNP、PCT水平均顯著降低（P＜0.01），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清 NT-proBNP和PCT水平比較（x±s）

3 討 論

ARDS是臨床常見的危重急癥，起病急驟，病情進展十分迅速，臨床以肺順應性下降、肺容積縮小、通氣/血流比例嚴重失調為主要生理病理特征，臨床預后較差?，F代醫(yī)學研究認為肺泡巨噬細胞參與的炎癥反應在ARDS的發(fā)病過程中發(fā)揮著十分關鍵的作用；肺泡巨噬細胞被激活后，刺激中性粒細胞前往肺組織，刺激大量炎癥介質瀑布樣釋放，造成肺組織廣泛性受損，形成非心源性肺水腫［7］。有創(chuàng)機械通氣是目前臨床治療ARDS的重要手段，療效較確切，但同時也會引發(fā)諸多并發(fā)癥，影響臨床搶救的成功率。

ARDS歸屬中醫(yī)學“暴喘”“喘證”等范疇，中醫(yī)學認為，肺為五臟六腑之華蓋，位置最高，邪必先傷。肺葉嬌嫩，吸之則滿，呼之則虛，其上開竅于鼻，外合皮毛，六淫之邪經口鼻和皮毛而入，造成氣機逆亂，肺之行水功能失調，水液失于布散，聚而形成痰飲水濕，水飲蘊結于肺部，外邪鼓動內飲，致使氣道壅塞，肺失宣降。飲停挾熱證是本病的常見證型，其病因病機與肺、脾、腎、肝、三焦關系密切，治療應重在溫陽化飲、清解肺熱、宣肺平喘。本研究所用清肺化痰湯中，麻黃解表祛邪、利水消腫、宣肺平喘；石膏除煩解渴、清熱瀉火；桂枝溫經通脈、助陽化氣、解肌發(fā)汗；白芍養(yǎng)血斂陰、活血通絡；半夏燥濕化痰、消痞散結；干姜溫肺化飲、回陽通脈；五味子收斂肺氣、定喘寧嗽；細辛溫肺化飲、解表散寒；甘草止咳祛痰、補脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，溫肺化陽，解表散寒，衛(wèi)陽得行，水飲得化，氣血得行，喘息癥狀消失，共奏溫陽化飲、清解肺熱、宣肺平喘之功?，F代藥理學研究表明，麻黃生物堿對由乙酰膽堿和組織胺誘導的氣管平滑肌痙攣具有顯著的松弛作用；桂皮油具有較強的利尿、止咳、祛痰作用，同時桂枝對多種常見致病菌均具有較好的抑制作用［8］；半夏具有顯著的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等呼吸系統(tǒng)藥理作用［9］，此外，半夏還具有糖皮質激素樣作用，能夠發(fā)揮顯著的抗炎功能；干姜具有顯著的抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、止嘔和解熱作用［10］；五味子乙素能夠有效改善矽肺大鼠的肺部病理狀態(tài)，對呼吸系統(tǒng)具有較好的保護作用［11］；細辛能夠通過緩解支氣管平滑肌痙攣而起到定喘作用；甘草具有較好的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、肺保護以及對抗呼吸道病原體的作用［12］。

研究證實，機體發(fā)生炎癥反應后會刺激釋放出NT-proBNP和PCT。NT-proBNP由心室和心房分泌生成，ARDS發(fā)病后，NT-proBNP水平會出現明顯升高，其可能與患者肺泡損傷引起肺循環(huán)障礙，進而導致心室負荷增加有關［13-15］。PCT由甲狀腺C細胞分泌釋放，當機體出現炎癥后，其水平會顯著升高。研究證實，社區(qū)獲得性肺炎引起的ARDS患者若在72 h內出現PCT水平顯著升高，則往往預示臨床預后不良［16］。因此，NT-proBNP和PCT可作為臨床預測和評估ARDS病情發(fā)展的重要因子，臨床可通過降低NT-proBNP和PCT水平來阻止ARDS病情發(fā)展，改善患者臨床預后。本次研究結果顯示，觀察組治療后NT-proBNP和PCT水平均顯著低于對照組，這可能是清肺化痰湯聯合機械通氣治療ARDS的重要機制。此外，觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間、血氣分析指標（SaO2、PaO2、PaCO2）、肺通氣指標（RI、Cdyn）改善狀況均顯著優(yōu)于對照組。結果提示清肺化痰湯聯合機械通氣能夠減少ARDS（飲停挾熱證）患者血清NT-proBNP和PCT水平，提高患者肺順應性，改善患者肺通氣功能，縮短機械通氣和ICU住院時間。