不同操作流程對玻璃陶瓷嵌體粘結的臨床效果研究

陳 佳 ，韓立華，李 瑩*

（山東大學口腔醫(yī)院/山東省口腔組織再生重點實驗室，山東 濟南 250012）

嵌體是一種嵌入牙體內部，恢復牙體缺損形態(tài)功能的修復體，由于其能較好的恢復牙體形態(tài)、保護剩余牙體組織且固位良好而成為修復牙體缺損的重要治療方法之一，在歐美等發(fā)達國家普遍使用[1]。計算機輔助設計和計算機輔助制作（CAD/CAM）全瓷嵌體則為臨床提供一種更為高效、省時、精密的制作方法，能減少患者就診次數(shù)和時間，目前在臨床中應用較廣泛。CAD/CAM陶瓷修復體主要保留來源是基于與牙齒基體的粘結作用，通常不需要空腔機械保留[2，3]，所以全瓷修復體具有良好的物理性質、強度、邊緣擬合和前后修復的美學[4]。玻璃陶瓷材料的優(yōu)點是透明性良好，局限是材料的機械強度一般。材料的成分中含有很高比例的玻璃成分，可通過氫氟酸處理，硅烷化，實現(xiàn)與牙齒的粘接[5]。粘接效果對玻璃陶瓷修復體的長期保存率有直接影響，不僅保證修復體的固位，并且決定了修復體的臨床抗折裂強度。本研究主要針對玻璃陶瓷嵌體是否進行預處理，對其外形、邊緣適合性、表面質地、顏色匹配性、邊緣染色、固位、術后敏感性方面的影響進行長期觀察，追蹤修復效果，為臨床實際操作提供指導和依據(jù)。[6-9]

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2017年12月31日在山東大學口腔醫(yī)院進行活髓牙嵌體修復的牙體缺損患者1000例，隨機分為A實驗組和B對照組，每組500例。實驗組玻璃陶瓷嵌體均進行超聲波震蕩預處理，對照組玻璃陶瓷嵌體酸蝕后未進行超聲波震蕩預處理，兩組人員配備均為高年資修復專業(yè)醫(yī)生與護士四手操作配合完成；牙體預備過程、所有使用材料相同均遵循常規(guī)口腔治療操作流程。

1.2 納入標準：

（1）患者年齡在18周歲以上，無系統(tǒng)性疾病及牙周病，口腔衛(wèi)生狀況良好；（2）患牙之前未做過根管治療；（3）患者不是敏感人群，未對義獲嘉-偉瓦登特美學貼面粘結劑中的成分和玻璃陶瓷嵌體材料出現(xiàn)過敏反應。

1.3 設備與材料

本實驗使用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)；義獲嘉-偉瓦登特美學貼面粘結劑Variolink N ，口腔器械盤，高速手機、嵌體制備、拋光車針、必蘭麻注射器及針頭、阿替卡因腎上腺素注射液、碘伏棉簽、排齦器、排齦線、拋光膏、咬合紙、超聲波震蕩器、蒸餾水、電子比色儀。陶瓷塊是由Vita制造的，由重量為30%的長石晶體顆?；旌隙?，嵌在玻璃基體中。它的彎曲強度為112 MPa，楊氏模量為63 GPa[3]。

1.3 方法

（1）核對患者信息，告知患者玻璃陶瓷嵌體修復術相關情況，攝術前照；（2）阿替卡因腎上腺素注射液局部麻醉下注射，行標準的嵌體修復牙體預備；（3）電子比色儀比色并選取合適的瓷塊色號；（4）專業(yè)技師掃描、設計進行椅旁CAD/CAM系統(tǒng)加工；（5）完成后嵌體口內試戴，調解咬合關系；（6）粘結前玻璃陶瓷嵌體預處理：A實驗組：氫氟酸酸蝕嵌體粘結面60秒，用高壓水槍沖洗60秒，吹干。[10]放入裝有蒸餾水的超聲波震蕩器震蕩5分鐘后吹干。蒸餾水是經過一次蒸餾，超聲波振蕩器是利用超聲波的高頻聲波產生振蕩，有利于去除嵌體組織內結構中殘留的酸蝕劑。在玻璃陶瓷嵌體粘結面上涂布硅烷偶聯(lián)劑，待60秒后吹干，備用；B對照組：氫氟酸對嵌體粘結面酸蝕60秒，用高壓水槍沖洗60秒，吹干，在嵌體粘結面上涂布硅烷偶聯(lián)劑，待60秒后吹干，備用.（7）磷酸酸蝕牙面，牙釉質15-20秒，牙本質5-10秒，高壓水槍沖洗干凈后吹干，涂牙本質處理劑（①液），反復涂15秒，吹干。 涂上牙本質封閉劑（②液），反復涂10秒，吹干。 在基牙和修復體的粘接面上涂上釉質粘結劑（③液），吹勻；（8）根據(jù)比色結果，選擇合適的粘結劑，調拌后分別放入牙面和嵌體粘結面，傳遞嵌體于醫(yī)生，戴好后光照2秒，去除多余粘結劑后每個面光照20-40秒，邊緣涂布氟保護劑密封；（9）使用專用拋光車針拋光膏進行拋光，攝術后照；（10）做好術后宣教。

1.4 評價標準

根據(jù)改良USPHS方法和患者復診情況記錄相關數(shù)據(jù)評價兩組嵌體情況，具體評價標準如下：

外形：A外形理想；B外形尚可接觸點松；C修復體有缺陷，無鄰面接觸點。

邊緣適合性：A非常密合；B探針可探及間隙未暴露牙體組織；C邊緣有破裂或修復體脫落。

表面質地：A表面光滑；B可探及粗糙的表面；C表面非常粗糙。

顏色匹配：A顏色匹配；B不匹配，但可接受；C顏色不能接受。

邊緣染色：A邊緣無染色；B邊緣有染色但局限；C邊緣染色明顯可深入牙體。

固位：A固位良好；B松動但未脫落；C修復體脫落。

術后敏感：A無敏感；B有輕微間斷敏感癥狀；C強烈的連續(xù)的敏感癥狀

1.5 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS statistic 20統(tǒng)計軟件，對各組實驗結果進行統(tǒng)計學分析，以單因素方差分析和組間兩兩比較采用Bonferroni法，各項分析的檢驗標準均為&=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在1、3、6、12個月的回訪中，對1000例活髓牙采用玻璃陶瓷嵌體修復進行了臨床隨訪觀察，其中950例粘結完好，基牙正常行使功能，嵌體完好基牙粘結區(qū)表面光滑平整，無繼發(fā)齲和牙髓炎。50例患者的玻璃陶瓷嵌體復診時出現(xiàn)破裂或脫落。當明確告知患者可免費再次修復，仍有40例未再次修復。

通過追蹤患者術后情況，可以看出兩種操作流程對嵌體修復后的外形、表面質地、顏色匹配性、邊緣染色性都能達到較好的效果。外形、表面質地、顏色匹配性、邊緣染色性均為常量，對比無變量，無統(tǒng)計意義。（P＞0.05）

術后1、3、6、12個月回訪中，A實驗組單因素方差分析得出F=40.500，P=0.003 ，說明其邊緣適合性、固位、術后敏感性明顯優(yōu)于B對照組（見表1）。（P＜0.05）

表1 邊緣適合性、固位性、術后敏感性的比較（n=120）

3 討 論

修復材料的口腔內行為是一個復雜的過程，在化學活性環(huán)境的存在下，咀嚼物的加載會導致修復的退化[11]。牙齒修復材料的基本力學參數(shù)是彈性模量、斷裂強度、斷裂韌性和表面硬度等力學性能指標.隨著時間的推移，由于循環(huán)加載[12]，對磨損、邊緣擊穿和疲勞斷裂進行了一般描述；影響恢復表面的咀嚼力水平相當不均勻，而且每天咀嚼次數(shù)也不相同，因此進行統(tǒng)計調查以確定循環(huán)加載情況。Braem等人提出[13]平均人類咀嚼壓力在5MPa和20MPa之間，咀嚼頻率約為2Hz。咀嚼過程中咀嚼的時間、咀嚼的壓力、咀嚼周期、食物的一致性以及咀嚼過程中發(fā)生的雙側變化都會影響牙齒和修復材料的壽命[14]。

不同的表面處理工藝對氧化物的組成和氧化量有一定的影響。在高溫下接觸到氧氣時，大多數(shù)牙科瓷的表面都形成了氧化物層?；跇渲澈蟿┑恼澈显?，超聲波震蕩預處理后，游離出了玻璃陶瓷嵌體組織中殘存的酸蝕劑，可以使粘結劑充分滲透分布于玻璃陶瓷嵌體中，因而嵌體與牙體組織粘結更密合，所以良好的樹脂粘接效果是修復體行使長遠功能的重要保證。護理人員要熟練掌握陶瓷表面酸蝕、處理及牙體表面酸蝕、處理、涂布粘結劑的技術要領，同時仍要做好隔濕工作。本研究中可以看出在顏色匹配性、表面質地上都能達到較好的水平，原因分析：（1）玻璃陶瓷瓷塊顏色、大小選擇空間較大。（2）在術前進行了電子比色儀的比色，電子比色儀可查詢瓷塊色號，更為精準。（3）義獲嘉-偉瓦登特美學貼面粘結劑Variolink N prefessional set粘結劑有多種顏色可挑選，玻璃陶瓷嵌體顏色與牙體顏色稍有出入時，可通過粘結劑顏色進行調整[15]。（4）用專用拋光車針、拋光膏進行拋光處理，實現(xiàn)牙齒與修復體邊緣光滑，減少邊緣區(qū)域著色、繼發(fā)齲的發(fā)生。在術后敏感方面，明顯可以看出對照組患者術后敏感現(xiàn)象較實驗組多。原因分析：（1）缺損區(qū)邊緣恰巧位于敏感的釉牙本質界。（2）一個健康的pulpodentin復合物對牙齒的制備反應是由在口腔準備過程中被切下的小管所產生的三次牙本質的沉積，而這些小管在準備的牙本質上應該隔離并防止細菌的侵入[16]。牙釉質，由97%的羥基磷灰石礦物組成，是非常透明的，可以傳輸高達70%的光。牙本質也能傳輸高達30%的光[17]。玻璃陶瓷嵌體酸蝕后，玻璃陶瓷嵌體表面殘留的氫氟酸導致初期牙齒敏感。因為釉質襯底的過度損耗，所以腐蝕時間的延長不會增加琺瑯質的粘結強度[18].對玻璃陶瓷嵌體酸蝕后進行超聲波震蕩，能更好的清除殘留的氫氟酸，降低牙齒的敏感程度。

玻璃陶瓷嵌體修復價位相對較高，大多數(shù)患者選擇玻璃陶瓷嵌體修復，往往是看中了玻璃陶瓷嵌體高效、省時、精密的優(yōu)點。而修復后初期玻璃陶瓷嵌體脫落，導致患者對醫(yī)院技術、水平各方面質疑。大多數(shù)患者因距離問題、信任問題不再進行二次就診。

綜上所述，在玻璃陶瓷嵌體酸蝕后進行超聲波震蕩，將更有利于后期粘結，有利于最佳修復效果。