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    骨折風險評估工具FRAX對藏族患者臨床應(yīng)用價值的探討

    2019-02-20 05:26:58黃倫浪王玲王溯源尹偉婧孫曾梅李明霞鄔云紅郭彥宏
    中國骨質(zhì)疏松雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:髖部漢族藏族

    黃倫浪 王玲 王溯源 尹偉婧 孫曾梅 李明霞 鄔云紅 郭彥宏

    西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院內(nèi)分泌科,四川 成都 610000

    骨質(zhì)疏松是最常見的骨骼疾病,是一種以骨量低,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松的診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、骨密度檢測、脆性骨折史等多方面綜合評估,其中雙能X線吸收檢測法(DXA)測定骨密度是目前骨質(zhì)疏松診斷的金標準。國際臨床測量協(xié)會(ISCD)提出DXA檢測的精確度評估是規(guī)范化臨床工作所必須的,只有達到可接受精度標準(腰椎LSC=5.3%,全髖LSC=5.0%,股骨頸LSC=6.9%),臨床診斷、隨訪才能得到可信度較高的依據(jù)[2]。由于DXA檢測儀器成本較高且該檢查對操作人員有嚴格規(guī)范操作要求,使其較難在基層醫(yī)療中心及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普及。世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預(yù)測工具(fracture risk assessment tool,F(xiàn)RAX)可根據(jù)患者的臨床危險因素建立模型,評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率,可較好地彌補上述不足。目前FRAX已經(jīng)被越來越多的國家采用作為診療骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)手段[3],但目前尚缺少關(guān)于藏族骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用FRAX評估工具的相關(guān)報道。本研究旨在對藏、漢兩族患者行DXA檢查同時進行FRAX評估及DXA檢查,比較二者篩查出患者需治療狀況的差異,探討FRAX骨折風險預(yù)測工具應(yīng)用于藏族骨質(zhì)疏松患者的臨床價值。

    1 對象和方法

    1.1 對象

    選取2017年9月至2017年10月期間在我院行DXA檢查的患者252例。納入標準:藏族、漢族患者,年齡>40歲。排除標準:髖部和脊椎的骨密度無法測量、無法分析者;體重超過骨密度檢查床負荷;語言溝通困難,不能理解問卷內(nèi)容。

    1.2 方法

    骨密度檢測在我院骨密度檢測中心進行,我院骨密度檢測中心為全國骨密度測量(DXA)質(zhì)量控制合格認證單位,骨密度儀為GE Lunar雙能X線骨密度儀,由接受專業(yè)培訓(xùn)的固定操作人員測量患者腰椎和髖部骨密度。骨質(zhì)疏松診斷標準:(1)患者存在髖部或椎體脆性骨折;(2)DXA測量的中軸骨骨密度T值≤-2.5;(3)-2.5

    1.3 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布計量以中位數(shù)和四分間距位表示。組間比較獨立樣本t檢驗;診斷能力的評價指標用敏感性、特異性、Youden index表示。

    2 結(jié)果

    2.1 基本特征

    此次研究共納入128例藏族患者(男性49人,女性79人),124例漢族患者(男性42人,女性82人)。藏族患者平均年齡(55.45±10.36)歲,漢族患者平均年齡(57.67±8.86)歲;藏族患者體質(zhì)量指數(shù)為(26.58±3.95)kg/m2,漢族患者體質(zhì)量指數(shù)為(24.42±3.14)kg/m2,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);藏族患者腰椎DXA T/Z值為-0.12±1.47,漢族患者腰椎DXA T/Z值為-0.95±1.24,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);藏族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.11±1.11,漢族患者股骨頸DXA T/Z值為-0.89±1.07,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);藏族患者髖部DXA T/Z值為-0.28±1.12,漢族患者髖部DXA T/Z值為-0.81±1.12,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藏族患者未來10年主要部位骨折概率(FRAX-M)為(4.41±5.44)%,漢族患者未來10年主要部位骨折概率為(4.68±5.00)%,藏族患者未來10年髖部骨折概率(FRAX-H)為(1.51±2.79)%,漢族患者未來10年髖部骨折概率為(1.46±2.50)%。

    2.2 藏、漢兩族骨質(zhì)疏松和未來10年內(nèi)主要部位骨折概率與髖部骨折風險情況

    根據(jù)DXA檢測結(jié)果結(jié)合患者脆性骨折史,將藏、漢兩族人群分為骨質(zhì)疏松癥組和骨量減少、骨量正常組。FRAX-M≥20%、FRAX-H≥3%定義為高骨折風險組;FRAX-M<20%、FRAX-H<3%定義為較低骨折風險組。藏、漢兩族FRAX評分結(jié)果為:藏族、漢族患者中主要部位高骨折風險者均為3人;藏族患者中髖部高骨折風險10人、漢族患者中髖部高骨折風險者9人(表1、2)。

    表1FRAX對藏族高骨折風險患者的評估情況(例數(shù))

    Table1Detection of high fracture risk using FRAX in Tibetans(case)

    類別骨質(zhì)疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險15110FRAX-H 高骨折風險1012 較低骨折風險898

    表2FRAX對漢族需治療骨質(zhì)疏松患者的診斷能力(例數(shù))

    Table2Detection of high fracture risk using FRAX in Han Chinese patients(case)

    類別骨質(zhì)疏松骨量減少、骨量正常FRAX-M 高骨折風險30 較低骨折風險21100FRAX-H 高骨折風險98 較低骨折風險1592

    2.3 藏漢兩族人群應(yīng)用FRAX評估的敏感性、特異性以及Youden index

    以DXA診斷骨質(zhì)疏松作為金標準,以FRAX評估10年主要部位骨折風險(FRAX-M)高于20%,髖部骨折風險高于3%(FRAX-H)分別作為診斷標準,比較其靈敏度、特異度以及Youden index的差異。在藏族患者中,主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1667,特異性為1.0000,Youden index為 0.1667;髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.5556,特異性為0.8909,Youden index為0.4465。在漢族患者中,主要部位骨折風險≥20%時診斷敏感性為0.1250,特異性為1.0000,Youden index為0.1250,髖部骨折風險≥3%時診斷敏感性為0.3750,特異性為0.9200,Youden index為0.2950。

    3 討論

    骨質(zhì)疏松的結(jié)局事件為骨折,好發(fā)部位有椎體、前臂、髖部、肩部、骨盆等。一旦上述骨折事件發(fā)生,不僅為患者帶來痛苦,增加患者殘疾風險、死亡風險,還增加家庭與社會的經(jīng)濟負擔。據(jù)預(yù)測,未來30年內(nèi)我國用于主要骨質(zhì)疏松性骨折的治療費用將逐漸增加,至2050年估計增加至1 630億元[4]。一項通過超聲骨量評估骨強度的研究提示,藏族、漢族女性絕經(jīng)前后骨強度變化、骨質(zhì)疏松檢出率無明顯差異[5]。另一項納入5 039例測定DXA骨密度對象的研究提示[6],不同年齡層藏族患者骨量均低于漢族。上述均提示藏族骨質(zhì)疏松患者存在較高的骨質(zhì)疏松性骨折風險,但目前尚缺乏藏族骨折風險的相關(guān)研究。此次研究提示藏族患者平均DXA T/Z值水平高于漢族,但二者髖部骨折風險、主要部位骨折風險均無明顯區(qū)別。如以FRAX工具評估骨折風險干預(yù)閾值對于藏族患者進行臨床指導(dǎo),使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值時Youden index=0.4465,提示有較高的診斷意義。FRAX為WHO推薦應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者骨折風險評估工具,其評估不依賴于復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備,可通過臨床危險因素評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險,為臨床治療提供參考[1,7-8]。中國人群可使用的FRAX測評系統(tǒng)計算模型中還需要相應(yīng)地區(qū)的骨折患病率和人群病死率的流行病學資料[8],考慮我國香港地區(qū)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松骨折等流行病學資料較為豐富,且近期香港地區(qū)研究提示,在不依賴于DXA骨密度測定的前提下,骨質(zhì)疏松危險因素人群使用FRAX診療骨質(zhì)疏松可帶來更高成本效益[9],因此,此次研究中FRAX評估采用中國香港計算模型。

    此次研究發(fā)現(xiàn),以DXA結(jié)合脆性骨折史為診斷金標準,以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準時,在藏族患者中敏感性僅為16.67%,在漢族患者中敏感性僅為12.5%。以髖部骨折風險概率≥3%時,在藏族患者中敏感性為55.56%,在漢族患者中敏感性為37.5%,提示以FRAX骨折風險閾值,尤其是主要部位骨折風險閾值≥20%作為診治依據(jù)可能導(dǎo)致藏、漢兩族骨質(zhì)疏松癥患者的漏診,從而延誤治療。李燕云等[10]研究發(fā)現(xiàn)FRAX干預(yù)閾值在無錫地區(qū)的敏感性低至3.51%,但其研究未將骨量減少合并脆性骨折者納入骨質(zhì)疏松診斷人群,同時觀察對象為醫(yī)院職工體檢人群,而FRAX推薦臨床應(yīng)用人群為骨質(zhì)疏松危險因素人群,因此導(dǎo)致診斷敏感性明顯偏低。常帥等[11]納入了3 021例北京地區(qū)中老年人群研究發(fā)現(xiàn),利用FRAX工具可有效評估其骨折風險,提出FRAX評估工具在骨質(zhì)疏松診斷、治療及預(yù)后等方面有良好的臨床應(yīng)用價值。Su等[12]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合跌倒因素與FRAX可提高中國老年男性主要部位骨折風險的預(yù)測能力,提示今后可通過建立跌倒與骨折風險相關(guān)模型,聯(lián)合FRAX評估工具提高臨床骨質(zhì)疏松骨折風險預(yù)測能力,彌補上述不足。Nakatoh等[13]研究發(fā)現(xiàn),相較于5年一次的骨質(zhì)疏松常規(guī)篩查,將FRAX納入常規(guī)體檢并針對骨折高風險人群安排進一步??茩z查,可提高骨質(zhì)疏松檢出率,同時患者隨訪及治療依從性較高。此次研究發(fā)現(xiàn)FRAX在評估藏族、漢族患者髖部及主要骨折部位骨折風險時,特異性較高,以主要部位骨折概率≥20%作為診斷標準,在藏、漢兩族患者中特異性均為100%;以髖部骨折風險概率≥3%,在藏族患者中特異性為89.09%,在漢族患者中特異性為92%,提示當臨床醫(yī)生通過FRAX評估出高骨折風險(FRAX-M≥20%,F(xiàn)RAX-H≥3%)患者時,如無診療條件,應(yīng)積極將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行及時診療。

    綜上所述,F(xiàn)RAX評估工具對藏族患者有較好的臨床評估效能,雖然目前尚無針對藏族人群的FRAX干預(yù)閾值,但使用未來10年髖部主要骨折風險≥3%為治療閾值有較高的臨床價值。在部分貧困藏區(qū),當臨床醫(yī)生通過FRAX評估出高骨折風險時,建議積極將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行及時診療。

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