經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析及對(duì)策

魯云

云南省大理州人民醫(yī)院泌尿外科，云南大理 671000

輸尿管鏡是臨床上診斷和治療上尿路疾病的主要手段，目前，國(guó)內(nèi)主要以硬性鏡為主，盡管該手術(shù)具有恢復(fù)快、住院時(shí)間短等、微創(chuàng)、痛苦小等顯著優(yōu)勢(shì)，但仍不可避并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷、穿孔、輸尿管撕脫、斷裂等，處理不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重的后果[2]。該文將對(duì)2016年1月—2018年1月該院經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)治療的180例患者的嚴(yán)重并發(fā)癥原因進(jìn)行分析，并提出處理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)治療的180例患者，其中，雙側(cè)或2次手術(shù)者36例。男性116例，女性64 例，年齡 14～88 歲，平均年齡（48.51±4.22）歲。 手術(shù)類型：輸尿管碎石術(shù)141例，輸尿管鏡檢查22例，狹窄擴(kuò)張術(shù)12例，狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)3例，腫瘤切除術(shù)2例，術(shù)后均常規(guī)留置雙J管。該次研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批，所有患者均已簽署知情同意書(shū)，自愿參與該次研究。

1.2 方法

所有患者均使用德國(guó)Wolf牌硬鏡，直徑8.0／9.8F，碎石設(shè)備是進(jìn)口科醫(yī)人激光碎石器，碎石功率15～40 W，使用自然重力灌注，灌注壓力80 cmH2O，操作困難時(shí)進(jìn)行人工推注加壓。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥情況，包括輸尿管穿孔、出血性休克、輸尿管閉鎖、感染性休克等。

2 結(jié)果

該組180例患者，術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管穿孔6例（3.33%），黏膜袖狀剝脫2例（1.11%），出血性休克3例（1.67%）。術(shù)后并發(fā)癥：輸尿管閉鎖2例（1.11%），感染性休克6例（3.33%）。

3 討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)是輸尿管疾病的診治的重要方式。20%的輸尿管結(jié)石無(wú)法自排，需要進(jìn)行人為干預(yù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，95%的輸尿管結(jié)石能夠通過(guò)ESWL、PCNL、URSL等方法取石，不需要進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)取石[3]。經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變，患者耐受性強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，具有獨(dú)特的優(yōu)越性，已得到臨床上的一致肯定，并逐漸替代了傳統(tǒng)型開(kāi)放性手術(shù)。同時(shí)，與經(jīng)皮腎鏡和腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)尿道輸尿管鏡主要借助人體自然管道操作，因此風(fēng)險(xiǎn)更低，損傷更小。但盡管如此，仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要與技術(shù)操作粗糙、使用方法不正確、設(shè)備不夠完善、醫(yī)生重視程度不夠等有關(guān)，嚴(yán)重可能需要切除腎臟，危及患者生命。有報(bào)道稱[4]，輸尿管鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥率約為0.9%～7.5%，該次研究180例患者，輸尿管穿孔6例（3.33%），黏膜袖狀剝脫2例（1.11%），出血性休克3例（1.67%），輸尿管閉鎖2例（1.11%），感染性休克6例（3.33%），總發(fā)生率9.44%，與報(bào)道相比發(fā)生率略高。

輸尿管重度損傷是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生原因較多，例如手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不準(zhǔn)確、動(dòng)作粗暴等。部分醫(yī)師在手術(shù)中，可能出現(xiàn)視野不清時(shí)盲目進(jìn)鏡、遇阻力時(shí)強(qiáng)行進(jìn)鏡等行為，同時(shí)也可能出現(xiàn)套石籃拉傷等情況[5-6]。實(shí)際工作中輸尿管穿孔數(shù)量可能高于報(bào)道數(shù)量，并不罕見(jiàn)。部分穿孔可能是由于孔徑較小的導(dǎo)管或激光光纖導(dǎo)致，因此并不需要退出器械，不需要其他特殊處理，可于術(shù)后恢復(fù)。但部分穿孔較大，可能引起嚴(yán)重尿外滲，甚至無(wú)法放置雙J管，需要進(jìn)行開(kāi)發(fā)手術(shù)治療。黏膜部分撕脫通也比較常見(jiàn)，其處理方式應(yīng)根據(jù)剝脫長(zhǎng)度具體情況具體分析，部分撕脫無(wú)需特殊處理，但呈袖狀的剝脫則需要恢復(fù)黏膜的連續(xù)性。該組患者并未出現(xiàn)輸尿管全層斷裂情況。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，見(jiàn)腔進(jìn)鏡，必要時(shí)可使用導(dǎo)絲，發(fā)現(xiàn)進(jìn)鏡困難等情況，應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)境，采取其他方式治療。對(duì)輸尿管痙攣患者，應(yīng)輕旋鏡體，或待痙攣消失后繼續(xù)操作。

大出血也是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，分析引起大出血的原因，1例存在術(shù)前體外碎石術(shù)史，1例輸尿管鏡損傷腎實(shí)質(zhì)，1例腎萎縮伴輸尿管狹窄環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，大出血可能與手術(shù)灌注壓過(guò)高損傷腎臟有關(guān)。一般認(rèn)為，當(dāng)灌注壓＞50 mmHg時(shí)，大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。當(dāng)存在輸尿管狹窄環(huán)時(shí)，腎盂壓會(huì)顯著上升。同時(shí)，部分患者存在基礎(chǔ)病變，當(dāng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，很可能撕裂腎實(shí)質(zhì)，引起出血性休克。正常腎臟一般能夠承受鹽水灌注，但當(dāng)存在腎臟手術(shù)史、基礎(chǔ)性病變時(shí)，則可能造成腎實(shí)質(zhì)損傷。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，盲目操作傷及腎實(shí)質(zhì)、鏡體前端外周劃傷管壁血管也可能引起大出血。有學(xué)者認(rèn)為，尿路感染也可能引起大出血[7]。從大出血的原因上分析，其預(yù)防關(guān)鍵即術(shù)中操作，應(yīng)避免灌注壓過(guò)高，保持術(shù)野清晰即可。同時(shí)，可適當(dāng)采取間斷灌注方法，減少灌注流量，及時(shí)引流等，降低腎盂壓。有學(xué)者認(rèn)為，12.5 mmHg灌注壓相對(duì)合理，能夠減少大出血發(fā)生。也有學(xué)者對(duì)比了100 mmHg高壓灌注與60 mmHg低壓灌注的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示低壓灌注的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

在該次研究中，感染性休克患者6例，術(shù)前均存在不同程度的尿路感染。感染性休克是輸尿管鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)容易引起急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。調(diào)查顯示，經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)感染性休克發(fā)生率約為1%，但病死率高達(dá)80%[8]。感染性休克發(fā)生主要與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)，本組病例感染性休克發(fā)生率達(dá)3.33%，主要原因即為術(shù)前感染控制不佳即進(jìn)行手術(shù)引發(fā)，建議對(duì)患者進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，適當(dāng)采用敏感抗生素治療，待至尿中白細(xì)胞消失后安排手術(shù)治療。同時(shí)，術(shù)中灌注壓過(guò)高也可能造成重癥感染，大量尿液反流向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，引起感染。對(duì)已并發(fā)重癥感染患者，應(yīng)采取糾正代謝性酸中毒、擴(kuò)容、升壓、消炎等處理措施。

輸尿管閉鎖也是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以往有研究顯示，患者手術(shù)順利完成后留置8～12周雙J管，拔管后發(fā)生輸尿管閉鎖，分析該類患者的共同點(diǎn)，結(jié)果顯示患者結(jié)石均被黏膜覆蓋，表面粗糙，在碎石過(guò)程中容易損傷黏膜，形成瘢痕。也有研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管局部停留時(shí)間超過(guò)6個(gè)月也可能引起輸尿管閉鎖。一般情況下，鈥激光穿透深度為0.44 mm，損傷范圍為0.5～1.0 mm，不會(huì)造成熱損傷，但實(shí)際操作中，一旦受損面積過(guò)大，在瘢痕收縮作用下，可能導(dǎo)致輸尿管狹窄或閉鎖。有調(diào)查顯示，輸尿管嵌頓性結(jié)石采取鈥激光治療后輸尿管狹窄或閉鎖發(fā)生率約為26.2%，明顯高于開(kāi)放取石的4%。因此，在經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)黏膜，不宜過(guò)多燒灼，避免受損面積過(guò)大。對(duì)黏膜上殘留的小結(jié)石，可輕輕抓取，也可不做處理，避免損傷黏膜。

此外，在手術(shù)操作時(shí)，進(jìn)鏡不當(dāng)也可能引起輸尿管口撕裂傷。有報(bào)道稱，上挑旋轉(zhuǎn)法進(jìn)鏡能夠提高置鏡成功率，減少輸尿管口損傷。進(jìn)鏡時(shí)感受到阻力，應(yīng)冷靜處理，避免強(qiáng)行進(jìn)鏡。在輸尿管鏡人鏡過(guò)程中，還可能出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道，應(yīng)避免輸尿管鏡盲目上行，可適當(dāng)停留斑馬導(dǎo)絲及輸尿管鏡，增加灌注壓，輸尿管適當(dāng)擴(kuò)張后，在延著正常通道上行。由此可見(jiàn)，選擇頭部柔軟的斑馬導(dǎo)絲，延著正常黏膜和正確方向進(jìn)鏡，耐心、謹(jǐn)慎操作，是避免輸尿管口撕裂傷、穿孔、形成或擴(kuò)大輸尿管黏膜下假道的有效措施。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前尿路感染控制，謹(jǐn)慎操作，降低術(shù)中灌注壓，減少并發(fā)癥發(fā)生。