惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)分析

近年來，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤的檢出率及惡性腫瘤病人的生存期均出現(xiàn)了較大幅度的提升，由此而導(dǎo)致的相關(guān)臨床問題也相繼增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的惡性腫瘤可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而80%以上的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生于中軸骨

。骨轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀早已成為臨床研究的熱點(diǎn)之一，但既往國內(nèi)外研究重點(diǎn)主要集中于易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤種類

、腫瘤骨轉(zhuǎn)移機(jī)制

以及骨轉(zhuǎn)移的規(guī)范化治療

等，并未對惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析。這導(dǎo)致人們對該類疾病的認(rèn)識不足，常將此類疾病視為骨與軟組織的慢性病變而誤診、漏診，從而對惡性腫瘤病人生存期及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。本研究通過對126 例惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移病人的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，探討惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者對該類疾病的認(rèn)識，為該類疾病的規(guī)范化治療提供翔實(shí)的參考依據(jù)。

河北省地理位置十分優(yōu)越，以特色農(nóng)產(chǎn)品為著力點(diǎn)，重點(diǎn)發(fā)展區(qū)域特色農(nóng)業(yè)。特色農(nóng)產(chǎn)品是指具有一定地域特色的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品。由產(chǎn)品特色、工藝特色、營銷特色、售后特色等組成。特色農(nóng)產(chǎn)品也可以體現(xiàn)地方與區(qū)域特色。

式中:Xk是系統(tǒng)的n維狀態(tài)向量;Zk是系統(tǒng)的m維觀測序列;Φk,k-1為狀態(tài)轉(zhuǎn)移矩陣;Hk為觀測矩陣;Jk是系統(tǒng)噪聲Wk的對稱非負(fù)定方差矩陣;Γk為觀測噪聲Vk的對稱正定方差陣;假設(shè)Wk和Vk是互不相關(guān)的零均值白噪聲。

方 法

本研究通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審核[(2021)醫(yī)研倫審第(042)號]，且所有數(shù)據(jù)資料均記錄于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院人類遺傳資源中心庫。收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科2014 年4 月至2021 年6 月收治的126 例惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移病人的臨床資料，并對其相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析。男性90 例，女性36 例，年齡39～95 歲，平均66.5 歲。病程0.25～24 個(gè)月，平均3.9 個(gè)月（見圖1、2）。

所有病人入院后均進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查，采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評估疼痛程度，常規(guī)行紅細(xì)胞沉降率 (sedimentation rate,ESR)、C 反應(yīng)蛋白 (c-reactive protein, CRP)及腫瘤標(biāo)記物如神經(jīng)元烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、細(xì)胞角蛋白19 片段(cytokeratin 19 fragment,antigen21-1, CYFRA21-1)、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)、甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)、癌抗原199 (cancer antigen199, CA199)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)和癌抗原153(cancer antigen153, CA153)等檢驗(yàn)。并針對性地行胸、腹部CT 平掃，顱腦、頸、胸、腰MR 平掃等影像學(xué)檢查，懷疑有多部位轉(zhuǎn)移病人行ECT 或PET/CT 檢查，取病理活檢。疑難病人請相關(guān)科室會診，必要時(shí)轉(zhuǎn)科治療，但均追蹤最終診斷。

結(jié) 果

1.原發(fā)腫瘤

中軸骨主要包括軀干骨和顱骨，其參與顱、脊柱、骨性胸廓及骨盆的形成，為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的最常見部位，且常為多發(fā)性轉(zhuǎn)移，其原因主要包括：中軸骨數(shù)量占人體骨骼比重高，為51.1%；中軸骨內(nèi)分布著大量的紅骨髓，其毛細(xì)血管網(wǎng)適宜癌栓的生長

；脊椎靜脈叢無瓣膜，且相互吻合，其分支與乳腺、腎、甲狀腺和前列腺靜脈廣泛相通，胸腹部及盆腔的癌栓可通過相互交通的靜脈叢轉(zhuǎn)移至脊柱

。本研究中病人均為多發(fā)轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位由高到低排序依次為：腰椎、胸椎、肋骨、骶椎、胸骨、頸椎和顱骨，與既往報(bào)道基本相符

。因中軸骨為人體的主要負(fù)重骨骼，而胸腰椎為中軸骨負(fù)重結(jié)構(gòu)的重要組成部分，且胸腰椎椎體表面骨皮質(zhì)較薄，內(nèi)部充滿松質(zhì)骨，故隨著轉(zhuǎn)移瘤對椎體骨質(zhì)破壞的增加，常易發(fā)生病理性骨折而導(dǎo)致劇烈的腰背部疼痛，本研究中半數(shù)以上的病人因腰背部疼痛而就診。既往研究認(rèn)為惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移常先累及椎弓根或附件而非椎體，并將此作為脊柱轉(zhuǎn)移瘤與脊柱的其他病變相鑒別的依據(jù)。然而本研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱MR 平掃檢查中不少脊柱轉(zhuǎn)移瘤先累及椎體，而其附件未見異常，需引起重視。全身骨掃描能較X 線提前3～6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，其對骨骼病變，尤其是無癥狀的骨轉(zhuǎn)移病灶的早期診斷有重要臨床價(jià)值，其陽性率可達(dá)74%～97%，是目前臨床診斷骨轉(zhuǎn)移的首選方法

。

2.臨床癥狀和體征

VAS 評分3 有2 例，VAS 評分4 有4 例，VAS評分5 有28 例，VAS 評分6 有47 例，VAS 評分7有29 例，VAS 評分 8 有12 例，VAS 評分9 有4 例。

3. VAS 評分

所有病人均有中軸骨部位疼痛，且多數(shù)病人同時(shí)伴有多個(gè)中軸骨部位疼痛，其中頭痛7 例，頸痛16 例，胸痛49 例，背痛59 例，腰痛71 例，骶尾部痛20 例（見圖4）。伴或不伴肩部、腹部及四肢疼痛，疼痛性質(zhì)為酸脹痛、針刺痛、刀割痛、牽拉痛、燒灼痛、抽搐痛、絞痛、脹痛、麻痛及性質(zhì)不明痛等（見圖5），均伴有疼痛部位不同程度壓叩痛，部分伴頸、胸、背、腰等部位不同程度的活動受限。夜間痛95 例，無夜間痛25 例，情況不明6 例。體重下降0～25 kg，平均3.8 kg（見圖6）。

4.轉(zhuǎn)移部位

所有惡性腫瘤病人均出現(xiàn)一處或多部位轉(zhuǎn)移，其中顱骨轉(zhuǎn)移4 例，頸椎轉(zhuǎn)移5 例，胸椎轉(zhuǎn)移48 例，腰椎轉(zhuǎn)移50 例，骶椎轉(zhuǎn)移15 例，肋骨轉(zhuǎn)移33 例，胸骨轉(zhuǎn)移7 例（見表1）。主要影像學(xué)表現(xiàn)為：CT或MR 顯示中軸骨多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞伴（或不伴）軟組織腫塊形成，椎體壓縮性改變，骨質(zhì)密度不均勻增高；ECT 顯示骨代謝異常增高灶。

5.腫瘤標(biāo)記物、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白

8）定期開展工程質(zhì)量檢查。建設(shè)單位在施工過程中沒有辦法做到全面全天的監(jiān)督，應(yīng)定期邀請?jiān)O(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工各方對質(zhì)量保證體系的運(yùn)行做出檢查診斷，對于重點(diǎn)工程的施工一定要檢查是否按照圖紙進(jìn)行施工，對于其他工程的施工要做到定期和不定期的檢查。一旦發(fā)現(xiàn)不合格或潛在的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，必要時(shí)可以返工，不能為了節(jié)省小錢而影響工程質(zhì)量。

討 論

骨骼為惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，骨轉(zhuǎn)移以溶骨性破壞為主，可引起劇烈的、頑固性疼痛，通常伴有高鈣血癥、病理性骨折、四肢功能障礙、脊髓壓迫等。骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生疼痛的主要機(jī)制包括：惡性腫瘤刺激破骨細(xì)胞，使其活性增強(qiáng)，導(dǎo)致溶骨性破壞；惡性腫瘤侵犯骨膜及周圍軟組織；腫瘤細(xì)胞刺激前列腺素、腫瘤壞死因子、白介素-1 等致痛物質(zhì)的釋放

。本研究中，所有病人均有中軸骨部位疼痛，且多數(shù)病人同時(shí)伴有多個(gè)中軸骨部位疼痛和不同程度的軀體活動受限，對病人的日常生活和工作產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。疼痛性質(zhì)多種多樣，但以酸脹痛及針刺樣痛居多，75.4%的惡性腫瘤病人出現(xiàn)夜間痛，這與既往研究大致相符

。該研究中病人中位發(fā)病年齡為67 歲，平均病程和下降體重分別為3.9 個(gè)月和3.8 kg，疼痛程度以中重度為主，95%的病人VAS 評分≥5，短期內(nèi)較大幅度的體重下降和難以忍受的劇痛為病人就診的兩大主要因素。

肺癌病人中NSE 升高43 (75.4%) 例，CYFRA21-1升高40 (70.2%)例；前列腺癌病人中PSA 升高14(87.5%)例；肝癌病人中AFP 升高6 (66.7%) 例；消化道惡性腫瘤病人中CA199 升高14 (70.0%) 例，CEA 升高13 (65.0%)例；乳腺癌病人中CA153 升高1 (33.3%) 例（見表2）。ESR 升高95 (75.4%)例，平均47.0 mm/h，CRP 升高87 (69.0%)例，平均35.9 mg/L。

所有原發(fā)惡性腫瘤中，肺癌57 例，前列腺癌16 例，胰腺癌11 例，肝癌9 例，淋巴瘤6 例，不明原因惡性腫瘤6 例，多發(fā)性骨髓瘤3 例，結(jié)直腸癌3 例，乳腺癌3 例，膽囊及膽管癌2 例，胃癌2 例，十二指腸癌2 例，宮頸癌2 例，腎癌2 例，惡性黑色素瘤1 例，鼻咽癌1 例（見圖3）。

腫瘤標(biāo)記物為腫瘤發(fā)生和增殖過程中由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌并釋放到血液、組織和體液中的蛋白質(zhì)、激素、酶和多胺等物質(zhì)，能反映腫瘤的存在和生長，對腫瘤的診治具有重要意義。NSE 主要分布于神經(jīng)內(nèi)分泌組織以及神經(jīng)組織中，其在診斷小細(xì)胞肺癌方面具有較高價(jià)值

。CYFRA21-1 屬于酸性多肽，其在診斷非小細(xì)胞肺癌方面具有較高敏感度，尤其在鱗癌診斷方面具有較高特異性，而通過聯(lián)合檢測上述兩個(gè)指標(biāo)，能夠顯著提升肺癌診斷的準(zhǔn)確性

。PSA 常用于前列腺癌的診斷和分期，其診斷效能優(yōu)異，且PSA 水平是初診前列腺癌病人骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵預(yù)測因素，以10 ng/ml 為界值時(shí)，隨著PSA 水平的升高，骨掃描陽性率也相應(yīng)地增加

。AFP 是當(dāng)前診斷原發(fā)性肝癌重要的腫瘤標(biāo)記物，且其水平受肝癌分化程度及病變嚴(yán)重度的影響，對原發(fā)性肝癌有相對專一性

。CA199 和CEA 是存在于血液中的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原，在消化道腫瘤，特別是胰腺癌病人血清濃度明顯升高，是消化道惡性腫瘤檢測的良好指標(biāo)

。CA153 為診斷乳腺癌的經(jīng)典標(biāo)記物，有研究顯示乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，血清CA153 表達(dá)水平顯著增高，且其單項(xiàng)檢測乳腺癌骨轉(zhuǎn)移靈敏度較高

。在惡性腫瘤中ESR、CRP常升高，而在良性腫瘤中兩者多正常，ESR、CRP聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢測可提高惡性腫瘤病人的檢出率,可作為臨床篩選惡性腫瘤的有用指標(biāo)

。

本研究的不足之處在于病例資料的時(shí)間跨度較短，病人數(shù)量偏少，且未對病人的治療效果及預(yù)后進(jìn)行分析，這些均有待進(jìn)一步研究。綜上所述，對于中重度中軸骨部位疼痛的中老年病人，若其病程在半年以內(nèi)，且伴有較大幅度的體重下降，應(yīng)警惕惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移可能。全面細(xì)致的病史采集、認(rèn)真系統(tǒng)的體格檢查、 針對性強(qiáng)的檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，可以極大地提高惡性腫瘤中軸骨轉(zhuǎn)移的診斷率，對延長惡性腫瘤病人生存期和改善其生活質(zhì)量具有重要意義。

景觀名稱翻譯。景觀名稱屬于地點(diǎn)名稱，但又與一般的地名不盡相同，不能簡單地把它理解為諸如街道、機(jī)構(gòu)等的一般名稱。因?yàn)樗粌H表示一一對應(yīng)的地點(diǎn)存在，而且還蘊(yùn)涵了大量的歷史人物、典故、趣聞軼事、名稱由來等。也就是說，景觀名稱不僅語言精練簡潔，可以表示某處有某物，具有公示語的指稱意義和語用意義，同時(shí)還蘊(yùn)涵著豐富深刻的文化內(nèi)涵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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