硝酸煙霧吸入致急性呼吸窘迫綜合征1例

劉海艦　黃建達(dá)　應(yīng)駿

[摘要] 硝酸使用不當(dāng)易致吸入性肺炎，嚴(yán)重者可合并急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高，本文報(bào)道1例硝酸吸入致重度ARDS病例，從病史、化驗(yàn)、肺功能、影像等分析病情，經(jīng)激素、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等治療后痊愈出院，分享救治體會(huì)，提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 硝酸;急性呼吸窘迫綜合征;呼吸衰竭;吸入性肺炎

[中圖分類號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0126-03

硝酸是重要的化工原料，廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)中，且具有很強(qiáng)的氧化性、揮發(fā)性和腐蝕性，對(duì)呼吸道具有強(qiáng)烈刺激，吸入后輕癥病例可以沒有任何癥狀，大部分患者?？梢鹧释?、咳嗽、胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀[1]，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），可導(dǎo)致死亡，但目前關(guān)于硝酸吸入性肺炎的治療，并沒有統(tǒng)一的診療方案，特別是合并ARDS等重癥患者，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，一般予激素抗炎及其他抗感染、化痰等經(jīng)驗(yàn)性治療，必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用甚至氣管切開等診療措施，本文報(bào)道1例救治成功的硝酸吸入致ARDS病例，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并分享救治體會(huì)。

1 臨床資料

患者，男，68歲，有“強(qiáng)直性脊柱炎”病史，未治療，以“吸入硝酸氣體后咳嗽氣促伴發(fā)熱6 h”于2018年8月13日入院?；颊? h前行污水處理工作時(shí)不慎吸入濃硝酸氣體，接觸大約3 min后脫離工作環(huán)境，起初無(wú)明顯不適，2 h后出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽較劇，咳黃色黏痰，6 h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，伴胸悶氣促，無(wú)明顯畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)腹痛腹瀉等不適，至我院就診，擬“吸入性肺炎”收入院，入院查體：脈搏108次/min，呼吸26次/min，血壓120/78 mmHg，體溫38.6℃。神志清，急性病容，頭面部無(wú)皮疹，咽部充血，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛明顯濕啰音，心率108次/min，律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后急查血?dú)夥治觯嬲治?，氧濃?0%）：pH：7.36，PaCO2：35 mmHg，PaO2：64 mmHg，SaO2：91%，血常規(guī)：白細(xì)胞20.2×109/L，中性粒細(xì)胞80.1%，血紅蛋白：163 g/L，血小板計(jì)數(shù)：150×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白：81.39 mg/L，降鈣素原定量檢測(cè)：5.80 ng/mL，肝腎功能及凝血功能正常，胸部CT檢查示兩肺可見多發(fā)小斑片狀密度增高影，邊緣不清，沿肺紋理分布，部分融合成片狀（圖1和圖2），診斷為急性硝酸吸入性肺炎、ARDS;患者呼吸急促，咳嗽咳痰劇烈，痰色黃量多，存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用相對(duì)禁忌證，建議氣管插管，患方拒絕，知情同意后予面罩吸氧與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣交替使用，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)選用BiPAP模式，吸氣相壓力14 cmH2O，呼氣相壓力6 cmH2O，予甲潑尼龍琥珀酸鈉針40 mg q12h iv抗炎減少滲出，根據(jù)病情，3 d后減量為40 mg qd iv，再3 d后改為口服甲潑尼龍片，逐漸減量至停用，共使用激素20 d，考慮合并細(xì)菌感染可能，予哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt q8h抗感染，另予氨溴索針化痰，布地奈德混懸液、特布他林液霧化吸入抗炎解痙治療，經(jīng)上述治療，患者咳嗽咳痰及氣促情況逐漸好轉(zhuǎn)，治療第3天復(fù)查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管5 L/min）：pH：7.44，PaCO2：40 mmHg，PaO2：78 mmHg， SaO2：96%，治療第6天復(fù)查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管3 L/min）：pH：7.50，PaCO2：41 mmHg，PaO2：114 mmHg，SaO2：100%，治療10 d后復(fù)查胸部CT提示肺部陰影較前明顯吸收（圖3），查肺功能示用力肺活量（FVC）1.9 L（占預(yù)計(jì)值 61.1%），第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.82 L（占預(yù)計(jì)值 75.4%），F(xiàn)EV1/FVC 95.93%，肺總量（TLC）3.14 L（占預(yù)計(jì)值 55.5%），一氧化碳彌散量（DLCO SB）占預(yù)計(jì)值 46.4%，提示限制性通氣功能障礙，彌散量降低，于住院14 d后出院。出院1個(gè)月后來(lái)我院門診復(fù)診，患者無(wú)不適主訴，復(fù)查肺功能示用力肺活量（FVC）2.38 L（占預(yù)計(jì)值 76.7%），第1秒用力呼氣容積（FEV1）2.04 L（占預(yù)計(jì)值 84.5%），F(xiàn)EV1/FVC 85.73%，肺總量（TLC）3.84 L（占預(yù)計(jì)值 67.3%），一氧化碳彌散量（DLCO SB）占預(yù)計(jì)值 59.5%，均較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT提示肺部斑片影進(jìn)一步吸收（圖4）。

2 討論

隨著硝酸在工業(yè)生產(chǎn)等方面的廣泛應(yīng)用，硝酸相關(guān)疾病時(shí)有報(bào)道，特別是硝酸吸入性肺炎，但目前還沒有相關(guān)診療指南或共識(shí)，該患者在接觸硝酸煙霧后約2 h出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，最后甚至加重為ARDS，經(jīng)早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其他對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)明顯，患者出院時(shí)肺內(nèi)滲出病灶已基本吸收。

該例患者入院時(shí)胸部CT檢查示兩肺多發(fā)小斑片狀密度增高影，邊緣不清，沿肺紋理分布，部分融合成片狀，考慮肺水腫，影像學(xué)上需鑒別心源性肺水腫和非心源性肺水腫，心源性肺水腫多見于心力衰竭[2]，其他常見于輸液量過多過快，尤其是老年人及高血壓糖尿病等患者，及肝腎慢性疾病、低蛋白血癥等致膠體滲透壓過低等疾病[3]，近年來(lái)，一些有潛在心功能不全的疾病如睡眠呼吸暫停綜合征受到關(guān)注，這些疾病也可引起心源性肺水腫[4]。非心源性肺水腫臨床多見于感染性肺水腫、藥物性肺水腫、中毒性肺水腫、肺復(fù)張后肺水腫、高原性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫及凍傷中暑等引起的肺水腫，其肺CT上除表現(xiàn)為兩肺對(duì)稱磨玻璃影外，可見心影大小正常，肺血管影寬度正常，肺血流分布均勻，肺血量正常，該例患者有明確硝酸吸入史，無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病，肺CT提示心影大小正常，心彩超無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，考慮硝酸吸入中毒引起的非心源性肺水腫。肺水腫的病理改變可人為的分為兩個(gè)階段[5]：①間質(zhì)性肺水腫：多種因素致肺毛細(xì)血管通透性增高或靜水壓升高時(shí)，血管內(nèi)液即進(jìn)入肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺水腫。②肺泡水腫：當(dāng)間質(zhì)水腫后，間質(zhì)內(nèi)液靜水壓升高，液體便因壓力作用通過肺泡壁進(jìn)入肺泡。兩個(gè)階段在肺CT上的表現(xiàn)各具特征，但臨床上有時(shí)可同時(shí)具有兩種肺水腫的表現(xiàn)。在肺水腫早期，液體局限在肺泡外血管及傳導(dǎo)氣道與疏松結(jié)締組織中，此時(shí)肺CT可見肺紋理增多，進(jìn)而出現(xiàn)網(wǎng)格狀改變、支氣管血管束增粗等間質(zhì)性變化。疾病進(jìn)展早期液體進(jìn)一步潴留并進(jìn)入肺泡，肺CT可見磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)樣影及小片狀實(shí)變等征象。疾病進(jìn)展中后期，可見斑片影實(shí)變影，多因肺泡腔充滿液體所致。該患者入院時(shí)肺CT表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影及斑片影，說明已發(fā)展到肺水腫中后期，疾病進(jìn)展很快，后經(jīng)激素、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療后，10 d后復(fù)查胸部CT即見病灶明顯吸收，表明本病來(lái)的快、吸收快，與一般性肺部炎癥有明顯不同。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其病因繁多，病程中肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性損傷造成彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭，不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制也各有不同。新的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)包括急性起病、低氧血癥程度、肺水腫來(lái)源和影像學(xué)表現(xiàn)四個(gè)方面，明確急性起病是指在1周內(nèi)出現(xiàn)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀，不能完全由心力衰竭或液體過負(fù)荷解釋的肺水腫，并根據(jù)氧合將ARDS進(jìn)行輕、中、重度分層診斷[6]。ARDS是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常見的急性呼吸衰竭，占ICU患者的10%，雖然人們對(duì)ARDS 的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，并實(shí)施了肺保護(hù)性通氣等治療措施，但 ARDS 的病死率在近 15 年間并無(wú)顯著下降，仍高達(dá)35%～46%[7]。目前關(guān)于ARDS的治療，主要包括藥物治療、機(jī)械通氣[8]及基因與間充質(zhì)干細(xì)胞治療[9]，特別是機(jī)械通氣方面，包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、床旁肺復(fù)張、俯臥位通氣、體外膜肺氧合[10]、神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣模式等，該例患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及其他藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)明顯，若存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，甚至體外膜肺氧合，以挽救患者生命。

該患者吸入硝酸煙霧后很快出現(xiàn)ARDS，其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）濃硝酸在空氣中分解并與水相互作用產(chǎn)生二氧化氮，其主要作用于下呼吸道，在肺泡內(nèi)與水作用形成硝酸及亞硝酸，對(duì)肺組織產(chǎn)生劇烈刺激和腐蝕作用，致使肺泡及毛細(xì)血管壁通透性增加，在早期滲透液積聚在肺間質(zhì)形成間質(zhì)性肺水腫，其后水腫液增多，肺泡上皮細(xì)胞連接部位開啟，或水腫液沖破肺泡上皮，液體進(jìn)入肺泡腔內(nèi)形成肺泡性肺水腫[11]。Hajela R等[12]對(duì)3例硝酸吸入性肺水腫的尸檢發(fā)現(xiàn)氮氧化物可直接損害微血管，中性粒細(xì)胞和炎性介質(zhì)在肺水腫的發(fā)生發(fā)展中起一定的作用。（2）氮氧化物氣體刺激交感神經(jīng)興奮，致淋巴管痙攣，引起肺淋巴回流障礙，可促使肺水腫發(fā)生[13]。（3）機(jī)體缺氧，使體內(nèi)釋放大量血管活性物質(zhì)，促使肺小動(dòng)靜脈收縮，增加血管通透性加重肺水腫。（4）缺氧狀態(tài)可通過神經(jīng)體液反射，促使毛細(xì)血管痙攣，增加肺毛細(xì)血管壓力，從而加重肺水腫[14]。

關(guān)于硝酸吸入性肺炎的治療，目前沒有統(tǒng)一的診療方案，相關(guān)病例報(bào)道中，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是公認(rèn)的重要治療措施，可減輕支氣管收縮和氣道炎癥反應(yīng)，改善肺毛細(xì)血管通透性， 降低肺泡表面張力，抑制炎癥細(xì)胞[15-18];而關(guān)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、抗生素、碳酸氫鈉霧化、利尿劑等的使用意見不一，我們的治療體會(huì)：（1）要早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用，徒增不良反應(yīng);（2）適當(dāng)使用抗生素，特別是合并高熱、黃痰、炎癥指標(biāo)如降鈣素原明顯升高等，合并有ARDS的患者自然需要短期廣譜抗生素的應(yīng)用;（3）碳酸氫鈉霧化吸入治療效果不確定，且屬超說明書用藥，并不推薦;（4）吸入性肺炎所致肺水腫屬于非心源性肺水腫，該例患者沒有使用利尿劑，治療效果很好，故我們認(rèn)為利尿劑并非常規(guī)治療藥物，當(dāng)然若患者出現(xiàn)心功能不全，可以加用利尿劑;（5）對(duì)存在急性肺水腫呼吸衰竭的患者，建議使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[19-21]，可改善氧合，減輕肺水腫，必要時(shí)氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. GBZ 15-2002 職業(yè)性急性氮氧化物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2] Perina DG. Noncardiogenic pulmonary edema[J]. Emerg Med Clin North Am，2003，21（2）：385-393.

[3] Guglin M，Dey C，Meny GM，et al. Pulmonary edema after transfusion in a patient with end-stage renal disease[J]. Clinical Nephrology，2003，59（6）：475-479.

[4] Mueller C，Scholer A ，Laule-Kilian K，et al. Use of B-Type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnoea[J]. N Engl J Med，2004，350（7）：647-654.

[5] 鄭瓊娜，鄭漢朋，邱乾德.吸入硝酸氣體致化學(xué)性肺炎CT表現(xiàn)一例[J].中華放射學(xué)雜志，2012，46（5）：424.

[6] Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al. Acute respiratory distress syndrome：The Berlin definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[7] Villar J，Blanco J，Kacmarek RM. Current incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome[J].Curr Opin Crit Care，2016，22（1）：1-6.

[8] Messika J，Ben Ahmed K，Gaudry S，et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjects with ARDS：a 1-year observational study[J]. Respir Care，2015， 60（2）：162-169.

[9] Bustos ML，Huleihel L，Meyer EM，et al. Activation of human mesenchymal stem cells impacts their therapeutic abilities in lung injury by increasing interleukin（IL）-10 and IL-1RN levels[J]. Stem Cells Transl Med，2013，2（11）：884-895.