超聲引導(dǎo)心尖徑路經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的麻醉管理1例

王 楊,鐘河江△,李 洪,楊天德,肖穎彬,蹇 朝

(陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院：1.麻醉科；2.心外科，重慶 400037)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)由于創(chuàng)傷小，不需體外循環(huán)和開胸手術(shù)，目前是高風險嚴重主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)患者的一種新型治療方法。TAVI徑路有多種，如經(jīng)股動脈徑路TAVI(transfemoral TAVI，TF-TAVI)和經(jīng)心尖徑路TAVI(transapical TAVI，TA-TAVI)等，其中TA-TAVI由于手術(shù)徑路直接簡便，避免了外周血管損傷及減少了動脈斑塊脫落的風險，常用于外周動脈直徑小、嚴重鈣化及扭曲的AS患者[1]。由于TA-TAVI術(shù)中需進行左心室心尖穿刺置管等操作，完善的麻醉管理是手術(shù)成功的重要因素?，F(xiàn)將本院首例TA-TAVI術(shù)的麻醉管理進行報道。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“二尖瓣置換術(shù)后27年，再發(fā)心悸、氣促10個月”入院。超聲檢查：二尖瓣置換術(shù)后；主動脈瓣鈣化，輕度狹窄伴重度反流，反流面積7.3 cm2；主動脈瓣跨瓣壓差41 mm Hg，主動脈瓣口流速277 cm/s，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)43%。心電圖檢查：竇性心率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。術(shù)前行冠狀動脈造影未見明顯異常，胸腹主動脈CT血管造影提示外周動脈鈣化斑塊形成，伴管腔輕度狹窄。B型促尿鈉排泄縮氨酸(brain natriuretic peptide，BNP)503 pg/mL，其余血生化等實驗室檢查未見明顯異常。入院診斷：風濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后，AS伴關(guān)閉不全，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，外周動脈粥樣硬化性斑塊形成，心功能Ⅲ級。入院后采取吸氧、強心及利尿等對癥支持治療，擬在氣管插管全身麻醉下行TA-TAVI術(shù)。

TA-TAVI術(shù)在手術(shù)室進行，術(shù)中備體外循環(huán)機?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，放置體外除顫電極，采用變溫毯進行保溫。麻醉誘導(dǎo)前15 min經(jīng)靜脈給予右美托咪定(負荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完畢后以0.5 μg·kg-1·h-1維持)，1%利多卡因局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，同時應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測患者心排血量(cardiac output，CO)及每搏量變異(stroke volume variation，SVV)等。靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予羅庫溴銨1.2 mg/kg后進行氣管插管，以潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率13次/分，I∶E=1∶2及呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)=5 cm H2O進行機械通氣，并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。氣管插管后經(jīng)食道置入食道超聲探頭，術(shù)中進行經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測，在鼻咽部放置測溫探頭用于體溫監(jiān)測。靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1，同時吸入七氟醚1%～2%維持麻醉，Narcotrend值于40～60。右頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)與泵注血管活性藥物，并置入5F血管鞘用于放置臨時起搏器電極于右心室心尖部。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因1 mg·kg-1·h-1，維持血K+濃度5.0～5.5 mmol/L。輸注適量晶體液與膠體液維持CVP 8～12 mm Hg及SVV<13%。靜脈輸注去氧腎上腺素及去甲腎上腺素維持血流動力學穩(wěn)定。放置臨時起搏電極之前給予肝素1 mg/kg，維持全血激活凝固時間(activated clotting time of whole blood,ACT)≥300 s。主動脈球囊擴張和置入人工主動脈瓣之前，應(yīng)用臨時起搏器進行快速心室起搏(rapid ventricular pacing，RVP)，起搏心率180次/分。在RVP之前患者血壓111/60(77) mm Hg，RVP后出現(xiàn)血壓短暫下降，最低時平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)為30 mm Hg，持續(xù)時間小于10 s，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg，瓣膜置入成功后停止RVP，血壓恢復(fù)至99/59(72) mm Hg。當瓣膜完全釋放后，行主動脈根部造影及TEE檢查確認瓣膜位置滿意，開啟狀態(tài)良好，無明顯瓣周漏，主動脈瓣跨瓣壓差8 mm Hg，主動脈瓣口流速138 cm/s。瓣膜置入后，適當加深麻醉，靜脈持續(xù)泵注尼卡地平2～6 μg·kg-1·min-1控制血壓，維持收縮壓90～110 mm Hg，魚精蛋白1∶1中和肝素。術(shù)中失血采用血液回收機進行自體血回輸。關(guān)閉切口前，采用0.5%羅哌卡因于切口周圍局部浸潤和肋間神經(jīng)阻滯進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后患者送入重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)。

手術(shù)歷時180 min，術(shù)中失血500 mL，尿量300 mL，回收血量332 mL，輸液量1 700 mL。術(shù)中RVP共2次，主動脈瓣球囊擴張1次，持續(xù)時間10 s，除置入人工主動脈瓣膜期間血壓急劇下降外，患者血流動力學均較穩(wěn)定?；颊哂谛g(shù)后3 h拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后48 h下床活動，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)出ICU?；颊哂谛g(shù)后5 d出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，采用胺碘酮治療后緩解。術(shù)后7 d拔除右心室臨時起搏器電極，心臟超聲檢查提示人工主動脈瓣膜位置及功能正常，主動脈跨瓣壓差14 mm Hg，主動脈瓣口流速188 cm/s，LVEF 53.4%。BNP 244 pg/mL，較術(shù)前有明顯改善，患者于術(shù)后13 d順利出院，總住院22 d。

2 討 論

TA-TAVI手術(shù)因操作過程中導(dǎo)管不經(jīng)過外周動脈、主動脈弓、升主動脈及主動脈瓣，縮短了手術(shù)入路，為TAVI提供了一個更加穩(wěn)定的平臺，且TEE檢查可獲得精確的瓣膜圖像，能減少術(shù)中造影劑用量[2]。然而，TA-TAVI手術(shù)需要開胸與左心室心尖部穿刺，有不同程度的心肌損傷[3]，伴發(fā)各種心律失常，出血風險高，容易引起心臟破裂及心包填塞等嚴重并發(fā)癥。因此，TA-TAVI對患者配合度要求高，一般選擇氣管插管全身麻醉。雖然在TA-TAVI手術(shù)開展早期曾經(jīng)采用雙腔氣管導(dǎo)管插管行單肺通氣，但目前認為沒有必要[4]，而且單肺通氣可能進一步惡化AS患者的心肺功能。此外，由于該類患者心功能差，盡量選擇對循環(huán)功能影響較小的麻醉藥物，麻醉維持可使用短效麻醉藥物，以期盡早拔除氣管導(dǎo)管，減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中監(jiān)測除常規(guī)ECG、SpO2、體溫及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測外，監(jiān)測CVP與SVV可指導(dǎo)術(shù)中液體管理，改善患者預(yù)后。TA-TAVI術(shù)中進行TEE監(jiān)測可幫助手術(shù)醫(yī)師確認左心室心尖位置[5]，確保操作過程中導(dǎo)絲或?qū)Ч芪蠢p繞二尖瓣，避免引起嚴重二尖瓣反流。TEE監(jiān)測還可評估術(shù)前及術(shù)后主動脈瓣膜情況，監(jiān)測跨瓣壓差，早期發(fā)現(xiàn)瓣周漏、冠狀動脈開口是否堵塞、主動脈夾層及室壁運動異常等并發(fā)癥，及時處理或更換手術(shù)方式。另外，需準備體外除顫電極，隨時可啟動的心肺轉(zhuǎn)流或冠狀動脈支架置入等。

麻醉管理的核心是維持血流動力學穩(wěn)定，根據(jù)手術(shù)進程對目標血壓進行調(diào)控。AS患者通常左心室增厚，心肌收縮功能尚好，術(shù)中可使用適合劑量的去甲腎上腺素或去氧腎上腺素維持主動脈瓣跨瓣壓差。對于心功能明顯受損的患者，可使用小劑量的正性肌力藥物如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。在進行左心室心尖部縫合與穿刺置管過程中，可使用利多卡因、右美托咪定等降低心臟應(yīng)激性，同時應(yīng)防止血壓升高，避免增加出血及心肌撕裂的風險。主動脈瓣球囊擴張和置入人工主動脈瓣膜之前需要臨時起搏，RVP可造成心室無效收縮，減少左心室射血，具有穩(wěn)定膨脹的球囊和瓣膜支架的作用，可減少瓣膜移位的風險[5]。通常采用右心室放置起搏電極或心臟表面縫置起搏導(dǎo)線進行起搏，起搏心率為160～220次/分，使收縮壓小于70 mm Hg及脈壓小于20 mm Hg[6]。RVP后，患者需立即恢復(fù)循環(huán)，保持血流動力學穩(wěn)定，大多數(shù)學者建議在RVP之前維持MAP≥75 mm Hg[6]，同時應(yīng)限制起搏時間和次數(shù)，避免引起冠狀動脈灌注不足，導(dǎo)致惡性心律失常等。在RVP期間，需及時處理急劇的血流動力學惡化，如正性肌力藥物支持、心室起搏與除顫，甚至建立緊急體外循環(huán)等。本例患者進行了2次RVP，在球囊擴張后血壓心律很快恢復(fù)正常，但在瓣膜置入過程中，出現(xiàn)短暫心跳暫停，血壓急劇下降，快速給予去氧腎上腺素并加快輸液，在瓣膜置入完成及停止起搏后，心律血壓恢復(fù)正常。

手術(shù)操作過程中應(yīng)謹防相關(guān)并發(fā)癥。由于AS患者瓣膜鈣化或其他原因，在球囊擴張及瓣膜置入過程中可能導(dǎo)致冠狀動脈阻塞，出現(xiàn)低血壓，甚至心搏驟停。因此，操作前對患者冠狀動脈開口與主動脈瓣之間的距離、瓣膜鈣化程度及瓣膜的置入位置的評估非常重要。同時，操作前后宜對冠狀動脈進行造影，以排除冠狀動脈阻塞。此外，如果瓣膜位置過低，可引起二尖瓣前瓣開放受限，導(dǎo)致醫(yī)源性二尖瓣狹窄。瓣膜位置過高，則可能出現(xiàn)瓣膜無作用。另外，瓣膜型號選擇也應(yīng)適宜，如果型號過大可能引起左束支傳導(dǎo)阻滯甚至心臟破裂，型號偏小或患者自身瓣膜鈣化斑塊可導(dǎo)致瓣膜釋放不全，引發(fā)瓣周漏等并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期TEE的評估非常重要，以評估瓣膜開放程度、二尖瓣有無受累及有無瓣周漏、心包填塞等并發(fā)癥。

另外，TA-TAVI手術(shù)患者出血風險高。研究認為，經(jīng)心尖徑路、低體質(zhì)量及冠狀動脈疾病均是TAVI術(shù)后嚴重出血的獨立危險因素[7]。有學者認為，TA-TAVI手術(shù)患者通常是不適合進行TF-TAVI術(shù)，大多數(shù)患者合并如心肌梗死或外周動脈疾病，具有較高的Logistic EuroSCORE評分，而這些因素均可增加出血風險[8]。另外，在瓣膜置入前如果血壓高可增加心室壁張力，將導(dǎo)致出血、左心室心尖穿刺部位撕裂、心肌夾層及假性動脈瘤形成的風險增加。操作過程中如果損傷了左前降支動脈末端可造成心尖部缺血，引發(fā)縫合處裂開[9]。此外，人工主動脈瓣膜置入成功后，左心室流出道梗阻癥狀立刻緩解，主動脈瓣跨瓣壓差明顯降低，可能造成血壓迅速升高，增加出血風險，易引起心包填塞，甚至發(fā)生心室破裂等風險，此時需要加深麻醉，酌情使用血管擴張藥物如尼卡地平等。

文獻報道，TA-TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為7.0%～13.6%[5]，明顯低于TF-TAVI，大多數(shù)心臟傳導(dǎo)異?？砂l(fā)生于手術(shù)期間或手術(shù)后[10]。然而，在TA-TAVI患者中房顫的發(fā)生率卻明顯高于TF-TAVI患者[11]。有報道發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可降低TA-TAVI患者術(shù)后房顫的發(fā)生率[12]。本例患者在術(shù)后5 d出現(xiàn)房顫，給予胺碘酮進行藥物復(fù)律后心律轉(zhuǎn)為竇性，術(shù)后未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，于術(shù)后7 d順利拔除右心室臨時起搏電極。

術(shù)后管理的目標是完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少機械通氣時間并早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛可能會影響患者血流動力學穩(wěn)定。硬膜外鎮(zhèn)痛可能會因為術(shù)后抗凝治療增加出血風險。切口周圍局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯及椎旁神經(jīng)阻滯均可有效減少患者術(shù)后疼痛不適。椎旁神經(jīng)阻滯與胸段硬膜外阻滯相比，對血壓影響較小，有用于右胸小切口瓣膜置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道[13]。還有研究者將0.2%羅哌卡因30 mL與100 μg可樂定行3個水平的椎旁神經(jīng)阻滯用于TA-TAVI手術(shù)患者，可明顯減少拔管時間[5]。

總之，TA-TAVI手術(shù)麻醉管理的目標是維持圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定。根據(jù)手術(shù)進程進行多學科之間的密切配合，術(shù)中血流動力學的嚴密監(jiān)測與管理均是TA-TAVI手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其是在RVP之前使用血管活性藥物維持MAP≥75 mm Hg和瓣膜置入后防止血壓升高以降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。