淺談病例討論及文獻抄讀在普通外科研究生教育中的開展經(jīng)驗

李座宇，崔 瑩，劉連新，姜洪池，麻 勇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院外科學教研室，黑龍江 哈爾濱 150001)

1 普通外科研究生教育現(xiàn)狀

研究生教育旨在為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送高學歷人才[1]。近年來，隨著醫(yī)學自身多學科的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學研究生需要掌握的醫(yī)學知識的深度和廣度不斷增加，加上近年來國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策的出臺，使得醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)質量和標準進一步提升，同時也為醫(yī)學教育工作者提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在臨床方面，每年新招收的研究生雖然在基礎知識方面達到了基本要求，但由于臨床經(jīng)驗有限，許多危重癥及少見病不知如何做系統(tǒng)處理，對一些疾病治療指南以及當前研究現(xiàn)狀缺乏認識。在科研方面，由于本科階段教育的局限性，大部分本科畢業(yè)于臨床醫(yī)學專業(yè)的研究生接觸到的實驗技能有限，也缺少對科研思路的系統(tǒng)訓練。這些都是限制普通外科研究生教育培養(yǎng)質量提升的核心因素。有鑒于此，為了讓研究生更快掌握常見病及危重病的臨床處理方法、了解科研的熱點動向，培養(yǎng)科研興趣和思維，醫(yī)院常規(guī)開展了文獻抄讀和病例討論活動，并取得了良好的效果。

2 病例討論與文獻抄讀教學法簡介

2.1 病例討論教學法

病例討論課程是實踐與理論的結合，是對臨床真實事件的總結與反思。其能幫助研究生強化臨床知識體系，增長臨床經(jīng)驗，為今后可能遇見的危重癥打好“預防針”；也鍛煉了研究生對于臨床疾病的思考能力，總結相似情形的處理原則。為了將研究生的臨床實踐與學習總結完美銜接，醫(yī)院開展了三種形式的病例討論：①課堂病例討論；②臨床小組內(nèi)的病例討論；③臨床小組間的病例討論。

2.2 文獻抄讀教學法

醫(yī)學論文的書寫能力是研究生教育重要的一部分。良好的英語基礎對于閱讀和書寫SCI文章來說更是不可或缺的。然而醫(yī)學英語教學尚無全國統(tǒng)一的教學大綱，對詞匯的使用沒有具體的要求[2]。同時，對科研熱點的敏感性是今后從事科研工作的基礎，多閱讀最新的高分SCI文獻有助于了解最新的國際科研動向、培養(yǎng)科研思維。因此，我們將SCI文獻及國外英文版治療指南的抄讀活動作為研究生專業(yè)英語學習的重要方式之一，也借此督促研究生在科研及臨床方面多讀、多積累、多思考。

3 病例討論與文獻抄讀教學法的運用

3.1 病例討論課程方案

(1)課堂病例討論

醫(yī)院為研究生及規(guī)培生設立了病例討論課程，病例討論主要采用Seminar教學法。Seminar教學法是以師生間相互交流、相互激勵為特征的教學模式[3]?；诖嗽O計的課堂病例討論方案如下：授課教師以在一線工作的青年臨床醫(yī)生為主體，選取的病例需為授課教師全程參與處理，且該病例需有一定的代表性及討論的意義。以闌尾炎為例，急性闌尾炎最典型的臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹疼痛，但在臨床實踐過程中經(jīng)常遇到不典型腹痛的闌尾炎患者，左側反麥氏點的腹痛還要想到鏡面人的情況，若為年輕女患，還要重點排除婦科疾病的可能，以免造成醫(yī)療事故。授課教師首先對該病例患者的癥狀和體征進行詳細描述，然后與研究生一起討論檢查方法與治療方案。研究生并沒有參與處理該病例，課前也沒有讓研究生準備該病例的內(nèi)容，因此當授課教師講解該病例時完全模擬了研究生在獨自處理該病例時的步驟，讓研究生有參與感、責任感，同時也培養(yǎng)了其獨立思考的能力。Seminar教學法結合病例討論的教學模式增加了研究生對課程的興趣以及對臨床處理方案的認識[4]。

(2)臨床小組內(nèi)的病例討論

臨床小組由上級醫(yī)生和數(shù)位研究生組成，研究生負責對患者病情進行監(jiān)管，上級醫(yī)生對研究生管理患者的過程進行指導。普外科疾病術后并發(fā)癥較為常見且原因多樣，如膽管結石術后T管引流不暢，其原因可為體位原因、T管脫出或被引流物阻塞等，研究生對此常常無法準確地判斷。在此情況下，研究生可將患者的情況向上級醫(yī)生匯報，上級醫(yī)生根據(jù)查房情況、檢查結果及研究生匯報情況進行綜合分析，為研究生的下一步處理提出意見，并對該處理的意義給予講解。研究生也與組內(nèi)成員分享對于近期病例的處理方法、治療情況及對于類似病例積累的處理心得，提高組內(nèi)成員對臨床事件的應對能力。

(3)臨床小組間的病例討論

臨床小組間的病例討論由科主任主持，下級醫(yī)生向主任匯報患者的治療情況，如遇疑難雜癥可以將詳細情況做成PPT，與全科室包括研究生在內(nèi)的所有醫(yī)務人員共同討論，集思廣益。研究生要善于發(fā)現(xiàn)臨床中的問題，積極加入討論，不要怯于向上級醫(yī)生尋求幫助，也不要吝于與大家分享自己的經(jīng)驗與教訓，這是一個自我提高的過程，也是學科發(fā)展的潛在動力。

3.2 文獻抄讀的方案

(1)科室內(nèi)文獻抄讀

文獻抄讀是以研究生為主體，由高年資帶教教師主持，以多媒體匯報為主要形式，通常以科室為小組，本學科所有帶教教師及研究生皆可參與。教學秘書將科室內(nèi)所有的研究生編號，每次文獻抄讀活動安排一位專業(yè)學位的研究生和一位科學學位的研究生進行演講匯報。研究生按照自己被安排的順序，事先向教學秘書報告自己所要抄讀的文章，文章需是介紹本領域科學前沿的文獻、最新的普外科疾病診療指南等。抄讀前在本科室微信群內(nèi)通知所有人本次抄讀的文章，以便大家事先了解文獻的內(nèi)容、進行預習并發(fā)現(xiàn)或提出問題與大家討論。研究生要自行準備PPT，PPT通常要求為全英文，利用多媒體為大家講解。當匯報人講解完后，主持人先對該文獻所涉及研究方向的最新進展介紹給大家，隨后聽眾可以對自己不理解的內(nèi)容向講者進行提問，主持人也可以就某問題組織參會人員進行深入討論。文獻抄讀活動結束后，由主持人及研究生導師對該講者進行評價反饋，評價內(nèi)容可包括授課狀態(tài)，PPT準備情況及講授的內(nèi)容是否新穎等。

(2)科研小組內(nèi)文獻抄讀

科室內(nèi)根據(jù)不同科研課題的合作與分工，分為若干個科研小組。本科室根據(jù)國外大學科研小組內(nèi)文獻抄讀的模式并結合本科室情況進行了改良?？蒲行〗M內(nèi)文獻抄讀一般選擇周末，小組成員在會議室以類似茶話會的形式進行，由該科研小組的帶頭教師主持。與科室內(nèi)文獻抄讀類似，每周選取一名研究生根據(jù)自己最近的課題研究進展，將自己近期查閱的有代表性的文章分享給組內(nèi)成員。因此，該模式下分享的文章主要為高影響因子SCI收錄文章?？蒲行〗M內(nèi)文獻抄讀相比于科室內(nèi)文獻抄讀雖然人數(shù)少，但是能在組內(nèi)更有針對性地對具體科研問題進行查缺補漏，在一定程度上避免了“回頭找錯誤”。因此該模式是對科室內(nèi)文獻抄讀的有效補充。

4 病例討論與文獻抄讀教學法的優(yōu)點

4.1 病例討論的優(yōu)點

以討論的形式進行病例教學使學生更有代入感、啟發(fā)感，對學習臨床知識更有興趣，從而促進學生主動學習及獨立思考的能力。病例討論活動開展至今，我們的體會如下：①病例討論有效消弱了研究生臨床經(jīng)驗不足的局限性。普外科疾病具有病情進展快、危重癥多、臨床表現(xiàn)特異性弱等特點。因此，對于普外科疾病的診斷要求醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗及敏銳的洞察力，而初入臨床的研究生在這兩方面都有不足，而病例討論為其提供了學習的平臺，汲取上級醫(yī)生的經(jīng)驗，了解最新診療指南，在遇到類似的病例時能夠知道正確的處理方法。②病例討論增加了研究生處理臨床病例時的規(guī)范性。一些研究生雖然能夠獨立完成臨床操作，但是操作過程不夠規(guī)范，也沒能理解該操作的臨床意義。以換藥為例，換藥的目的不僅僅是對傷口進行簡單消毒，還要觀察傷口有無紅腫、滲出等炎癥反應、總體愈合情況及引流管是否通暢在位等，這些都是初入臨床學習的研究生容易疏忽的。③病例討論可以對研究生的基礎知識進行復習與總結。經(jīng)過研究生入學考試，研究生對普外科的基礎知識已經(jīng)有了一定的了解，但作為一名合格的醫(yī)生還是遠遠不夠的。病例討論不僅可以讓研究生對所學知識查缺補漏，也能夠將知識串成線，使研究生更加系統(tǒng)地掌握普外科知識，從而在處理病例時更有思路。

4.2 文獻抄讀的優(yōu)點

研究生作為未來醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)秀教師的儲備力量，通過此活動可以鍛煉其備課及授課的能力。研究生通過獨立查閱大量文獻可以提高英文水平及論文寫作能力,也可以了解各交叉學科之間的聯(lián)系[5]。研究生在查閱普外科相關資料時可以發(fā)現(xiàn)問題，然后再自行查找資料解決問題，在這個過程中研究生擴展了視野，發(fā)現(xiàn)了自己在普外科知識儲備的薄弱之處，也鍛煉了其自學能力?？蒲行〗M內(nèi)文獻抄讀并不是科室內(nèi)文獻抄讀的復制粘貼，兩者的結合應該是相輔相成、相得益彰的?？蒲行〗M內(nèi)文獻抄讀是科室內(nèi)文獻抄讀的細化?？剖覂?nèi)文獻抄讀讓研究生知道該朝什么方向走，科研小組內(nèi)文獻抄讀則是讓研究生知道如何在這個方向上走得更好。

5 病例討論與文獻抄讀教學法的不足

5.1 占用了教師大量的工作時間

文獻抄讀及病例討論教學法要求教師課前準備相關的病例材料以及對研究生所準備的演講稿進行批改。而作為醫(yī)學教師，在繁忙的教學任務之余，還要完成醫(yī)院正常的診療任務。由于普外科患者具有并發(fā)癥較多且病情不穩(wěn)定的特點，醫(yī)生的工作時間具有不確定性，而文獻抄讀及病例討論教學需要教師花費大量時間，這對于教師來說也是一種挑戰(zhàn)。

5.2 課程開展的不確定性

普外科手術的術中突發(fā)狀況多且復雜，而且外科醫(yī)生每日的手術量不確定，這些因素造成課程開展的時間具有不確定性。課程無法確定準確的時間，導致上課時間通知困難，常常與研究生的其他教學任務相沖撞。

5.3 課程增加了學生的負擔

課程的開展要求研究生閱讀大量文獻并準備相關材料。而研究生需完成每日的教學任務和科室工作的任務量已經(jīng)很大，開展病例討論與文獻抄讀課程更增加了研究生的工作量。所以要求學生提高學習的熱情，不能抱著應付的心態(tài)去面對該教學。

6 結語

科教興國是中華民族偉大復興的根本，研究生教育是科教興國的重要一環(huán)。然而醫(yī)學研究生教育面臨著起步晚、經(jīng)驗少、不完善，醫(yī)學教育的綜合性不強以及對醫(yī)學專業(yè)學位和科學學位的培養(yǎng)方法區(qū)分不大等諸多挑戰(zhàn)[6]。因此需要醫(yī)學教育人員依據(jù)我國國情開拓創(chuàng)新，找出適合中國醫(yī)學生的教育方法。臨床醫(yī)學專業(yè)學位和科學學位的性質和要求不同,他們的培養(yǎng)方式及培養(yǎng)側重點也有較大差異[7]。醫(yī)學類專業(yè)學位研究生教育的一大特點是研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合[8]。而科學學位的研究生培養(yǎng)重點在于科研能力的培養(yǎng)，科研能力的訓練重點放在科研興趣的培養(yǎng)及科研基本功的訓練上[9-10]。文獻抄讀及病例討論活動將對研究生的科研能力與臨床能力的培養(yǎng)結合起來，從而將專業(yè)學位研究生與科學學位研究生的教學方案進行整合，在一定程度上促進了研究生教育的綜合發(fā)展。