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    完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)

    2019-02-24 13:03:09劉建波朱一峰李佩群
    醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2019年10期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)膽總管膽道

    劉建波 朱一峰 李佩群

    浙江省嘉興市秀洲區(qū)王江涇醫(yī)院 314016

    膽囊結(jié)石是外科的常見(jiàn)病,可發(fā)生于各年齡段;近年來(lái),隨著人們對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)逐漸重視,患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及,以及對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高;保膽手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展起來(lái),并且取得了非常好的發(fā)展。我院作為二級(jí)醫(yī)院自2017年2月起開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)?,F(xiàn)就本院自2017年11月—2018年6月在本院施行的7例完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)的患者報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年6月期間我院收治的7例膽囊結(jié)石患者。其中男2例,女5例,年齡43~52歲,中位年齡46歲;3例合并有高血壓病,1例患者既往有闌尾切除術(shù)史;所有患者既往均存在右上腹或劍突下隱痛史,無(wú)黃疸及發(fā)熱史;彩超提示:膽囊結(jié)石,結(jié)石成形并多發(fā),膽囊大小、形態(tài)正常,膽囊壁薄,膽汁透亮,回聲良好,膽囊收縮功能良好,膽總管無(wú)擴(kuò)張(膽囊收縮功能判斷方法:清晨空腹彩超測(cè)量膽囊大小,然后進(jìn)食煎雞蛋2個(gè),30min后再次行彩超檢查測(cè)量膽囊容積,如膽囊容積明顯縮小,超過(guò)30%,則證明膽囊收縮功能良好[1])。

    1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻,取頭高腳低位,左斜20°;5例采用四孔法,2例采取三孔法;切口選擇與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。進(jìn)鏡后探查膽囊無(wú)急性炎癥表現(xiàn);先用縫線將膽囊底部與腹壁縫合吊起,之后用電鉤在患者膽囊底部無(wú)血管區(qū)將膽囊壁切開(kāi),先做小切口,吸出膽汁,然后將切口示結(jié)石大小擴(kuò)大到超過(guò)最大結(jié)石直徑(一般2~3cm),通過(guò)膽道取石鉗在患者右肋緣操作孔處探入膽囊內(nèi)取出可見(jiàn)結(jié)石,然后適當(dāng)翻轉(zhuǎn)膽囊,使隱匿的結(jié)石滾動(dòng)至可見(jiàn)處,用取石鉗取出;取石結(jié)束后,剪斷懸吊膽囊的縫線;停留片刻,觀察有無(wú)膽汁反流入膽囊內(nèi)。術(shù)中膽道鏡檢查,確定膽囊及膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留;用3-0可吸收線在腹腔鏡下將膽囊底部切口處進(jìn)行來(lái)回連續(xù)鎖邊縫合,沖洗術(shù)區(qū)并吸盡沖洗液及術(shù)中滲出液(注:要盡量吸干凈腹腔內(nèi)液體,防止膽汁殘留引起術(shù)后疼痛、感染等);觀察患者是否存在出血、膽漏等情況,膽囊窩處常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

    2 結(jié)果

    7例患者均順利完成腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石術(shù),手術(shù)時(shí)間50~120min,平均手術(shù)時(shí)間約70min;術(shù)中出血量極少。術(shù)后均放置腹腔負(fù)壓引流管,注意引流液情況。術(shù)后禁食24h后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì), 48h后開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì);術(shù)后第3天復(fù)查肝功能,各指標(biāo)無(wú)明顯異常;負(fù)壓引流管未見(jiàn)膽汁引出;術(shù)后4~5d帶引流管出院,并開(kāi)始服用“熊去氧膽酸片”300mg/d;術(shù)后第8~9天回院拔除引流管。所有患者均未發(fā)生膽漏現(xiàn)象,術(shù)后無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、無(wú)膽汁反流等情況。隨訪彩超3~10個(gè)月,無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā),肝功能各主要指標(biāo)均在正常范圍。

    3 討論

    膽囊結(jié)石屬于普外科常見(jiàn)疾病,手術(shù)是治療膽石癥的最有效方法,而膽囊切除術(shù)已作為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的普及,已基本取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。然而外科醫(yī)師往往對(duì)膽囊的功能不重視,只注重手術(shù)后患者以往癥狀是否解除以及手術(shù)切口是否美觀,至于術(shù)后患者出現(xiàn)的一些消化系統(tǒng)新癥狀往往不夠重視,而推給消化內(nèi)科醫(yī)師處理。甚至許多外科醫(yī)師誤認(rèn)為膽囊可有可無(wú),這是肝膽外科的最大誤區(qū)[2]。隨著人們對(duì)膽囊的生理功能以及膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高,以及膽囊炎、膽石癥的發(fā)病年齡逐漸年輕化,人們對(duì)保留器官的意愿逐漸強(qiáng)烈,這也就迫切地要求外科醫(yī)師在手術(shù)方式上進(jìn)行改進(jìn);從上世紀(jì)80年代起,我國(guó)就有人提出保膽手術(shù)的概念,并且開(kāi)展膽囊切開(kāi)取石術(shù),但因?yàn)楫?dāng)時(shí)技術(shù)條件不完善, 在患者的選擇以及當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件所限,膽囊結(jié)石往往無(wú)法完全取盡,后期結(jié)石復(fù)發(fā)率極高,所以一直得不到很好的推廣。直到上世紀(jì)90年代我國(guó)北京大學(xué)第一醫(yī)院的張寶善教授應(yīng)用膽道鏡技術(shù)直視下通過(guò)網(wǎng)籃取石,才真正做到了取盡結(jié)石,大大降低了術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率[3]。近年來(lái)保膽取石的手術(shù)方式也逐漸增多,由以前的開(kāi)腹手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。

    目前最流行的手術(shù)方式有3種:(1)右上腹小切口膽道鏡下保膽取石術(shù):此法是先在腹腔鏡照射下找到膽囊,然后在右上腹距離膽囊底部最近處切一長(zhǎng)2~3cm切口,將膽囊底部拖出腹腔外,然后排放氣腹,在膽囊底無(wú)血管處切一小口,伸入膽道鏡直視下利用網(wǎng)籃取石,取盡結(jié)石后在腹腔外直視下縫合膽囊切口后送回腹腔;此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué),但缺點(diǎn)是右上腹切口較大,膽囊要拖出腹腔外,對(duì)于體質(zhì)較胖或者膽囊距離腹壁相對(duì)較遠(yuǎn)的患者,膽囊不易被提出腹腔;此法易造成膽囊損傷出血,且術(shù)后切口感染率增高。(2)腹腔鏡輔助膽道鏡下保膽取石術(shù):方法是在腹腔鏡操作下在膽囊底部無(wú)血管區(qū)做一小切口,然后伸入膽道鏡在直視下利用取石網(wǎng)籃取石,此法可探清楚膽囊內(nèi)部情況,可以了解膽囊頸管甚至膽總管上段情況,確保取盡結(jié)石,是目前使用率最高的一種方法。(3)完全腹腔鏡下保膽取石術(shù):此法即筆者以上所訴方法,此法對(duì)手術(shù)醫(yī)師的腔鏡技能要求較高,要求手術(shù)醫(yī)師能熟練掌握腔鏡下縫合技術(shù),并且要確保手法輕柔,防止膽囊內(nèi)壁的損傷而造成術(shù)后出血[4]。硬鏡下操作對(duì)隱匿在膽囊黏膜皺襞內(nèi)的結(jié)石取出較難,此時(shí)切勿暴力操作,避免損傷膽囊壁而引起相應(yīng)并發(fā)癥??梢赃x用延長(zhǎng)切口,或者用輸液管伸入膽囊內(nèi),然后低壓沖洗膽囊內(nèi)壁,將結(jié)石沖離皺襞后取出結(jié)石;需要注意的是在沖洗膽囊內(nèi)壁時(shí)一定要先用無(wú)損傷夾阻斷膽囊管,沒(méi)有阻斷夾時(shí)可讓助手用無(wú)損傷鉗輕夾膽囊管暫時(shí)阻斷,以免結(jié)石掉入膽總管,造成膽總管結(jié)石,結(jié)石取盡后需常規(guī)膽道鏡探查或術(shù)中膽道造影。故此方法只適用于具有熟練掌握腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師,只有熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù),才能完成全腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石術(shù)以及對(duì)切開(kāi)的膽囊壁進(jìn)行縫合,這對(duì)外科醫(yī)師的成長(zhǎng)有非常大的推動(dòng)作用。

    腹腔鏡保膽取石術(shù)后并發(fā)癥主要有:(1)切口感染,切口疼痛;這主要發(fā)生在腹腔鏡聯(lián)合右上腹小切口下手術(shù)的病例。(2)術(shù)后出血、膽漏;主要可能縫合膽囊底切口時(shí)不夠縝密,出現(xiàn)術(shù)后滲血以及膽汁外溢;本文患者均采用連續(xù)來(lái)回鎖邊縫合,有效地避免了留有裂隙的風(fēng)險(xiǎn)。(3)結(jié)石殘留:因目前膽道鏡技術(shù)發(fā)展成熟,取石后常規(guī)膽道鏡探查或術(shù)中造影,在術(shù)中就能發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留情況;除非是泥沙樣結(jié)石或者膽總管下端結(jié)石可能較難取盡外,一般很少會(huì)有結(jié)石殘留發(fā)生;所以術(shù)前也要選擇好病原,要選者成型的、數(shù)目較少、易取的膽囊結(jié)石為易。泥沙樣結(jié)石以及合并有膽總管結(jié)石者切勿行保膽取石術(shù)。(4)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā):有報(bào)道指出,結(jié)石復(fù)發(fā)很少是由于結(jié)石未取盡而殘留;往往是由于肥胖、膽囊結(jié)石家族史、飲食習(xí)慣、膽囊收縮功能不良等因素造成;而熊去氧膽酸能減少膽固醇分泌、吸收,增強(qiáng)膽囊的收縮功能,能有效降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率;所以本組患者術(shù)后常規(guī)服用熊去氧膽酸300mg/d,連續(xù)2個(gè)月以上[5]。

    總結(jié):我院作為基層醫(yī)院,自2017年開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái),目前已完成腹腔鏡下保膽手術(shù)近10余例,手術(shù)技術(shù)也不斷完善,手術(shù)時(shí)間大大縮短,由開(kāi)始的四孔縮減到三孔。操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)保膽手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn),如可避免膽囊切除術(shù)中造成膽囊動(dòng)、靜脈損傷出血;膽總管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,有資料顯示,腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)過(guò)程中膽總管損傷的發(fā)生率在0.18%~2.3%[3];基層醫(yī)院一旦發(fā)生膽總管損傷將是非常棘手的問(wèn)題,一般需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行膽總管修補(bǔ)術(shù),且術(shù)后可能出現(xiàn)膽總管狹窄、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、肝功能異常等并發(fā)癥;給患者造成巨大傷害。并且往往會(huì)造成醫(yī)療糾紛,給手術(shù)醫(yī)生造成相當(dāng)大的心理壓力[6],會(huì)阻礙年輕外科醫(yī)師的成長(zhǎng)。

    基層醫(yī)院初步開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù),在手術(shù)適應(yīng)證及患者的選擇上要慎重,要做到以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前要對(duì)患者的膽囊功能進(jìn)行評(píng)價(jià),不能單純?yōu)榱吮D懚D?,而忽視術(shù)后效果;(2)膽囊結(jié)石需成形,結(jié)石越少越好,泥沙樣結(jié)石不宜行保膽手術(shù);(3)膽囊炎癥急性期因易出血,且膽囊切開(kāi)后難以愈合造成膽漏,不宜行保膽手術(shù);(4)患者的選擇上最好是年紀(jì)較輕,癥狀少,有保留膽囊后長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善者為最佳[7]。

    綜上所述,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,在能順利開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的醫(yī)院,只要熟練掌握腹腔鏡技術(shù),基層醫(yī)院在行腹腔鏡下保膽手術(shù)是安全可行的,而且是微創(chuàng)的,也非常有利于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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