氫嗎啡酮短時程PCA 治療癌痛合并帶狀皰疹神經痛1 例

惡性腫瘤病人由于接受手術、放化療、靶向治療、免疫治療、生物治療等治療手段，多數(shù)病人還合并癌痛、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥均可導致機體免疫功能下降，進而罹患帶狀皰疹且極易形成嚴重的帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)。據(jù)統(tǒng)計，惡性腫瘤病人并發(fā)帶狀皰疹及PHN 的比率明顯高于普通人群。惡性腫瘤病人在放化療期間合并的帶狀皰疹，往往呈重癥皮疹，且伴發(fā)重度神經痛，不易治愈，給病人帶來極大痛苦，甚至嚴重影響腫瘤的治療效果。

1.一般資料

病例：男性，69 歲，因“診斷淋巴瘤半年余，發(fā)現(xiàn)皮膚皰疹伴疼痛5 天”于2021-12-30 日入我院治療。2021-06 月在外院行肺部占位穿刺，病理診斷為：右下葉后基底段：組織改變符合肺粘膜相關結外邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤。后續(xù)行利妥西單抗聯(lián)合化療8 個周期（具體方案不詳），末次化療結束時間2021-12-25?；熎陂g，病人出現(xiàn)左前胸部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，持續(xù)時間數(shù)小時至十幾小時，爆發(fā)痛每日1～3 次，NRS 評分5～6 分。心電圖、心肌酶檢查無異常，影響入睡，診斷為癌性疼痛，予以硫酸嗎啡緩釋片10 mg, q12 h，效果尚可，爆發(fā)痛平均每日0～1 次，NRS 評分2～3 分。

開始先將口服嗎啡緩釋片加至20 mg, q12 h，以控制癌痛及帶狀皰疹神經痛，但無效，NRS 評分依然達到7～8 分，且伴有嚴重的消化道不良反應。疼痛科會診后認為，病人帶狀皰疹神經痛為重度疼痛并伴中度癌痛，應盡早優(yōu)先解決帶狀皰疹神經痛。為了快速緩解疼痛，同時減輕消化道反應，在積極抗病毒治療的前提下，決定采用氫嗎啡酮PCA 自控鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，待皮損區(qū)炎癥消退后再行肋間神經阻滯療法。

由表13說明，土樣1土壤中添加2%土壤修復劑Ⅱ(E)時土壤中的重金屬鋅、鉛、鉻、銅、砷、鎘含量均有所下降。其中在種有馬鈴薯的土壤區(qū)域主要污染物鋅含量下降幅度最大，下降值為139.7mg/L。在種有刺兒菜的土壤區(qū)域主要污染物砷含量下降幅度最大，最大值為3.9mg/L。

2.入院查體

①肺邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（IV 期A IPI 評分2分，低中危）；②癌性疼痛；③帶狀皰疹神經痛（重度疼痛）。

3.疼痛評估

隨即停用口服鎮(zhèn)痛藥物，鑒于病人有焦慮和睡眠障礙，加之伴有周圍神經敏化所導致的神經病理性疼痛，決定采用氫嗎啡酮聯(lián)合咪達唑侖、利多卡因PCA 聯(lián)合用藥模式，以增強鎮(zhèn)痛效果并降低阿片類藥物劑量。配方如下：氫嗎啡酮20 mg + 咪達唑侖10 mg + 利多卡因100 mg，加生理鹽水至100 ml，行腹部皮下持續(xù)輸注。初始劑量設置為：背景量每小時0.2 ml，PCA 量每次0.5 ml，鎖定時間20 min。置泵后，先給予負荷劑量2～3 次（每20 min 1 次），以求快速達到有效血藥濃度。治療當日，病人NRS評分降至1～3 分，夜間入眠明顯改善。病人住院期間采用PCA 泵持續(xù)鎮(zhèn)痛并結合抗病毒等治療后，病人疼痛迅速緩解，夜間入眠不受影響，NRS 評分維持在1～2 分，期間PCA 泵參數(shù)未行調整，偶有爆發(fā)痛出現(xiàn)時，自行按壓追加量按鈕后，即刻緩解。2 周后停用PCA 泵，病人右側腰背部皮損區(qū)神經痛基本緩解，NRS 評分1～3 分，繼續(xù)口服嗎啡緩釋片，劑量同入院前。

該病人的癌痛本身就屬于混合型疼痛，又合并帶狀皰疹神經痛，機制復雜，呈多元化特征，單一強阿片類藥物口服鎮(zhèn)痛治療效果有限且用量較大，常伴有難以耐受的消化道不良反應。對此，應采用多模式、多機制、多靶點、非消化道給藥途徑為鎮(zhèn)痛治療的指導原則。

4.臨床診斷

精神欠佳，面色萎黃，痛苦面容，右側腰背部皮膚可見沿肋間神經走行區(qū)呈帶狀分布的密集性水皰，部分變大并融合成片，水皰表面透亮下有淡黃色積液，少部分破潰變暗。

5.鎮(zhèn)痛治療

開展了十余年的建設項目水資源論證工作雖已有了一個良好開局,但畢竟是一項新的工作,在發(fā)展過程中依然存在一些困難和障礙，在制度體系建設層面主要存在制度立法層級不高、適用范圍有限、處罰手段和力度有限、部分制度環(huán)節(jié)不完善等問題，在嚴格水資源管理的新形勢下，亟須通過完善其制度體系予以解決。

電感耦合等離子體質譜(ICP-MS)作為20世紀80年代發(fā)展起來的一種新技術，具有靈敏度高、檢出限低、光譜干擾小和快速準確等優(yōu)點，已經廣泛應用在食品安全、環(huán)境監(jiān)測、農產品和煙草等領域[8-10]。同時發(fā)現(xiàn)微波消解作為化學元素分析中最常用的前處理方式之一，其相對于濕法消解，具有能夠迅速加熱樣品，還能有效地防止樣品中元素的揮發(fā)和污染[11]。但是，目前采用ICP-MS法測定煙草中K、Ca和Mg含量的研究鮮見報道。鑒于此，筆者建立了微波消解-ICP-MS法快速測定卷煙煙絲中的K、Ca和Mg含量的方法，以期達到快速、準確測定的目的，也為科學合理地評價卷煙的理化特性提供參考。

病人疼痛部位為左前胸持續(xù)性鈍痛伴右側腰背部皮損區(qū)持續(xù)性燒灼樣刺痛，NRS 評分7～8 分，夜間入眠困難。考慮為癌性疼痛合并帶狀皰疹伴重度神經痛。

出院隨訪：出院后電話隨訪3 個月，病人居家期間帶狀皰疹神經痛基本消失，左胸部鈍痛依然存在，NRS 評分1～3 分，爆發(fā)痛極少發(fā)作，夜間入眠不受影響，精神食欲正常，無便秘，后續(xù)隨訪期間疼痛無明顯加重。

病人入院前5 天出現(xiàn)右側腰背部皮疹并伴燒灼樣刺痛，夜間加劇，嚴重影響睡眠，NRS評分7～8分。口服硫酸嗎啡緩釋片加量至20 mg, q12 h，依然無明顯鎮(zhèn)痛效果，且出現(xiàn)嚴重便秘，對癥治療效果不佳。

帶狀皰疹神經痛疼痛的嚴重程度及持續(xù)時間與高齡、惡性腫瘤、免疫力低下等因素密切相關。2019 年國內流行病學調查顯示我國人群中帶狀皰疹的發(fā)病率為7.7%，PHN 發(fā)生率為2.3%。早期充分鎮(zhèn)痛是治療帶狀皰疹神經痛最關鍵措施，通過抑制外周和中樞神經敏化，可減少甚至避免帶狀皰疹及PHN 的發(fā)生。目前常用的治療方法主要有藥物和微創(chuàng)介入治療。本病例采用氫嗎啡酮PCA 聯(lián)合用藥模式，通過皮下持續(xù)輸注的用藥途徑全程控制疼痛，既達到充分快速的鎮(zhèn)痛目的，又避免消化道給藥的不良反應，也未發(fā)生PHN，取得滿意療效。

帶狀皰疹多為年老體弱病人，合并惡性腫瘤，可導致生活質量極度低下。因不能耐受藥物不良反應而難以達到有效的治療劑量，常用的微創(chuàng)介入治療在皰疹急性期，常由于穿刺點部位的皮損區(qū)炎癥尚未消退，限制了各項微創(chuàng)介入治療的實施。采用短時程PCA 自控鎮(zhèn)痛泵技術可以有效避免上述治療的弊端，值得推廣應用。

帶狀皰疹是皰疹型病毒復發(fā)后導致神經發(fā)炎的皮膚表現(xiàn)，是一種表象；而內在病毒對神經的侵襲才是發(fā)生神經痛的根本原因。該例病人為癌性疼痛合并帶狀皰疹神經痛產生的重度疼痛，屬于急癥，且疼痛機制復雜多樣。因此，簡單的給予口服阿片類藥物治療效果不佳，口服途徑起效慢，應對復雜疼痛時，可調整能力弱，不能快速緩解病人疼痛。針對這類復雜型的疼痛，鼓勵采用PCA 技術，其具有快速起效、調整靈活等優(yōu)點；可以起到快速滴定、及時緩解疼痛的作用，同時還可與多類藥物聯(lián)合用藥，全面改善癥狀、提高生活質量。難治性疼痛治療要圍繞去除疼痛的來源、改變中樞對疼痛的感受、改變疼痛向中樞的傳導、阻斷疼痛向中樞傳導的路徑等思路進行，采用多學科、多模式、多手段結合治療；PCA 微創(chuàng)技術，本質是藥物治療的優(yōu)化，能有效應對復雜疼痛變化，值得臨床推廣。

治療前兩組患者PRL水平下降情況無顯著差異,P>0.05,但在治療后30天、60天、90天研究組顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05,見表1。

該例病人為癌痛合并帶狀皰疹神經痛導致的急性重度疼痛，在癌痛病人屬于疼痛危象(pain crisis)范疇。根據(jù)相關指南，癌癥病人的疼痛危象須快速鎮(zhèn)痛。單純口服阿片類藥物起效慢，對神經痛的療效有限。本例病人采用PCA 技術，具有起效快、個體化強、不良反應小等優(yōu)點，既能及時緩解疼痛，又起到藥物個體化滴定的雙重作用。帶狀皰疹神經痛與帶狀皰疹病毒導致的早期急性炎性反應和周圍神經敏化等密切相關，因此聯(lián)合使用膜穩(wěn)定劑利多卡應既可以增加鎮(zhèn)痛效果，又可以減少阿片類藥物的用量和不良反應。本病例最終治療效果令人滿意，但仍存在可商榷之處。癌癥病人伴發(fā)的帶狀皰疹神經痛屬于癌癥病人的疼痛，嚴格來講不屬于癌痛的范疇，因此可考慮聯(lián)合使用抗驚厥藥物（普瑞巴林或加巴噴?。?。此外，苯二氮?類藥物與阿片類藥物在PCA 聯(lián)合使用，可能會增加呼吸抑制的潛在風險，需要謹慎使用。總之，PCA 技術使藥物治療更加優(yōu)化，對于阿片耐受的癌痛病人伴發(fā)的如重度帶狀皰疹神經痛、術后持續(xù)性疼痛等，盡管屬于良性疼痛的范疇，但仍可作為首選方式快速緩解疼痛，而不拘泥于相關神經病理性疼痛指南中將阿片類藥物作為二線或三線治療藥物。