PBL教學法在急診教學中的效果：基于對照研究的Meta分析*

劉福生 劉 錦 孫琛琛 沈 威 王蘇妹 方曉磊△

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

急診醫(yī)學強調(diào)及時和有效地綜合運用所掌握的基本知識、基本技能救治急危重癥。教學大綱要求醫(yī)學生除了掌握本學科的基礎理論知識外，還需要掌握操作技能和臨床思維。為了提高和改進急診教學質(zhì)量，國內(nèi)外許多教學機構(gòu)進行積極的探索?；趩栴}的教學法（PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows首次提出，目前在國外醫(yī)學教育中普遍開展［1］。急診醫(yī)學引入PBL教學法，與傳統(tǒng)教學方法中以教員講授為主不同，PBL教學法強調(diào)以學生自主學習為主，臨床教學中以典型病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為導向的教育模式，以培養(yǎng)學生的自主能力為教育目標［2］。早期的研究表明PBL教學法在國內(nèi)急診教學中取得一定的效果［3］，但同時作為一種新的教學思路，如何根據(jù)實際教學、結(jié)合其他教學方法仍需繼續(xù)總結(jié)和摸索［4］。隨著國內(nèi)急診教學機構(gòu)采用PBL教學法越來越多，本研究運用Meta分析的方法進一步評價PBL教學法在急診臨床教學中應用的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 來源資料

1.1 文獻納入標準 1）隨機對照研究或?qū)φ昭芯浚?）文獻中研究對象是急診臨床教學中的學員；3）實驗組的教學方法中為PBL或PBL聯(lián)合其他方法，對照組是傳統(tǒng)教學方法；4）評價指標含有理論成績和實踐成績。1.2 文獻排除標準 1）綜述、教學體會及數(shù)據(jù)不全無法提取的文獻；2）重復發(fā)表的文獻；3）不包括本研究評價指標的文獻；4）PBL在其他?？茟玫奈墨I；5）PBL在急診護理教學中應用的文獻；6）研究中無對照組的文獻。

2 研究方法

2.1 檢索方法 通過計算機運用檢索式 （主題=急診and主題=PBL）系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI 1979年1月至2017年9月）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CBMDisc 1989年至2017年9月）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（1989年1月至2017年9月）；萬方數(shù)據(jù)庫（1989年1月至2017年9月）中關(guān)于PBL教學法在急診醫(yī)學教學中實施效果的研究文獻，并通過所檢索到的文獻后列出的參考文獻進行進一步手工檢索。

2.2 資料提取和質(zhì)量控制 按照臨床流行病學原則，制定 《PBL教學法在急診教學中的效果文獻信息采集表》，2名研究者獨立地根據(jù)納入排除標準的進行文獻檢索、資料提取，如遇分歧通過討論解決，必要時由第3名研究人員協(xié)助解決。

2.3 數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計方法 應用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的錄入和管理。應用Review Manager 5.3軟件對本系統(tǒng)評價關(guān)注的結(jié)局指標進行分析。對于連續(xù)的數(shù)據(jù)采用Mean difference（MD）和其95%CI作為效應分析統(tǒng)計量；異質(zhì)性檢驗采用I2，當I2≤50%時采用固定效應模型分析，反之采用隨機效應模型分析。

3 結(jié) 果

3.1 納入文獻基本情況 根據(jù)檢索策略，初檢相關(guān)文獻為599篇，根據(jù)納入、排除標準，最終納入24篇文獻（詳見圖1），共含有2264名學員。納入文獻具體如下：李俊杰 2017［5］，楊春愛 2017［6］，杜進賢 2016［7］，方珊娟2016［8］，孫思輝 2016［9］，黃桔秀 2016［10］，劉萍 2016［11］，鄧海 霞 2015［12］，段巧 建 2014［13］，趙威 2014［14］，朱虹2014［15］，王長遠 2013［16］，奚百順 2012［17］，葉雨 2012［18］，胡蓬 勃 2012［19］，孫斌 2012［20］，孫師元 2011［21］，李雁2010［22］，初貴富 2010［23］，黃楊 2010（1）［4］，黃楊 2010（2）［24］，王長遠 2008［25］，王長遠 2007［26］，孫鵬 2007［27］。其中24篇文獻中涉及理論考試成績，17篇涉及操作考試成績。

圖1 文獻檢索及篩選流程

3.2 理論成績 異質(zhì)性檢驗提示結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型，PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法 （MD=6.53，95%CI［5.33， 7.72］）；其中 12 篇（共 861 名學員）文獻研究單純PBL教學法VS.傳統(tǒng)教學法（MD=7.22， 95%CI［4.88 9.55］，13 篇（1 460 名學員）文獻研究PBL教學法聯(lián)合其他教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法（MD=5.90， 95%CI［4.54，7.25］），有統(tǒng)計學意義（詳見圖 2）。

3.3 操作技能成績 異質(zhì)性檢驗提示結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型，PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法（MD=8.69，95%CI［6.66，10.71］），其中 8 篇（共 673 名學員）文獻研究單純PBL教學法VS.傳統(tǒng)教學法（MD=7.15，95%CI［4.41，9.89］），10 篇（共 888 名學員）文獻研究PBL教學法聯(lián)合其他教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法（MD=9.94，95%CI ［7.04，12.85］）， 差異有統(tǒng)計學意義（見圖 3）。

圖2 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的理論成績比較

3.4 發(fā)表偏移分析 分別以PBL教學法理論成績和操作技能成績的MD值做漏斗圖以分析研究中是否存在潛在的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示（見圖4）納入的研究呈非完全對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚。這可能與試驗陰性結(jié)果不宜發(fā)表、納入的研究的質(zhì)量偏低有關(guān)。

圖3 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的操作技能成績比較

圖4 發(fā)表偏移分析（左為理論成績，右為操作技能成績）

4 討 論

PBL教學法在國外的應用比較成熟［1］，在我國西醫(yī)院校已經(jīng)有很多探索和研究，中醫(yī)院校也逐漸重視對PBL教學法的研究。本篇Meta分析中納入的24篇文獻中22篇屬于西醫(yī)院校的研究，2篇出自中醫(yī)院校的研究。醫(yī)學生學習急診學時已經(jīng)學習了醫(yī)學的主干課程，掌握了必要的臨床基礎知識，這為PBL教學法在急診的開展奠定了基礎。PBL教學可充分利用學生已掌握的醫(yī)學知識，依據(jù)典型的危重癥病例，由老師引導，學生根據(jù)案例提出問題、自主探究、查詢相關(guān)資料并解決問題，構(gòu)建急診醫(yī)學知識體系與提高臨床能力。讓學生分析、解決問題，實現(xiàn)理論知識與臨床實際的“零距離”，培養(yǎng)學生搶救技能和急診臨床思維能力，重在提高操作能力、團隊協(xié)調(diào)能力、語言表達能力、組織管理能力、自主學習能力等各方面急診工作中必備的能力。本Meta分析納入的文獻中，對于PBL教學法在急診的教學效果評價包括客觀評價和主觀評價兩部分，其中客觀指標包括理論成績和（或）實踐成績。Meta分析結(jié)果提示PBL教學方法引入急診教學在提高理論成績和操作技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。但由于受到納入研究的異質(zhì)性和潛在發(fā)表偏移的影響，需要大樣本、多中心、更加規(guī)范的隨機對照研究進一步驗證PBL教學法的學習效果。在納入的24篇文獻中有12篇文獻進一步評價了主觀指標，如激發(fā)學習興趣，提高自學能力、臨床思維及溝通能力，培養(yǎng)團隊精神，增加學生的課堂參與度等。可見在PBL教學法有助于提高急診醫(yī)學的教學效果。

此外由于國內(nèi)學生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學方式，PBL使得學生對新的教學方式不適應、感覺學習困難，這需要教師及時引導，臨床教學過程中強調(diào)PBL教學法有其基本的教學方法、成員組成要求、具體步驟及評價方法［28］；同時進一步把PBL聯(lián)合其他的教學方法，對PBL教學法進行部分改進，納入本研究的24篇文獻中有13篇涉及PBL教學法聯(lián)合其他教學法，從而尋找更合適的教學模式。筆者所在教研室，基于中醫(yī)臨床學生崗位勝任力，嘗試PBL的基礎上聯(lián)合標準化患者進行在急性腹痛的教學，針對急診醫(yī)學中不同章節(jié)的特點開展不同模式的教學［29］。

綜上所述，在急診醫(yī)學教學中，PBL教學法有助于提高急診教學主、客觀成績，值得在急診教學中推廣。中醫(yī)急診教學與西醫(yī)急診教學有相通之處也有自身特點，因此PBL教學法在中醫(yī)急診教學中開展尚需要針對中醫(yī)急診醫(yī)學的臨床思維特點進行優(yōu)化設計［30］，逐步探索適合國內(nèi)醫(yī)學生和中醫(yī)學生的教學模式。