基于PBL的耳鼻咽喉科學(xué)臨床技能情境教學(xué)法的探索與分析*

白丹，倪菁，劉碧波，馬建梅，王春陽(yáng)，廉婷

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021）

隨著對(duì)疾病研究的深入和學(xué)科的發(fā)展，以及國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)全能化和卓越化要求的增加。對(duì)醫(yī)學(xué)院校的耳鼻咽喉科學(xué)專業(yè)課程來(lái)講，不僅要增加實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)的比重，如何重新設(shè)計(jì)并優(yōu)化其臨床技能實(shí)驗(yàn)課的模式也變得尤為重要。

PBL教學(xué)（problem-based learning, PBL）是近年來(lái)臨床教學(xué)比較提倡的一種以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，將構(gòu)置的問(wèn)題與臨床醫(yī)學(xué)生將來(lái)可能面對(duì)的現(xiàn)實(shí)狀況相對(duì)應(yīng)，引導(dǎo)并培養(yǎng)學(xué)生形成以診治患者為中心的，發(fā)散的、整合的臨床思維模式[1-2]。而情境教學(xué)法是將臨床情景模擬重現(xiàn)，讓學(xué)生在模擬場(chǎng)景中根據(jù)自己的角色和職能去體會(huì)、分析并現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)問(wèn)題[3-4]。這種臨床場(chǎng)景的模擬可以很好地培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)變能力、臨床思維能力以及溝通能力，而這些能力就是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要體現(xiàn)[5-8]。耳鼻咽喉科學(xué)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生具備一定的動(dòng)手能力，而在傳統(tǒng)的臨床技能實(shí)驗(yàn)課中，由教師單方面進(jìn)行理論灌輸和示教，學(xué)生學(xué)習(xí)被動(dòng)，實(shí)踐能力不足[9-10]。本研究探索將先進(jìn)的教學(xué)方法和本學(xué)科自身特點(diǎn)相結(jié)合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2017年7月西安醫(yī)學(xué)院有耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)要求的4個(gè)同年級(jí)平行班級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象。隨機(jī)抽取2個(gè)班共106例學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組。其中，男性42例，女性64例；平均（21.0±1.8）歲；采用基于PBL的臨床情景模擬教學(xué)方法。另外兩個(gè)班學(xué)生106例為對(duì)照組。其中，男性45例，女性61例；平均（21.0±1.6）歲；采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。研究時(shí)間為4個(gè)月（15個(gè)教學(xué)周）。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 基于PBL臨床情境教學(xué)實(shí)施的客觀條件

針對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)專業(yè)配備專門的檢查室，室內(nèi)包括獨(dú)立光源、額鏡、鼻鏡、耳鏡、間接喉鏡、槍狀鑷等基本器材，能進(jìn)行一般治療操作。例如針對(duì)鼻出血、鼻腔填塞術(shù)所需要的紗布、油紗條等耗材；常規(guī)聽力學(xué)檢查所需要的電測(cè)聽、中耳分析儀等。專門模擬醫(yī)院環(huán)境的病房，用于給患者進(jìn)行問(wèn)診和一般體格檢查，配套的用于常規(guī)診斷的血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖分析儀等，以模擬患者從門診就診開始，到住院手術(shù)這期間一系列的臨床活動(dòng)。

1.3 基于PBL臨床情境教學(xué)模式實(shí)施方法和過(guò)程

首先按照PBL的教學(xué)模式，讓學(xué)生以小班為單位進(jìn)行分組。一個(gè)班可以分為4個(gè)小組，每個(gè)小組有5到6人，組內(nèi)分別選出組長(zhǎng)和記錄員。提前給每個(gè)小組1例簡(jiǎn)單描述的患者，圍繞患者提出問(wèn)題、查閱資料并給出解釋。其次在準(zhǔn)備過(guò)程中還要求小組內(nèi)討論并自行分配出醫(yī)生、患者及患者家屬等角色，給學(xué)生們一定的時(shí)間分析討論患者應(yīng)該具有的癥狀、體征及相關(guān)病史；以及醫(yī)生面對(duì)患者應(yīng)該進(jìn)行的問(wèn)診、體格檢查等內(nèi)容；提出各自的觀點(diǎn)，并查閱資料和論證。

最后在課堂上直接進(jìn)入情境模擬完成從問(wèn)診到專業(yè)檢查再到診斷、治療這一系列醫(yī)療活動(dòng)。在模擬過(guò)程中同樣需要考慮如何處理醫(yī)生和患者及其家屬之間可能出現(xiàn)的矛盾，以及處理過(guò)程中所應(yīng)具有的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)精神。表現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)患者和家屬的語(yǔ)言、態(tài)度以及人文關(guān)懷，這幾個(gè)部分同樣需要進(jìn)行練習(xí)和演示。

在模擬演示完成后，每組的醫(yī)生隊(duì)員需要給出合適的初步診斷，分析診斷依據(jù)，并給出治療方案。小組成員之間可以互相補(bǔ)充，并綜合其他醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容對(duì)某一項(xiàng)癥狀或體征進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的分析，討論和評(píng)估治療方案的可行性，以及過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，給出進(jìn)一步處理方案。通過(guò)情境模擬，學(xué)生還要學(xué)會(huì)換位思考，設(shè)身處地去體會(huì)和感受不同患者的痛苦及訴求，分析在診療過(guò)程中可能產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的環(huán)節(jié)，討論并且反思如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系。最后由教師將每組學(xué)生的表現(xiàn)和討論結(jié)果進(jìn)行概括總結(jié)并點(diǎn)評(píng)，分別給出指導(dǎo)意見和方法建議，幫助學(xué)生捋順?biāo)悸?，建立針?duì)某一個(gè)疾病的連貫、整合的診療思維模式。

1.4 觀察指標(biāo)

學(xué)期結(jié)束后，采用調(diào)查問(wèn)卷和考核成績(jī)作為觀察指標(biāo)。分別對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)置包括：學(xué)生年級(jí)、專業(yè)，對(duì)自己教學(xué)模式的興趣程度、親身感受、體會(huì)以及對(duì)自身綜合能力的培養(yǎng)等方面。共發(fā)出212份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷212份，有效回收率為100%。成績(jī)考核中，對(duì)于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)行統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。理論考試占70%，平時(shí)成績(jī)占30%，平時(shí)成績(jī)包括：出勤率、課堂表現(xiàn)及提問(wèn)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組中85.8%的學(xué)生對(duì)新的教學(xué)模式比較/非常有興趣，99%～100%的學(xué)生認(rèn)為在基于PBL的臨床情境模擬課中能鍛煉自己的語(yǔ)言表達(dá)能力，分析和解決臨床問(wèn)題的能力，并且可以體會(huì)到醫(yī)生的責(zé)任感和人文關(guān)懷及醫(yī)德在診療中的重要作用。98%的學(xué)生認(rèn)為這種情境模擬課堂能促進(jìn)自己去思考和理解理論課的專業(yè)知識(shí)并將專業(yè)知識(shí)與技能與臨床場(chǎng)景相聯(lián)系。兩組在提高學(xué)生興趣程度、培養(yǎng)學(xué)生愛傷意識(shí)、鍛煉學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組學(xué)生的出科成績(jī)比較

隨機(jī)抽取兩組各25例學(xué)生成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組在期末理論成績(jī)、平時(shí)成績(jī)及綜合成績(jī)方面較對(duì)照組學(xué)生的成績(jī)有提高（P＜0.05）。見表2。

表1 問(wèn)卷調(diào)查部分問(wèn)題結(jié)果比較 [n =106，例（%）]

續(xù)表1

表2 兩組學(xué)生采用不同教學(xué)模式后成績(jī)的比較（n =25，±s）

表2 兩組學(xué)生采用不同教學(xué)模式后成績(jī)的比較（n =25，±s）

組別 理論成績(jī) 平時(shí)成績(jī) 綜合成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 83.00±7.30 88.00±4.30 84.50±6.40對(duì)照組 78.00±9.50 81.00±2.50 78.90±7.40 t值 2.091 7.036 2.862 P值 0.020 0.000 0.003

3 討論

傳統(tǒng)的耳鼻咽喉科學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)模式是以學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院的少量見習(xí)加教師的單方講授灌輸為主。但是耳鼻咽喉科學(xué)由于科室和疾病的特殊性，醫(yī)生門診中需要佩戴額鏡對(duì)患者的鼻腔、外耳道、口咽局部進(jìn)行檢查，在帶教環(huán)節(jié)中，由于器官解剖腔隙狹小，專業(yè)要求較高，其示教性和觀摩性并不強(qiáng)。對(duì)于零基礎(chǔ)的學(xué)生來(lái)講僅是如何正確配帶額鏡并能正確對(duì)準(zhǔn)光源一項(xiàng)，就需要多次的嘗試和練習(xí)才能完成。所以，在傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生們能掌握的專業(yè)技能十分有限，形于走馬觀花。本研究通過(guò)對(duì)授課學(xué)生課堂情況問(wèn)卷調(diào)查并將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)照，最終證明在學(xué)生層面，無(wú)論是從學(xué)生的主觀真實(shí)感受還是客觀考試成績(jī)的對(duì)比分析都可以看出新的教學(xué)方式不但可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)積極性、鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，而且有助于培養(yǎng)他們的臨床思維及崗位勝任能力。

現(xiàn)階段國(guó)家對(duì)培養(yǎng)滿足基層醫(yī)療需求的全能型醫(yī)療人才以及卓越醫(yī)師的需求在不斷增加。因此如何更加有效地安排臨床專業(yè)技能實(shí)驗(yàn)課，讓學(xué)生在未來(lái)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作時(shí)就可以具備初步的?？婆R床操作能力就成為思考和探索的方向，而我校在基于PBL的耳鼻咽喉科學(xué)臨床技能情境教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中的實(shí)踐表明該教學(xué)方法是積極的、值得肯定，但是同時(shí)也有許多需要完善的地方。十年樹木百年樹人，教育需要不斷地付出努力，不斷地探索前進(jìn)，這也是今后工作的動(dòng)力和努力的方向。