以學生為中心的康復治療專業(yè)實習教學改革

朱佳琪，馬躍文

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

近10年來，隨著醫(yī)療水平不斷提高，許多經(jīng)過治療的傷病呈現(xiàn)致殘而不致死的趨勢。這使得我國老年人群及傷殘人群數(shù)目持續(xù)擴大，醫(yī)療市場上康復治療需求量不斷攀升。根據(jù)2016年中國殘疾人聯(lián)合會的調(diào)查，目前全國有1 300多萬持證殘疾人和殘疾兒童反映需要康復服務，大約1.3億慢性病患者有醫(yī)療康復需求，約4 000萬失能、半失能老人需要康復治療[1]。然而截至2016年底，康復床位數(shù)在醫(yī)院床位數(shù)中所占比重僅為2.62%，每千人口擁有的康復科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)僅為0.02人[2]，這與世界平均水平每千人口擁有0.7人仍有較大差距[3]。由此可知，擴大康復人才培養(yǎng)規(guī)模，發(fā)展康復事業(yè)，逐步滿足殘疾人、老年人等的康復需求是國家社會發(fā)展的大勢所趨。康復治療技術(shù)作為一個年輕的學科，如何在連年擴招的前提下保證教學質(zhì)量，提高教學水平，全面優(yōu)化學生專業(yè)素質(zhì)是本學科亟待解決的問題。

對于直接為社會培養(yǎng)輸送人才的高等學校而言，教學質(zhì)量的首要評價指標是學生的未來發(fā)展情況。影響學生未來發(fā)展的因素來源于兩個方面：學生的價值理念、專業(yè)素質(zhì)、學習能力和學校的教學政策、資源、環(huán)境，而影響教育品質(zhì)的核心因素是教學過程中，師生交流、互動的情景建立情況[4]。因此，在教學改革過程中，加大外部設施建設的同時，更要重視教師理念和教學方法的更新[5]。

對醫(yī)學生而言，畢業(yè)實習是醫(yī)學生在投入到獨立臨床工作之前最后的培訓過程，是檢驗學生對基礎知識和理論，臨床思維及技能的掌握及應用水平的關鍵環(huán)節(jié)。康復治療專業(yè)學生的畢業(yè)實習期通常長達10個月，實習帶教的培訓將會很大程度的影響到學生的臨床思維和學習習慣，并在治療師的整個職業(yè)生涯中持續(xù)很長時間。因此，康復治療專業(yè)教學改革需要以實習環(huán)節(jié)為抓手，轉(zhuǎn)變實習教師理念，優(yōu)化實習帶教過程，為社會提供優(yōu)質(zhì)人才，最終實現(xiàn)醫(yī)學教育教學目標。

1 現(xiàn)存問題

1.1 以教師為中心

作為培養(yǎng)康復治療人才基本專業(yè)素質(zhì)的關鍵一環(huán)，臨床實習目前存在很大的問題在于其“以老師為中心”教學模式。具體表現(xiàn)在，實習安排大多根據(jù)崗位人員需要，而脫離學生需求；帶教過程以教師講解、示范為主，學生被動參與；帶教教師的教學反思不充分，不具有針對性，并不能為改良教學提供有力支持[6]。

1.2 知識與實踐脫離

康復治療學科也與許多其他學科的實踐教學面臨相似的窘境——基礎知識與實踐的脫離。學生在經(jīng)過多個科目全面的理論知識學習之后，在進入臨床之初，需要在帶教教師引導下經(jīng)歷理論聯(lián)系實際，實踐指導理論的思辨。然而，普遍存在的情況是，臨床帶教中教師根據(jù)需要抽取單個知識點進行講解和演示，缺少系統(tǒng)性的思路整理和知識深挖[7]；對于開展“小講課”的醫(yī)院，課程中理論教學的內(nèi)容雖然豐富全面，但卻缺少回歸臨床應用的聯(lián)系分析。這使得學生很長一段時間都處在知識與實踐的迷茫之中，有甚者最后也未能建立“知行合一”的思維體系[8]。

1.3 實踐與考試脫離

在大部分教學醫(yī)院中，現(xiàn)行的實習考核制度是出科/離崗前考核，并將考核成績記入學生實習成績。這種考核制度可以督促學生在實踐學習過程中加強理論知識學習，但是缺少教學反饋環(huán)節(jié)，對實習教學的內(nèi)容導向、盲點提示功能欠佳。而且，考核內(nèi)容的設置通常從教學大綱出發(fā)，出題和判卷由教學主管人員負責，將實習教學的主角：帶教教師和實習學生排除在外，使得考題往往重點偏離，缺少貼近臨床的實際病例分析[6]。

2 “以學生為中心”的教學理念

大學生學習環(huán)境如何，教學機構(gòu)是否采取了相應措施不斷促進學生知識及人格的成長，都是大學教育必須關注的問題。我國2014年《本科教學質(zhì)量報告》分析提出高等教育質(zhì)量評估應該從“學校投入”向“學生投入”轉(zhuǎn)化，從“教”向“學”轉(zhuǎn)化，從而突顯學生學習的主體性[5]。也就是說，對于康復治療專業(yè)進入畢業(yè)實習的學生而言，實習單位客觀條件是影響教學質(zhì)量的因素之一，但要整體提高教學質(zhì)量，為學生職業(yè)發(fā)展強勢助力，需要教學主管和一線帶教教師轉(zhuǎn)變觀念，不斷調(diào)整教學思路和教學方法。

2.1 由學生主導學習

在教學活動開始之前，對學生進行志愿調(diào)查，可以是問卷形式也可以是談話形式。通過調(diào)查了解學生專業(yè)特長、發(fā)展志向以及技術(shù)短板等內(nèi)容。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對學生進行分組，不同的小組應用不同的崗位輪轉(zhuǎn)方案。輪轉(zhuǎn)方案應該包括所有技術(shù)崗位，同時，針對學生專業(yè)特長或發(fā)展志向的崗位，要安排重點實習。盡量通過實習過程達到拾遺補缺、培優(yōu)補差的教學效果，使得完成畢業(yè)實習的學生既具備基本適應市場需求的能力，又能擁有拿得出手的技術(shù)優(yōu)勢。

帶教教師需要做的是引導學生通過實習去構(gòu)建自己的臨床思維，而不是簡單的展示臨床技術(shù)。以學生為中心，就是要讓學生成為實踐教學的主體，將知識和技術(shù)作為載體，以學習過程和思辨能力作為教學的核心。帶教過程中，教師通過反復交流掌握學生的知識結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、心理性格等情況，采用不同的教學風格，引導學生觀察和思考臨床工作中遇到的問題，提示查找資料和相關知識的途徑，逐漸提高學生理論與實踐相結(jié)合的水平[9]。

通過一系列的學習之后，學生的考核也應該從學生出發(fā)，由帶教教師參與。帶教教師出題可以針對學生知識結(jié)構(gòu)特點、臨床知識應用水平進行全面的考核，考核的重點應該放在學生應用知識解決臨床問題的能力上。如果進行筆試，內(nèi)容不應該是單純的知識點記憶，而應結(jié)合臨床病例提出常見問題的解決方案。如果進行操作考核，不主張單項技術(shù)的展示，而應該直接在臨床實踐中進行評價打分。這種考核可以分成多次，不同知識點的小考試，在整個實習過程中反復進行。務必通過考核結(jié)果的反饋，讓學生認知自己的知識缺漏，激發(fā)學生學習主觀能動性，幫助教師進一步了解學生學習能力以及知識水平，進而在之后的帶教過程中調(diào)整教學重心，引導學生不斷完善自己的知識網(wǎng)絡。

2.2 改變教學理念

教師是參與教學過程的另一重要角色，教師的教學理念會對帶教學生的培養(yǎng)產(chǎn)生重大影響。在傳統(tǒng)帶教學過程中，教師是知識的來源，是技術(shù)示范者，通過言傳身教，向?qū)W生傳道、授業(yè)、解惑。但在信息活躍、知識爆炸的今天，知識和技術(shù)迭代速度前所未有的迅速，而信息來源和渠道也是極大的豐富。教師應該適時地轉(zhuǎn)變觀念，從高高在上的傳道授業(yè)者轉(zhuǎn)變?yōu)榕c學生同游知識海洋的引導者。除了基礎知識之外，教師要教會學生關注行業(yè)內(nèi)主流技術(shù)更新情況，結(jié)合臨床對各種相關信息進行篩選學習，遇到不熟悉的病情時主動尋找相關知識進行補充和提高，開展新技術(shù)時認真學習、謹慎實踐。

以學生為中心，還要求教師重視學生學習能力的培養(yǎng)，包括了自主意識、學習意識、計劃意識和交流意識。自主意識的培養(yǎng)要求學生能夠具備主動學習、自我督促的能力；學習意識的培養(yǎng)要求學生可以發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，通過主動探索解決問題；計劃意識是指學生能夠制訂和實施學習計劃；交流意識要求學生具有與其他人交流、合作的素質(zhì)。我們要充分發(fā)掘?qū)W生學習的內(nèi)源性動力，幫助學生培養(yǎng)終生學習的習慣。目前研究顯示，對于多數(shù)中國大學生而言，這種學習能力依然處于較低水平，教學改革應予足夠的重視[10]。

同樣作為高校教育短板，醫(yī)學人文素質(zhì)的培養(yǎng)也應該在教學改革中得到關注[11]。醫(yī)學人文教育內(nèi)容不僅應包含懸壺濟世、救死扶傷的傳統(tǒng)人道主義思想，還應順應時代變化，納入以社會主義核心價值觀的內(nèi)容[12]。以學生為中心，要求教學理念回歸人文，通過與學生間廣泛深入的交流，以潤物細無聲的方式對其學習、工作以及人生的態(tài)度產(chǎn)生正面影響。這種方式可以是分享經(jīng)驗之談，可以是傾聽和鼓勵學生的成長夢想，也可以是鞭策和激勵學生努力進取的勇氣。

2.3 采用多樣的教學方法

以學生為中心，意味著根據(jù)不同的學生和不同的知識點，選擇不同的教學方法。以下列舉幾種比較新型的實習帶教方法。

三明治培訓。源于英國的三明治教學，因為教學過程中將理論講解和實踐操作結(jié)合交叉而命名。一般包括：集中講課，崗位實踐，總結(jié)歸納，實踐驗證，效果跟進等五個步驟[13]。這種教學方法適用于與臨床結(jié)合緊密的知識點，并且要求教師密切跟進教學效果，根據(jù)學生對知識和技術(shù)的掌握情況隨時調(diào)整繼續(xù)教育方案。實際帶教中，物理因子治療的帶教可以采用此法。首先，通過課內(nèi)“小講課”把某種物理因子的作用原理和操作注意事項對所有學生進行普遍灌輸。其次，在崗位實踐中帶教教師根據(jù)講課內(nèi)容對學生的操作進行考查，并對所帶的學員表現(xiàn)做出點評總結(jié)。最后，需要教師在長期的實踐中不斷督促和修正學生的操作技術(shù)。

以問題為基礎的教學法(Problem-based Learning, PBL)。是一種目前國際流行的教學方法，強調(diào)學生主動參與，以問題為導向進行學習。臨床教學一般流程包括：拋出病例，提出問題，小組討論，結(jié)果匯報，教師總結(jié)等環(huán)節(jié)[14]。這種教學方法可以激發(fā)學生的參與興趣，要求學生具有較強的自學能力，教師需要引導學生整理和歸納所學知識。這種教學方法非常適用于運動療法的實習教學中[15]。教師首先將病例的基本信息整理分發(fā)給學生，學生2～3人為一組分工合作地提出問題和查找資料，之后進行學習成果匯報展示。最后，由教師對每組學生進行點評總結(jié)，并對知識給予深挖，對技術(shù)進展給予適當?shù)难由臁?/p>

翻轉(zhuǎn)課堂教學法。這種教學法強調(diào)知識學習的過程提前到教學開始之前，而將教學時間留給教師和學生、學生和學生之間的互動，包括答疑解惑和實踐操作等[16]。這需要教師事先準備整理即將用到的相關知識點并發(fā)給學生自學，之后在帶教過程中指導學生運用知識和觀察效果。由于涉及的病種繁多，可采用的道具豐富，治療師操作靈活性很大，這種教學方法很適合作業(yè)療法和言語訓練的帶教。在入崗之前，帶教教師可以推薦或者制作介紹崗位道具的視頻和圖冊給學生，讓學生自學各種道具的制作和使用方法。入崗實習中，帶領學生討論不同的患者的訓練方案，并一起制作相關道具，在實踐之后幫助學生對病例進行知識總結(jié)和技術(shù)提高。

此外，一些傳統(tǒng)的教學方法包括：講授法、論壇法、演示法、練習法等，在不同的知識點和學生的教學過程中也可以發(fā)揮其優(yōu)勢，達到良好的教學效果。這需要帶教教師在充分了解教學計劃和學生情況的基礎上，進行有針對性的選擇。

3 結(jié)語

在社會需求量逐年增大的環(huán)境下，人們對康復醫(yī)療的期望越來越高，對康復從業(yè)者的要求也水漲船高。康復治療專業(yè)是一門實踐性強的學科，要培養(yǎng)適應社會需求的人才，就必須緊跟時事，教改轉(zhuǎn)型，優(yōu)化教學過程，提高教學質(zhì)量[17]。以學生為中心的教學改革將學生作為教學的核心，鼓勵教師因材施教，促進學生個人能力的全面成長，進而達到提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)實用型康復人才的目的。