10例經(jīng)皮導管主動脈瓣置換術(shù)的臨床特點及初步經(jīng)驗

劉 成， 馬依彤， 楊毅寧， 黃 定， 韓 偉, 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1心臟中心， 新疆維吾爾自治區(qū)心血管病研究重點實驗室, 2心臟超聲科, 烏魯木齊 830054)

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)是最常見的成人心臟瓣膜疾病之一[1]。在75歲以上的老年人中發(fā)病率可達5%[2]，在西方國家的發(fā)病率僅次于高血壓、冠心病[3]。該病通常發(fā)病隱匿，可長期無相關臨床癥狀，一旦出現(xiàn)臨床癥狀即發(fā)展迅速，預后極差，2年生存率為50%，但5年生存率迅速下降至20%[4]。長期以來，外科主動脈瓣置換術(shù)一直是AS的唯一有效治療手段。但是，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、花費高、風險大、需體外循環(huán)等方面，使得部分患者選擇放棄外科手術(shù)。隨著經(jīng)皮導管主動脈瓣置換術(shù)(transcathter aortic valve replacement，TAVR)的出現(xiàn)，為這類患者帶來了新的治療選擇。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、不需體外循環(huán)等優(yōu)點。自2002年Cribier等[5]完成了世界上首例TAVR術(shù)后，該技術(shù)經(jīng)過十余年的快速發(fā)展，逐漸成為重度癥狀性AS患者的首選治療方案，目前全球已有750個中心完成約30萬例TAVR術(shù)[6]。但該技術(shù)在我國開展較晚，尚處于起步階段。自2010年10月復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波教授團隊完成我國首例TAVR以來[7]，我國多家醫(yī)院相繼開展了TAVR，積累了初步經(jīng)驗[8-10]。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心于2016年3月成功實施我區(qū)首例TAVR，并相繼實施10例，現(xiàn)將取得的初步經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心2016年3月-2017年12月實施TAVR的10例AS患者。其中男性8例(80%)，女性2例(20%)，男∶女比例為4∶1；最小64歲，最大82歲，平均年齡為(73.82±7.56)歲；體質(zhì)量最輕45 kg，最重65 kg，平均體質(zhì)量為(58.60±7.83)kg。平均住院天數(shù)為(12.80±1.64)d。2例合并高血壓，2例合并糖尿病?；颊?既往患有陳舊性前壁心肌梗死，并伴有房顫、糖尿病，體質(zhì)量最輕。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書等相關醫(yī)療文書。納入標準：(1)重度AS，重度AS定義為：重度瓣葉鈣化和(或)重度瓣葉開放減少，經(jīng)心臟B超測得主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或前向最大血流速度≥4 m/s或主動脈瓣瓣口面積≤1.0 cm2；(2)存在血流動力學影響，如：左室舒張功能異常、左室肥厚、肺動脈高壓等；存在相關癥狀，如：勞力性呼吸困難、運動耐量下降、勞力性心絞痛、暈厥等；(3)經(jīng)高年資心臟外科、麻醉科等科室醫(yī)師會診后認為存在外科手術(shù)禁忌或手術(shù)風險過高，不適合行外科手術(shù)的患者。排除標準：(1)對肝素、造影劑、阿司匹林、金屬等存在過敏；(2)3個月內(nèi)曾發(fā)生消化道出血、急性心肌梗死、嚴重腦血管事件、嚴重心衰；(3)預計存活時間<1年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 (1)影像學評估：術(shù)前完善全主動脈、冠狀動脈CT血管造影、心臟超聲，并由多位臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師，測量主動脈瓣瓣環(huán)面積、直徑、冠狀動脈開口位置等，了解手術(shù)入路、瓣膜選擇等情況；(2)臨床評估：術(shù)前完善血尿便、生化、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等相關檢查，詳細采集患者病史資料；(3)綜合評估：術(shù)前成立多學科手術(shù)團隊，協(xié)同心臟外科、心內(nèi)科介入醫(yī)師、超聲科、麻醉科、血管外科、心臟重癥監(jiān)護室等相關科室，在術(shù)前對患者進行綜合評估，并協(xié)同內(nèi)地專家，共同制定手術(shù)方案及應急措施。

1.2.2 手術(shù)過程 所有TAVR術(shù)在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心導管室完成?；颊呓?jīng)全麻或局麻輔助鎮(zhèn)靜后，行主動脈造影，預置臨時起搏器，均經(jīng)由股動脈完成手術(shù)，術(shù)中植入Venus A(杭州啟明公司)，術(shù)中采用經(jīng)食道或經(jīng)胸壁心臟超聲監(jiān)測，當球囊通過主動脈瓣后，進行球囊主動脈瓣成形術(shù)預擴張自體主動脈瓣，為人工主動脈瓣植入(TAVI)做準備。同時快速起搏以降低心輸出量并保證擴張過程中球囊位置不變。在快速起搏間期，必須使血壓完全恢復正常。使用以下幾種成像方法定位人工主動脈瓣：(1)熒光透視法評價瓣膜鈣化程度。(2)手術(shù)開始時，進行不同體位主動脈造影，最后在未釋放的人工主動脈瓣到位時重復造影，以確定瓣膜的位置以及主動脈瓣葉排列的平面。(3)超聲心動圖：經(jīng)食道超聲幫助。定位精確后，釋放人工主動脈瓣膜。在這一階段進行臨時起搏器快速起搏。植入術(shù)后即刻，需要進行主動脈造影和經(jīng)食道心臟超聲檢查，以評價主動脈瓣位置和主動脈瓣反流程度、冠狀動脈是否開放，以及排除諸如心包積血和主動脈夾層的并發(fā)癥。使用壓力監(jiān)測和/或超聲心動圖評估血流動力學指標。手術(shù)結(jié)束后，病人在CCU觀察至少24 h[3,7,10]。

2 結(jié)果

2.1 10例患者手術(shù)前后實驗室檢查結(jié)果10例患者術(shù)后，氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)從(4 130.00±3 891.41)ng/L降至(1 552.90±1 065.15)ng/L；血小板計數(shù)從(204.40±84.59)×109/L降至(172.40±105.43)×109/L，其中患者3、患者4血小板計數(shù)在術(shù)后降至正常值以下，并逐漸下降，最低至78×109/L和65×109/L。

2.2 10例患者手術(shù)前后心臟超聲結(jié)果所有患者術(shù)前均由心臟超聲提示為重度AS，并伴有臨床癥狀。4例患者(40%)為先天性二葉式主動脈瓣?；颊?、患者4存在重度肺動脈高壓，分別為72 mmHg、54 mmHg；術(shù)后患者心臟超聲監(jiān)測主動脈瓣跨瓣壓差從(93.68±20.24)mmHg降至(14.94±3.41)mmHg；心輸出量從(5.17±0.71)L/min提升至(5.66±0.92)L/min；左室射血分數(shù)(LVEF值)從(53.40±12.98)%提升至(56.54±8.89)%；左室舒末直徑從(53.00±5.57)mm降至(47.60±8.56)mm。

2.3 10例患者手術(shù)前后心導管檢查結(jié)果術(shù)后即刻豬尾導管監(jiān)測患者主動脈瓣跨瓣壓差，從(87.40±25.08)mmHg降至(5.80±2.77)mmHg。

2.4 10例患者手術(shù)情況10例患者均通過股動脈途徑完成手術(shù)，術(shù)后成功撤出瓣膜輸送系統(tǒng)，手術(shù)平均時間為3 h，手術(shù)即刻成功率為100%。2例患者術(shù)后存在輕微瓣周漏，未行特殊處理。所有患者行球囊預擴張，患者3因鈣化嚴重采用球囊分次預擴張，分別使用直徑為17 mm、20 mm、22 mm的預擴張球囊。4例患者行球囊后擴張，6例患者未行球囊后擴張?；颊?因年齡較大、病情相對較重行靜脈局部麻醉，患者4既往存在癥狀性癲癇，術(shù)中采用局麻加鎮(zhèn)靜，并改為經(jīng)胸壁心臟超聲監(jiān)護，余8例患者均采用全麻。術(shù)后2例患者出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，停用阿司匹林后，血小板計數(shù)逐漸恢復；2例患者出現(xiàn)一過性心律失常(短陣室速、陳發(fā)性房顫)，給于對癥治療后未再次出現(xiàn)。10例患者未見術(shù)中死亡、轉(zhuǎn)外科開胸、腦卒中、瓣膜移位等其他TAVR相關并發(fā)癥。

2.5 10例患者術(shù)后1年隨訪情況10例患者1年電話或者住院隨訪率為100%，生存率為100%，均無心血管死亡、心肌梗死和卒中等主要心臟不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACEs)發(fā)生，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

TAVR作為近年來興起的治療主動脈瓣疾病的新技術(shù)，已成為介入心臟病學的一個熱點。目前已有研究證實，TAVR可降低癥狀性AS患者主動脈跨瓣壓差、腦鈉肽水平及死亡率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者主動脈瓣跨瓣壓差、心導管測量值下降。術(shù)后氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)值較術(shù)前下降。心輸出量和左室射血分數(shù)(LVEF值)均較術(shù)前有所提升，但由于病例數(shù)較少，目前缺少術(shù)后長期隨訪結(jié)果，其療效有待進一步驗證。

TAVR手術(shù)操作復雜，風險較高，仍具有很多并發(fā)癥，如：傳導阻滯、瓣周漏、腦卒中、局部血管并發(fā)癥、冠狀動脈阻塞及心肌梗死等[3]。肝素作為抗凝藥物在心血管介入領域被廣泛應用，人們往往更關注其使用過程中的出血風險，而往往忽略一些其他并發(fā)癥，如肝素誘導的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)。HIT是指應用肝素期間或之后出現(xiàn)血小板計數(shù)的減少，通常分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HIT通常發(fā)生在普通肝素或低分子肝素后2～3 d，是一種良性反應，血小板數(shù)量下降程度較輕，可在停用后4 d內(nèi)恢復而無需特殊治療[13]。在本研究中，4例患者術(shù)后血小板計數(shù)出現(xiàn)不同程度的下降，從(204.40±84.59)×109/L降至(172.40±105.43)×109/L?；颊?、患者4下降至正常值以下，最低至78×109/L和65×109/L，考慮為HIT，給于對癥治療后逐漸恢復。也可能與患者3、患者4入院前血小板計數(shù)較低有關(115×109/L、114×109/L)。TAVR術(shù)后出現(xiàn)血小板計數(shù)下降的確切原因仍不明確，可能與與手術(shù)操作時間長、老年患者血小板功能下降、HIT等有關。

Balanika等[14]的研究表明，局麻輔助鎮(zhèn)靜和全身麻醉均可用于經(jīng)股動脈路徑的TAVR術(shù)。全身麻醉可保證氣道安全，方便放置食道超聲，在緊急情況下易于建立體外循環(huán)；局麻輔助鎮(zhèn)靜可用于某些特殊患者，可盡早拔除氣管導管[15]。本研究中，患者4既往存在癥狀性癲癇，入院前4個月再次發(fā)作，在術(shù)中，為避免對患者不必要的刺激，誘發(fā)癲癇，故選擇了局麻輔助鎮(zhèn)靜，并將經(jīng)食道超聲監(jiān)測改為胸壁心臟超聲監(jiān)測，術(shù)中患者未出現(xiàn)相關癥狀，術(shù)后也未出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥。其余患者視情況采用全麻或局麻輔助鎮(zhèn)靜，所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥。

綜上，初步經(jīng)驗顯示，應用TAVR治療高齡、重度AS患者，安全有效，但仍存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，該技術(shù)在我區(qū)的熟練應用仍需一定時間的探索。