持續(xù)性心房顫動(dòng)的消融策略

丁祥偉 陳明龍

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）可誘發(fā)心力衰竭、多臟器血栓栓塞事件，導(dǎo)致較高的致殘率和致死率。目前導(dǎo)管消融治療房顫已廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得各國指南推薦。關(guān)于消融策略，自Hassaguerre[1]1998年率先提出房顫觸發(fā)灶來源于肺靜脈，環(huán)肺靜脈隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）已成為房顫消融治療的基石。然而，與陣發(fā)性房顫相比，單純CPVI治療持續(xù)性房顫的成功率并不理想[2]。這讓電生理醫(yī)生意識(shí)到，心房的基質(zhì)在持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持中可能扮演著比肺靜脈更為重要的角色。因此，針對(duì)持續(xù)性房顫，在CPVI基礎(chǔ)上，經(jīng)驗(yàn)性的線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融、或兩者結(jié)合的步進(jìn)式消融等更為激進(jìn)的消融策略被廣泛嘗試。然而，更激進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)性消融能否產(chǎn)生更好的消融效果？所有持續(xù)性房顫患者均接受激進(jìn)的消融，是否有必要？一些研究對(duì)此提出了質(zhì)疑[3-5]。與單純根據(jù)房顫類型制定的經(jīng)驗(yàn)性的較為盲目的消融策略相對(duì)應(yīng)，針對(duì)心房纖維化病變的電生理標(biāo)測指導(dǎo)下的左心房基質(zhì)改良[6-12]以更少的消融損傷、更個(gè)體化的消融策略獲得更好的消融成功率，日益受到業(yè)界關(guān)注。本文將對(duì)目前臨床應(yīng)用的幾種持續(xù)性房顫消融策略作簡要的闡述。

1 CPVI

肺靜脈隔離從起初的肺靜脈內(nèi)局灶消融、節(jié)段性消融逐漸演變?yōu)槿缃竦沫h(huán)肺靜脈消融，消融靶點(diǎn)已從肺靜脈內(nèi)外延至心房與肺靜脈移行部，降低肺靜脈狹窄發(fā)生率的同時(shí)，提升了房顫消融的成功率[13]。究其原因，擴(kuò)大的消融范圍從某種意義上來說，恰好對(duì)肺靜脈心房移行部基質(zhì)進(jìn)行了改良。大部分CPVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)均提示肺靜脈電位恢復(fù)，但少部分無房顫復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)行腔內(nèi)電生理探查也提示肺靜脈電位恢復(fù)[14]，這從側(cè)面佐證了CPVI具有部分基質(zhì)改良特性，而恰當(dāng)?shù)幕|(zhì)改良可提高消融成功率。因此，CPVI的優(yōu)勢不僅僅在于傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的隔離肺靜脈觸發(fā)灶，肺靜脈心房移行部基質(zhì)的改良對(duì)防止房顫的發(fā)生和維持同樣起著重要作用。肺靜脈隔離失敗通常歸因于未能形成透壁的、持久的消融損傷，而隨著技術(shù)的不斷革新，肺靜脈隔離的成功率也將逐漸提高。Jan等[15]應(yīng)用壓力導(dǎo)管進(jìn)行CPVI，研究共納入326例陣發(fā)性房顫患者，在45例因復(fù)發(fā)行二次消融的患者中，28例（62%）無肺靜脈電位恢復(fù)。另外冷凍球囊消融隔離肺靜脈因?qū)W習(xí)曲線短易于操作等特點(diǎn)已得到廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)研究提示其有效性和安全性不劣于射頻消融[16-17]，甚至優(yōu)于后者[18]。另外，與傳統(tǒng)環(huán)形標(biāo)測電極相比，ORION籃狀標(biāo)測電極（Boston Scientific,Marlborough,MA,USA）分辨率明顯提高，可識(shí)別傳統(tǒng)電極難以識(shí)別的“漏點(diǎn)”，有利于進(jìn)一步提升CPVI的成功率。

隨著導(dǎo)管技術(shù)不斷優(yōu)化，CPVI成功率將得到不斷提升，但是否能增加持續(xù)性房顫消融的成功率，尚有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 CPVI基礎(chǔ)上的心房基質(zhì)改良

2.1 非肺靜脈觸發(fā)灶、轉(zhuǎn)子消融 對(duì)于持續(xù)性房顫消融，非肺靜脈觸發(fā)灶的研究較少。在一項(xiàng)持續(xù)性房顫消融研究中，對(duì)術(shù)中非肺靜脈觸發(fā)灶進(jìn)行消融的手術(shù)成功率要高于復(fù)雜碎裂電位消融[19]；另一項(xiàng)同時(shí)納入持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫患者的研究中，對(duì)明確的左心耳觸發(fā)灶進(jìn)行隔離消融，可獲得更高的消融成功率[20]。然而非肺靜脈觸發(fā)灶消融的局限性在于難以誘發(fā)和識(shí)別。

另一項(xiàng)相似的研究是轉(zhuǎn)子消融研究，研究通過對(duì)持續(xù)性房顫進(jìn)行全景式的有創(chuàng)或無創(chuàng)標(biāo)測，能顯示出驅(qū)動(dòng)房顫發(fā)作的“轉(zhuǎn)子”所在的位置，然后進(jìn)行針對(duì)性的消融，消融引起的房顫終止率高達(dá)72%～86%[21-22]。然而，一項(xiàng)非隨機(jī)的多中心研究顯示，單次轉(zhuǎn)子消融，1年的消融成功率僅21%[23]，并不優(yōu)于傳統(tǒng)的CPVI消融。這也從側(cè)面證明了以房顫終止為消融終點(diǎn)并不可靠。

2.2 傳統(tǒng)線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融 在外科房顫消融過程中，行左心房頂部、二尖瓣峽部線性消融，消融的成功率高于單純的肺靜脈隔離[24-25]。外科的成功經(jīng)驗(yàn)被應(yīng)用于內(nèi)科消融，然而較長的消融線難以實(shí)現(xiàn)完全的線性阻滯（尤其是二尖瓣峽部線，通常需要心外膜途徑消融），引起房顫復(fù)發(fā)或遺留漏點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)源性的房性心動(dòng)過速。另外，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性線性消融策略的制定僅僅依據(jù)房顫的分類（持續(xù)性房顫），忽視了患者的個(gè)體化差異，對(duì)部分患者進(jìn)行了過度消融。這些均限制了該消融策略的應(yīng)用。

心腔內(nèi)標(biāo)測研究提示復(fù)雜碎裂電位與局部組織緩慢電傳導(dǎo)相關(guān)，而緩慢電傳導(dǎo)與房顫的發(fā)生和維持相關(guān)[26]，因此，復(fù)雜碎裂電位被視作房顫消融靶點(diǎn)。傳統(tǒng)復(fù)雜電位消融的終點(diǎn)為復(fù)雜電位的清除、房顫的終止、房顫無法誘發(fā)。一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示CPVI聯(lián)合復(fù)雜碎裂電位消融成功率高于單純CPVI或復(fù)雜碎裂電位消融[27]。該消融策略局限性在于：各個(gè)中心定義不同、標(biāo)測的基礎(chǔ)心律不同、廣泛的消融、消融本身致心律失常作用等。

然而，前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的STARAFⅡ研究顯示，CPVI+傳統(tǒng)線性消融或CPVI+傳統(tǒng)復(fù)雜碎裂電位消融治療持續(xù)性房顫的成功率并不優(yōu)于單純CPVI[3]。持續(xù)性房顫的經(jīng)驗(yàn)性消融遭到質(zhì)疑。

2.3 針對(duì)左心房低電壓區(qū)的個(gè)體化消融策略 心房纖維化在房顫的發(fā)生和維持中扮演重要角色，心腔內(nèi)電壓標(biāo)測提示的低電壓區(qū)、瘢痕多為局部心房組織的纖維化引起。2005年，Verma等[28]首先提出心腔內(nèi)電壓標(biāo)測的左心房瘢痕是CPVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。DECAAF研究進(jìn)一步證實(shí)了心房纖維化與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)[29]，該研究通過心臟增強(qiáng)MRI評(píng)估心房纖維化程度并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，纖維化程度分級(jí)越高，房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。那么，持續(xù)性房顫消融如果以低電壓區(qū)為改良目標(biāo)，效果會(huì)如何？廣泛嘗試傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性消融然而卻屢屢受挫的電生理醫(yī)師們?cè)俅慰吹搅藙倮氖锕?，然而這一次，沒有讓他們失望。諸多研究皆證實(shí)以低電壓區(qū)為目標(biāo)的心房基質(zhì)改良可明顯提高持續(xù)性房顫消融成功率[6-11]，Alessandro等[30]對(duì)以上研究進(jìn)行的meta分析顯示，CPVI基礎(chǔ)上進(jìn)行的低電壓區(qū)基質(zhì)改良與單純CPVI或CPVI聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性消融相比，成功率分別為70%、43%。

然而，不同中心對(duì)低電壓的定義不盡相同。Verma等[28]將≤0.5mV定義為低電壓、≤0.05mV定義為瘢痕；Kapa等[31]將0.2～0.45mV定義為瘢痕；Rolf等[6]將0.2～0.5mV定義低電壓區(qū)。我們中心先前的研究對(duì)13例排除心血管危險(xiǎn)因素的左側(cè)旁路患者左心房采集的所有點(diǎn)中95%電壓＞0.38mV，因此設(shè)置0.4mV為分界值，≤0.4mV提示低電壓[32]。持續(xù)性房顫以及長程持續(xù)性房顫患者竇性心律下左心房采集的所有點(diǎn)中95%電壓＞0.11mV，因此設(shè)置0.1mV為分界值，≤0.1mV提示瘢痕區(qū)。在竇性心律下，對(duì)所有非陣發(fā)性房顫患者左心房進(jìn)行復(fù)雜碎裂電位標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)95%的復(fù)雜碎裂電位分布于電壓＜1.32mV的區(qū)域，而復(fù)雜碎裂電位與緩慢傳導(dǎo)相關(guān)，側(cè)面反應(yīng)該區(qū)域已出現(xiàn)電學(xué)或結(jié)構(gòu)重構(gòu)，≤0.4mV為低電壓區(qū)，而低電壓區(qū)和正常電壓區(qū)之間不可能存在非常明確的、非黑即白的分界線，因此設(shè)置0.4～1.3mV為低電壓與正常電壓之間的移行區(qū)。關(guān)于移行區(qū)的設(shè)置，Hans等[33]有相似的看法，他們將0.5～1.5mV定義為“輕中度纖維化區(qū)域”。

我們中心隨后進(jìn)行的STABLE-SR pilot研究中[11]，研究組納入86例非陣發(fā)性房顫患者，先進(jìn)行CPVI+三尖瓣峽部消融，自行復(fù)律或電復(fù)律使其轉(zhuǎn)為竇性心律，竇性心律下進(jìn)行左心房高密度標(biāo)測，若發(fā)現(xiàn)低電壓區(qū)或移行區(qū)碎裂電位，則分別進(jìn)行均質(zhì)化消融或清除碎裂電位，必要時(shí)封堵潛在的折返通道（插頁圖1）；若電壓正常，則無需基質(zhì)改良。對(duì)照組納入78例性別、年齡相匹配的非陣發(fā)性房顫患者，對(duì)其進(jìn)行較為激進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)性的步進(jìn)式消融（CPVI基礎(chǔ)上，先后進(jìn)行左心房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部線性消融和碎裂電位消融，以消融過程中房顫轉(zhuǎn)為竇性心律為消融終點(diǎn)）。結(jié)果顯示研究組中79例電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，其中70%患者存在低電壓區(qū)或移行區(qū)碎裂電位并進(jìn)行基質(zhì)改良，30%患者電壓正常未進(jìn)行基質(zhì)改良。術(shù)后24個(gè)月，研究組和對(duì)照組的消融成功率分別為69.8%、51.3%。單次消融術(shù)后研究組和對(duì)照組房性心動(dòng)過速發(fā)生率分別為3.5%、30%。該研究顯示基于左心房電壓標(biāo)測指導(dǎo)下的個(gè)體化消融策略成功率要明顯高于經(jīng)驗(yàn)性的激進(jìn)的步進(jìn)式消融，后者由于阻滯線阻滯不完全或過度消融引起的醫(yī)源性房性心動(dòng)過速發(fā)生率明顯升高，降低了其總體消融成功率。另外，研究組中30%患者電壓標(biāo)測基本正常，單純行CPVI同樣取得了較高的成功率。

STABLE-SR pilot研究結(jié)果令人鼓舞，在緊接著進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照STABLE-SR研究中[12]，共229例非陣發(fā)性房顫患者被1∶1隨機(jī)分配到研究組（114例）和對(duì)照組（115例），兩組的消融策略與pilot研究一致。術(shù)后18個(gè)月，研究組和對(duì)照組的消融成功率分別為74%、71.5%。與對(duì)照組相比，研究組需要更短的手術(shù)操作時(shí)間[（186.8±52.7）比（210.5±48.0）min，P＜0.001]、更短的 CPVI術(shù)后X線透視時(shí)間[（11.0±7.8）min比（13.7±8.9）min，P=0.006]、更短的消融放電時(shí)間[（60.1±25.1）比（75.0±24.3）min，P＜0.001]。通過此多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)了基于左心房電壓指導(dǎo)下的個(gè)體化消融策略要優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性的步進(jìn)式消融，同時(shí)研究組所需的手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、消融時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。另外，本研究中超過50%的非陣發(fā)性房顫患者左心房電壓基本正常、單純進(jìn)行CPVI也獲得較好的消融效果，避免了不合理的過度消融損傷。

3 小結(jié)與展望

持續(xù)性房顫發(fā)生和維持機(jī)制十分復(fù)雜，到目前為止，仍未能研究透徹，在機(jī)制不明確的情況下很難建立一套非常行之有效的消融策略。因此，針對(duì)持續(xù)性房顫的消融，電生理醫(yī)師一直在探索，在傳統(tǒng)的CPVI或CPVI+線性消融+碎裂電位消融效果均不理想的情況下，高密度標(biāo)測指導(dǎo)下的心房低電壓區(qū)基質(zhì)改良取得了令人振奮的效果，并有望成為持續(xù)性房顫消融的另一“基石”。隨著標(biāo)測電極導(dǎo)管分辨率的不斷提升，心房纖維化也將得到更好的詮釋，從而更好地指導(dǎo)消融策略的不斷優(yōu)化。另外，作為心血管內(nèi)科醫(yī)師，我們不能將視野僅僅局限于消融本身，術(shù)前、術(shù)后各種房顫危險(xiǎn)因素的有效管控同樣可協(xié)助提高消融的成功率。