活血化瘀類中藥在頸動脈粥樣硬化臨床治療中的應(yīng)用進展

吳曉寧

天津市西青區(qū)西營門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300110

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)指由于多種因素共同導(dǎo)致頸動脈壁增厚變硬而造成動脈腔阻塞的一種心血管疾病，在老年人群中較為常見，致殘率和致死率較高。越來越多研究表明，隨頸動脈粥樣硬化的病情加重，既可造成器官組織缺血或壞死，也可誘發(fā)冠心病、腦梗死以及外周血管病等多種疾病[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將頸動脈粥樣硬化歸結(jié)為“瘀血”和“痰阻”等范疇[2]，據(jù)鐘偉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥能夠抑制血管平滑肌的遷移和增生、調(diào)節(jié)血脂代謝以及保護血管內(nèi)皮細胞等諸多功效，對于頸動脈粥樣硬化的治療具有顯著療效，本文主要對近年來頸動脈粥樣硬化的研究進展進行綜述，為臨床治療提供參考。

1 CAS定義

目前，CAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)比較公認的是中華醫(yī)學(xué)會(Chinese M edical Association,C MA)神經(jīng)病學(xué)分會在2017年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：CAS是指經(jīng)CT血管造影(computed t omographic angiography,CTA)證實局部血管壁增厚、頸動脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.3mm，經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler,TCD)證實頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)血流速度與頸總動脈(common carotid artery,CCA)血流速度值的比值≥0.8。

2 CAS的流行病學(xué)

老年人是CAS的高發(fā)人群，研究表明，CAS在人群中的總體檢出率為44.94%，但各年齡段的檢出率存在差異，其中50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲和75歲以上人群的檢出率分別為59.34%、41.11%、50.88%、54.20%、52.13%和44.40%，總體呈現(xiàn)增齡性發(fā)病趨勢[5]。Elshishtawy等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CAS發(fā)生率與年齡的增長呈指數(shù)關(guān)系。CAS患者可出現(xiàn)腦灌注不足的癥狀，如頭暈、目眩、頭痛、乏力、精神無法集中等癥狀，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘不等，部分患者還可能伴隨更為嚴重的癥狀，如暈厥、跌倒摔傷、心悸、腦耳鳴、腦萎縮等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)調(diào)查顯示，約15%～20%的缺血性卒中與CAS有關(guān)，目前腦卒中已成為我國第三大死亡原因[7]。此外，與健康人群相比，CAS患者冠心病、腦梗死、外周血管病的發(fā)生風(fēng)險明顯增加[8]。然而，目前CAS對患者死亡率的影響有待進一步研究。

3 CAS的病因?qū)W

CAS的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，多與高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖和糖尿病等有關(guān)。由于患者頸動脈脂質(zhì)和復(fù)合糖類長期大量積聚，導(dǎo)致頸動脈病變，形成纖維組織增生以及動脈中層的鈣化，往往造成CAS的發(fā)生[9]，從而阻塞動脈腔，導(dǎo)致頸動脈供應(yīng)的所有器官或組織缺血性壞死。發(fā)病原因主要包括以下方面：

3.1 年齡因素隨著年齡增長，CAS發(fā)病率增加，這與增齡所致身體機能減退有關(guān)。機體老化會發(fā)生一系列病理生理改變，會導(dǎo)致動脈壁壓力感受器退化，敏感性減弱，而老年患者常常還存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活障礙，如上述任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常時，均可使心血管系統(tǒng)造成阻塞，進而發(fā)生CAS[10]。

3.2 疾病相關(guān)因素高血壓、高血脂、糖尿病以及肥胖是引起CAS的重要因素。血壓過高會導(dǎo)致血流對血管壁造成沖擊從而對血管內(nèi)膜造成損傷，導(dǎo)致脂質(zhì)更容易在血管壁內(nèi)沉積；血脂過高會導(dǎo)致脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，同時由于血液黏稠度的長期偏高導(dǎo)致脂質(zhì)逐漸在血管膜內(nèi)膜沉積并形成斑塊；糖尿病患者由于脂肪代謝出現(xiàn)紊亂，血液中的脂蛋白會在血管壁內(nèi)膜沉積并形成脂肪斑塊，誘發(fā)CAS[11]。肥胖者多伴有高血壓、高血脂等多種疾病，故而發(fā)生CAS的風(fēng)險增加。

3.3 生活習(xí)慣相關(guān)因素長期的吸煙和高鹽、高糖、高脂肪飲食是引起CAS的重要因素。吸煙會加速血液中的低密度脂蛋白氧化，從而大幅升高血內(nèi)一氧化碳的濃度，對血管內(nèi)皮造成缺氧性損傷，同時煙草中的糖蛋白能夠激活多種致突變物質(zhì)，使血管壁平滑肌細胞得以增生[12]。而長期的高鹽、高糖、高脂肪飲食者，與健康人相比，此類患者出現(xiàn)CAS的幾率明顯升高。

4 CAS治療進展

迄今為止，臨床上關(guān)于CAS的治療主要包括常規(guī)綜合治療、藥物治療和手術(shù)治療，其中綜合治療以減輕臨床癥狀，糾正潛在病因，改善功能狀態(tài)，減少CAS對患者的身心健康損害為主，但長期治療的效果并不明確，而使用藥物治療療效顯著，除非經(jīng)過藥物治療后效果欠佳的患者才考慮手術(shù)治療。相關(guān)研究表明[13]，活血化瘀類中藥對于治療CAS臨床療效確切。

4.1 單味藥治療

4.1.1 丹參酮 脂質(zhì)代謝異常是CAS的重要誘因，丹參酮是從中藥丹參中提取的一種具有脂溶性的化合物，不僅具有抗菌、抗炎和降溫作用，還經(jīng)過臨床證明對于冠心病的治療具有顯著效果，長期服用未見明顯不良反應(yīng)，其中的丹參酮ⅡA具有抗氧化，抑制平滑肌細胞的遷移，舒張血管以及保護內(nèi)皮細胞等作用。張建明等[14]選取110例缺血性腦卒中合并CAS患者作為研究對象，觀察治療后2組患者血清黏附分子及基質(zhì)金屬蛋白酶水平變化，發(fā)現(xiàn)口服丹參酮膠囊的患者經(jīng)過治療后基質(zhì)金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase 1，MMP-1)顯著升高，頸動脈粥樣硬化斑塊面積、斑塊數(shù)量以及斑塊Crouse積分較治療前均顯著降低，治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4.1.2 燈盞細辛 燈盞細辛一種菊科飛蓬屬植物，具有散寒解表，活絡(luò)止痛和祛風(fēng)除濕的作用，在臨床上多與其他中西醫(yī)療法相結(jié)合使用，不僅能夠擴張血管、增加動脈流量血量，降低外周血管阻力外，還可緩解腦卒中后遺癥等。張靜[15]選取136例急性腦梗死患者作為研究對象，觀察治療后兩組患者的斑塊的總面積以及積分變化，發(fā)現(xiàn)注射燈盞細辛患者經(jīng)過治療后頸動脈中膜厚度、斑塊的總面積以及積分顯著降低，可以顯著改善患者臨床癥狀。

4.2 復(fù)方治療

4.2.1 復(fù)方丹參滴丸 復(fù)方丹參滴丸的主要成為有丹參，三七和冰片。具有理氣止痛和活血化瘀的作用，可以提高人體的耐缺氧能力，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)，并且對血黏度和血脂水平同樣具有降低作用。史麗等[16]選取80例2型糖尿病伴CAS患者作為研究對象，觀察治療后兩組患者頸總動脈平均內(nèi)徑和內(nèi)膜中層厚度、斑塊的性質(zhì)和動脈血流參數(shù)等，發(fā)現(xiàn)服用復(fù)方丹參滴丸的患者上述指標(biāo)均顯著降低，對于治療CAS具有明顯療效。

4.2.2 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯(桃仁12g，當(dāng)歸、紅花、牛膝、生地黃各9g，枳殼、赤芍、甘草各6g，桔梗、川穹各4.5g，柴胡3g)是一種常見的理血劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[17]，血府逐瘀湯可以改善血液流變性以及微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂代謝防止動脈粥樣硬化，舒張血管以及防血管重構(gòu)等作用。俞文駿等[18]選取60例CAS患者作為研究對象，觀察治療后2組患者頸總動脈內(nèi)膜厚度、斑塊的橫切面最大面積以及頸動脈狹窄率等，發(fā)現(xiàn)服用血府逐瘀湯的患者上述指標(biāo)均優(yōu)于未服用的患者且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對于改善斑塊具有良好作用。

4.2.3 四妙勇安湯 四妙勇安湯(金銀花、玄參90g，當(dāng)歸60g，甘草30g)是一種常見的清熱劑，鐘君等[19]研究發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯具有穩(wěn)定斑塊、改善血液流變學(xué)、保護血管、抑制血栓形成等作用。劉遵志[20]選取132例腦梗死伴CAS患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)治療后服用四妙勇安湯的患者斑塊積分明顯降低。

4.2.4 三龍通栓湯 三龍通栓湯(水牛角20g，三七、水蛭、益母草、土鱉蟲、天竺黃、地龍、天麻、牛膝各10g)，具有軟堅散結(jié)，活血化瘀和清熱利濕的作用，具有改善血流供應(yīng)，阻止血栓形成，穩(wěn)定頸動脈斑塊等作用。紀傳榮等[21]選取60例CAS患者作為研究對象，觀察治療后服用三龍通栓湯的患者斑塊積分和面積、頸動脈內(nèi)膜中層厚度和管腔直徑等，發(fā)現(xiàn)服用三龍通栓湯的患者上述指標(biāo)均低于未服用的患者，對于治療CAS效果顯著，患者耐受高。

5 結(jié)語

CAS作為一種心血管疾病危險因素，其臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性，由于該病病因復(fù)雜，在日常生活未得到足夠的重視?；钛鲱愔兴幙梢酝ㄟ^降低血脂、改善血液流變性、舒張血管等作用穩(wěn)定和消除斑塊，從而對患者的臨床癥狀積分予以改善，干預(yù)CAS的發(fā)生與發(fā)展，減少相關(guān)心血管疾病的發(fā)生。不過活血化瘀類中藥仍然存在一些不足之處[22]：①目前中藥對待CAS的診治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持；②大多數(shù)中藥只是起到輔助西藥治療的作用，沒有醫(yī)護人員會在臨床只單純使用中藥治療；③中藥的藥方較多但具體的臨床療效卻各有不同，無法證明其臨床療效。目前對于活血化瘀類中藥治療CAS的療效標(biāo)準(zhǔn)還有待于進一步優(yōu)化，但標(biāo)準(zhǔn)化的療效評估僅僅是治療過程中的一個階段目標(biāo)，更重要的是從現(xiàn)代藥理學(xué)研究的層面，進行活血化瘀類中藥分析，識別出與CAS發(fā)病相關(guān)的因素，一方面有利于早期對于CAS的高危人群起到預(yù)防作用，另一方面也可為CAS的后期治療提供幫助。