張艷華
玉溪市人民醫(yī)院超聲科,云南玉溪 653100
甲狀腺位置表淺,最常用的檢查就是超聲檢查,在臨床中屬于最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥之一,多數(shù)患者都表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié),少部分為惡性結(jié)節(jié),良性結(jié)節(jié)只需要長期監(jiān)測即可[1],不需要行干預措施,但是惡性結(jié)節(jié)則需要手術治療,手術后長期無病率為90%以上[2]。所以需要對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者進行長期或終生的評估與監(jiān)測。超聲屬于影響學重要的手段之一,在甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的全稱管理中有著不可代替的作用。
超聲是1880年,法國物理學家皮埃爾.居里發(fā)現(xiàn)了正壓電效應,在壓電晶體在受到外力的作用下會產(chǎn)生電荷[3],反之,若把電荷加在晶體的兩端,晶體就會變形,產(chǎn)生超聲波,隨著科學家的不斷研究,在1941年,研發(fā)了世界上第一臺用于探測海上冰山的超聲波回聲定位儀,第二年,則研發(fā)了透射超聲波定位腦室,1950年,就有學者用來診斷腦腫瘤疾病[4]。經(jīng)過了大半個世紀的發(fā)展,超聲技術已經(jīng)發(fā)生了巨大的革命性進展。對大量的文獻進行分析,發(fā)現(xiàn)超聲成像技術無論是從局部還是整體都有了重大的發(fā)展。ATA在近20年來頒布了4個指南,都指出甲狀腺超聲已經(jīng)普遍使用,在2006年也重新修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的長期管理,2009年,提出了對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的可疑征象[5],2015年提出了超聲的惡性風險分層與基于風險分層的細針抽吸活檢決策,也強調(diào)了超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)管理中的作用。
甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查與地域和目標人群存在相關性,若在碘缺乏地區(qū),較為常見的是地方性甲狀腺腫與毒性腺瘤等,在超聲篩查地區(qū)人群中需要注意甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)改變,若在碘輻射地區(qū),則需要側(cè)重甲狀腺癌的篩查,在這一篩查過程中需要注意甲狀腺疾病發(fā)生的危險因素,需要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查與甲狀腺癌的檢出。2015,ATA《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌真診治指南》[6]提出,應用超聲檢查觸診不能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),但是卻可以改善患者的預后,為此,需要推廣超聲在甲狀腺等病癥中的篩查。
對甲狀腺結(jié)節(jié)進行規(guī)范化與標準化的評估對于甲狀腺專業(yè)臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師來說,始終存在困擾,對當前超聲風險分層進行分析,主要包括:(1)成人ATA指南超聲風險分層:其主要是2015年ATA指出的診療指南,主要包括5個風險級別:①高度可疑惡性,風險率在70%~90%之間,超聲特征主要表現(xiàn)為:微鈣化,不規(guī)則邊緣,邊緣鈣化中斷,甲狀腺被膜受侵[7],縱橫比在1以上,而在FNA的指證中則有說明:結(jié)節(jié)最大徑在1 cm以上,需要進行診斷性FNA,用來排除或證實為惡性腫瘤,結(jié)節(jié)直徑在1 cm以下,需要對其進行隨訪,時間為6~12個月。②中度懷疑惡性,風險率為10%~20%之間,低回聲有以下特征:無鈣化,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則,無腺體外侵犯,F(xiàn)NA的指證中說明:結(jié)節(jié)最大徑在1 cm以上,要行診斷性FNA,結(jié)節(jié)直徑在1 cm以下,要進行隨訪,隨訪時間控制在2~18個月。③低度懷疑惡性,風險率為5%~10%之間,表現(xiàn)為無微鈣化,縱橫比在1以上,邊緣不規(guī)則[8]。④極低度可疑惡性,風險率在3%以下,表現(xiàn)為無微鈣化,縱橫比>1,邊緣不規(guī)則。⑤良性,囊性結(jié)節(jié),惡性風險率<1,FNA指證:不需要進行FNA與超聲隨訪,若結(jié)節(jié)較大,則可疑做穿刺抽吸治療,還可以適當進行細胞學檢查[9-10]。(2)兒童ATA指南超聲風險分層:2009年,ATA指南中有對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估,其表明與成年人基本相同,但是兒童的甲狀腺腫瘤與成人的在組織學類型與臨床表現(xiàn)和長期預后等方面有不同表現(xiàn),基于此,學者經(jīng)過研究在2015年ATA頒布了針對兒童與青少年人群的DTC診治指南,在對兒童進行評估時,需要注意以下情況:不能根據(jù)結(jié)節(jié)的大小進行評估,需要充分考慮臨床表現(xiàn),在兒童進行FNA時,需要在超聲引導下完成,另外,在兒童中可能存在PTC,需要格外注意,若FNA提示中間狀態(tài)[11],則需要重復進行FNA,還可以推薦進行甲狀腺腺葉切除手術。
在2009年,ATA指南有說明,對于細胞學結(jié)果為良性的結(jié)節(jié),推薦隨訪,在6~18個月的隨訪期間,若結(jié)節(jié)帶下穩(wěn)定,臨床檢查與超聲隨訪時間可以延長到3~5年,若超聲證實兩個切面增長在20以上[12],則表明可能出現(xiàn)了超聲征象,所以需要重復FNA,還需要在超聲引導下進行。2015年成人ATA指南建議主要針對細胞學證實:需要根據(jù)惡性風險分層對超聲進行隨訪,若在隨訪的12個月內(nèi),超聲顯示高度疑似惡性結(jié)節(jié),則需要重復超聲和超聲引導下FNA,若超聲顯示低至中度疑似惡性結(jié)節(jié),在隨訪的12~24個月內(nèi),需要重復超聲[13],若證實其出現(xiàn)了可疑的超聲低度懷疑惡性結(jié)節(jié),則需要重復FNA指標。若1個結(jié)節(jié)做過2次FNA,且都提示良性,則不需要再對其進行超聲監(jiān)測,但若是結(jié)節(jié)的體積較大,則需要應用超聲對結(jié)節(jié)進行監(jiān)測。
2015年兒童指南對良性結(jié)節(jié)有新的說明,其指出,良性病變需要進行超聲隨訪,出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或是病變持續(xù)增長時需要重復FNA,另外若良性結(jié)節(jié)在4厘米以上,且增長較為迅速,則可能提示惡性表現(xiàn),應該考慮手術治療。
復發(fā)是指甲狀腺癌在手術治療后,殘留癌細胞繼續(xù)增值,進而導致復發(fā)。在患者手術后進行超聲監(jiān)測評估,能夠有效了解手術時候達到了預期目標,是否成功。一半情況,最佳的評估時機是在首次手術后的2~4周內(nèi)進行評估[14],此階段的局部軟組織腫脹已經(jīng)消失。然后在3~6個月內(nèi)進行隨訪。
評估的方法主要有:按照公式1/6*π*D1*D2*D3(D1:長徑;D2:橫徑;D3:前后徑。 )比較治療前后的體積變化情況。酒精注射治療,射頻消融治療;若淋巴結(jié)的體積增大,血流信號增多,則可懷疑治療無效或是疾病有了進一步發(fā)展。
超聲監(jiān)測內(nèi)容主要有:患者手術區(qū)域是否存在腺葉殘留、明膠海綿是否完全吸收,頸部淋巴結(jié)是否有微鈣化、強回聲以及淋巴結(jié)變圓等情況[15],還需要鑒別手術后是否存在瘢痕、斷端神經(jīng)瘤與炎性反應性腫大淋巴結(jié)。
隨訪時間:在成人患者甲狀腺切除手術后,需要在6~12個月內(nèi)復查頸部超聲,查看頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)了復發(fā)與轉(zhuǎn)移,兒童在需要在手術后的6個月內(nèi)復查,若患兒為低度復發(fā)風險兒童,每年還需要復查1次頸部超聲。然后對患兒進行2~5年的隨訪。
綜上所述,在甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理過程中超聲發(fā)揮重要的作用,主要有篩查、風險評估以及隨訪和手術后隨訪等,隨著當前醫(yī)學計數(shù)的不斷發(fā)展,超聲檢查流程也在逐漸成熟,對于當前過度診斷與診斷不足的現(xiàn)狀,對于實現(xiàn)全民收益與個體化精準診療有顯著優(yōu)勢。