從審計角度淺析公立醫(yī)院“溢庫”問題

從近年的審計情況看，公立醫(yī)院的藥品、耗材“溢庫”現(xiàn)象日益普遍。雖然其成因較多，但其中相當一部分最終由患者買單，涉及到患者的切身利益，因此頗受關(guān)注。與其關(guān)聯(lián)的醫(yī)療收費問題是影響構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要因素。因藥品或耗材溢庫造成的醫(yī)院違規(guī)多收費，更具有普遍性、隱蔽性、客觀性。溢庫現(xiàn)象由來已久卻又難以杜絕，既加重了患者就醫(yī)負擔，也損害了醫(yī)院的聲譽，阻礙了醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，亟須引起有關(guān)部門的高度重視。

一、“溢庫”的主要表現(xiàn)形式

從審計情況看，目前各醫(yī)院“溢庫”集中在藥品和醫(yī)用耗材兩類，按表現(xiàn)形式可劃分為數(shù)量溢庫和金額溢庫。

一是數(shù)量溢庫。通常是指藥品或醫(yī)用耗材銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量而導致的差額。以醫(yī)用耗材為例，它可分為“高值耗材”和“低值耗材”，高值耗材的特點是單位價值高，用途單一，臨床用量少，如可充電植入式神經(jīng)刺激器、胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)等。由于高值耗材單位價值高，醫(yī)療管理一般已較規(guī)范，部分醫(yī)院高值耗材基本已實行條形碼管理，從耗材采購入庫到使用在患者身上，整個流程成為閉環(huán)，實現(xiàn)了無縫街接，“溢庫”可能性小。而低值耗材則不同，其種類繁多，價格便宜，用量大，幾乎涉及醫(yī)院所有的臨床和醫(yī)技科室，管理難度大，“溢庫”現(xiàn)象相對嚴重。如一次性無菌注射器、微量泵用延長管、美敷無菌傷口貼等，該類耗材的銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量。例如：一次性無菌注射器出庫數(shù)量1000個，而門診住院合計銷售數(shù)量1200個，多出來的200個就是溢庫數(shù)量，乘以相關(guān)規(guī)格的單價，就是總的溢庫金額。

二是金額溢庫。通常是醫(yī)院科室以小充大、以次充好造成銷售金額溢庫。以一次性輸液器為例：一次性輸液器供應企業(yè)多，規(guī)格多，價格差別大，某醫(yī)院一次性輸液器按不同規(guī)格從2毫升、5毫升、10毫升到100毫升，單價由0.92元至37.8元不等。數(shù)據(jù)顯示，單價低的2毫升一次性輸液器銷售數(shù)量低于出庫數(shù)量，而單價高的10毫升的一次性輸液器銷售數(shù)量遠高于出庫數(shù)量，僅僅從出庫數(shù)量與銷售數(shù)量進行比對，溢庫并不明顯，甚至于虧庫，但按照門診住院銷售總金額匯總，考慮醫(yī)用耗材加價率3%、5%和8%，就會反映出2毫升的一次性輸液器實際按照10毫升銷售，“以小充大”導致醫(yī)用耗材低值高賣，最終表現(xiàn)為一次性注射器銷售總額大量溢庫。

二、產(chǎn)生“溢庫”的主要原因分析

（一）醫(yī)院過度追求利益最大化。醫(yī)療收費是醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)療設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員技術(shù)培訓、醫(yī)務人員薪酬等幾乎完全從醫(yī)療服務中賺取。部分醫(yī)院在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，制定了臨床科室績效考核獎懲制度，把臨床科室經(jīng)營業(yè)績與醫(yī)務人員收入直接掛鉤，將醫(yī)院水電費用、醫(yī)療設(shè)備折舊費用、醫(yī)務人員工資、科室領(lǐng)用醫(yī)用耗材等攤銷到各個臨床科室，作為臨床科室醫(yī)療成本支出，以收支結(jié)余作為計算臨床科室獎金的基數(shù)。各臨床科室為了提高本科室醫(yī)務人員收入，主觀上有降低消耗成本增加科室收入的意愿，因此導致藥品或耗材發(fā)生溢庫，多向患者收費的問題。

（二）供應商捐贈的藥品或耗材造成溢庫。醫(yī)院接受供應商捐贈的藥品或耗材的行為涉嫌商業(yè)賄賂不正當競爭。按照國家規(guī)定，藥品或耗材原則上都通過公開招標采購進入醫(yī)院，但招標采購價格下浮空間仍然存在，因此醫(yī)院藥品采購“二次議價”行為屢禁不絕。供應商為吸引醫(yī)院多采購、多使用其經(jīng)銷的藥品或耗材，愿意主動按照醫(yī)院采購量、使用量給予一定比例的贈品。而受贈醫(yī)院、科室為逃避衛(wèi)生、物價等部門的監(jiān)督處罰，采取“不入庫、不入賬”的方式，臨床科室直接用于銷售，最終導致該品種藥品或耗材溢庫。

（三）藥品或耗材的規(guī)格臨床適用性矛盾導致溢庫。以藥品的單劑量分包為例，醫(yī)院開展的住院患者口服藥品單劑量分包服務，在實際醫(yī)囑及藥品分包中，會出現(xiàn)1/2或1/3片情況。而現(xiàn)行的計費方式最小到口服藥品的單位是“片”，從而導致賬物不符的溢庫。尤其是放射科的造影劑、手術(shù)誘導維持麻醉劑等藥品，這類藥品的使用劑量必須嚴格按照每個患者的具體情況，綜合考量患者的性別、年齡、身高、體重、檢查部位、病情以及手術(shù)檢查時間長短等因素計算實際給藥劑量。而目前市售這類藥品的最小包裝單位劑量均是按照國際通行標準制定的，存在劑量偏大的情況。在臨床實踐中多數(shù)患者存在單次所需藥品劑量不足一個最小包裝劑量的情況，這時醫(yī)院往往會根據(jù)患者實際所需劑量，采取藥品分拆、多名患者共用藥品、分別單獨完整計收費用的方式操作，從而導致賬物不符的溢庫。

（四）非醫(yī)務人員主觀因素造成溢庫。醫(yī)院耗材使用過程中普遍存在“一品多用”現(xiàn)象。如在住院病房給住院患者配置靜脈輸液針劑，多名患者屬于同一類疾病，使用同樣的輸液藥品，護士配藥時會用同一個注射器調(diào)配多名患者的藥品，但計費環(huán)節(jié)就會給每個病人都記一個注射器的費用，造成了該品規(guī)注射器溢庫。醫(yī)院物資管理物流系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS信息脫節(jié)也是造成耗材溢庫的原因：醫(yī)院物資、藥品管理的物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相對獨立，物流系統(tǒng)中藥品或耗材的代碼、名稱、規(guī)格、廠家信息、供應商信息等無法與HIS收費系統(tǒng)中收費編碼等信息一一對應，系統(tǒng)間缺乏關(guān)聯(lián)的唯一標識，容易造成藥品、耗材的出庫領(lǐng)用數(shù)據(jù)與實際銷售數(shù)據(jù)不符、脫節(jié)，給科室違規(guī)收費行為提供了便利。一旦出現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)維護、管理的缺漏，事后再進行核實查缺補漏，所涉及的收費項目金額巨大、數(shù)量龐雜，醫(yī)務人員核對工作量大，耗時耗力，準確率非常低。

三、抵制“溢庫”的幾點對策

（一）以公益性為導向，逐步完善分配激勵機制。進一步修訂出臺業(yè)務績效考核制度，充分保障醫(yī)療事業(yè)及其薪酬制度的發(fā)展，促進績效考核制度向規(guī)范化、制度化、科學化發(fā)展。保障醫(yī)院回歸公益性，以健康、穩(wěn)定的績效工資制度促進醫(yī)療事業(yè)的壯大，開展以醫(yī)療服務質(zhì)量及崗位工作量為主要指標的綜合考核和崗位工資制度，全面調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，體現(xiàn)多勞多得，提升醫(yī)務人員的工作熱情與水平。醫(yī)院不得向業(yè)務科室下達創(chuàng)收指標，不得將醫(yī)務人員收入與業(yè)務科室收入掛鉤，應大力倡導救死扶傷精神，改善醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)氛圍，科學激發(fā)醫(yī)護人員完善服務和提升質(zhì)量的積極性。

（二）規(guī)范藥品耗材的招標采購管理，抵制不正當競爭行為。逐步推行醫(yī)院常用耗材和高值耗材的集中采購，通過健全組織機構(gòu)、完善專家評估庫、建立招標評價指標體系等，用公開、公平、科學的定量與定性評價相結(jié)合的方式，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的評價原則確定中標產(chǎn)品。對于違反規(guī)定的供應商將其列入黑名單，一定時期內(nèi)限制其參與行業(yè)競標。在確保產(chǎn)品質(zhì)量的同時合理降低藥品或耗材的價格虛高，切實減輕患者的就醫(yī)負擔，緩解醫(yī)保基金壓力。

（三）探索按最小規(guī)格單位收費機制，加強溢庫規(guī)范化管理。一是依照“安全節(jié)約、加強管理、齊抓共管”的原則，根據(jù)藥品或耗材的實際性狀，選擇適宜的品規(guī)藥品，在采購遴選藥品時，應根據(jù)診療特點、患者群體的普遍特質(zhì)情況，盡量采購遴選品規(guī)適宜的藥品。二是按照臨床需求，采取最小規(guī)格的數(shù)量進行患者分攤，最大限度減輕患者負擔。對于藥品或耗材的規(guī)格臨床適用性矛盾導致的溢庫，在確保診療安全、治療效果的前提下，堅持以患者為中心，認真執(zhí)行衛(wèi)生部的治療指導和規(guī)范，由衛(wèi)生主管部門牽頭，各醫(yī)療機構(gòu)參與，合理測算溢庫比例，允許醫(yī)院在合理測算的溢庫范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用。衛(wèi)生、物價等主管部門應定期對醫(yī)院藥品或耗材使用情況進行檢查，加強內(nèi)部監(jiān)督，采取有力措施，嚴格控制溢庫規(guī)模。對于科室或個人私自銷售耗材或藥品的，要嚴肅追究相關(guān)責任人責任，涉嫌違紀違法的，移交司法部門處理。■