宮腔壓力測量輔助四維宮腔輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的臨床價值*

吳龔麗莉，李蘭 ，吳清芬，胡慧英，田文靜，高小萌

（1.上饒市人民醫(yī)院 超聲科，江西 上饒 334000；2.橫峰縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，江西 上饒 334300；3.上饒市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江西 上饒 334000）

輸卵管發(fā)生阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，臨床準(zhǔn)確評估患者輸卵管的暢通性有助于闡明不孕原因，為臨床治療提供重要依據(jù)。臨床用于評價輸卵管通暢性的手段主要有通液檢測、宮腹腔鏡直視下通液技術(shù)、輸卵管超聲造影、X射線輸卵管碘油造影。其中常規(guī)通液檢測操作為盲視操作，臨床診斷準(zhǔn)確率低；宮腹腔鏡下通液術(shù)為有創(chuàng)性檢測；X射線碘油造影具有一定的輻射性，且不適用于對碘油過敏的患者[1]。以上這些缺點限制其在臨床檢測中的應(yīng)用，而輸卵管超聲造影術(shù)具有無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確率高等眾多優(yōu)點，可以彌補(bǔ)上述檢測方法的不足[2]。且伴隨著新型造影劑和造影成像技術(shù)的迅速發(fā)展，新推出宮腔壓力測量輔助四維宮腔輸卵管超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography, 4D-HyCoSy），通過SonoVue造影劑的作用不僅能夠濾過周圍組織的信號，獲得極高的成像質(zhì)量，還能獲得三維錄像，實時動態(tài)直觀地觀察到宮腔和輸卵管腔的形態(tài)及造影劑在盆腔分布的情況。輸卵管通液儀是近年來用于檢測輸卵管阻塞的輔助手段，與4D-HyCoSy相結(jié)合可在恒定的速度下測試注液壓力值，實時監(jiān)測宮腔壓力，有助于提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，保障患者的安全性[3]。本研究通過宮腔壓力測量輔助4D-HyCoSy評價輸卵管通暢性，旨在探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月江西省上饒市人民醫(yī)院擬診斷為輸卵管性不孕的104例患者為研究對象。其中，原發(fā)性不孕30例，繼發(fā)性不孕74例；年齡24～40歲，平均（28.52±2.31）歲；不孕時間1～12年，平均（4.36±1.07）年。研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性或繼發(fā)疑似輸卵管性不孕患者；②尿HCG為陰性的患者；③經(jīng)過輸卵管疏通治療后檢查輸卵管通暢情況的患者；④出于其他醫(yī)學(xué)原因需要進(jìn)行輸卵管暢通性檢查的患者；⑤患者配合度好，性生活和諧；⑥在檢查前與患者及家屬談話，已獲得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時并發(fā)其他惡性腫瘤患者；②伴有心臟、肝臟、腎臟功能障礙患者；③伴有嚴(yán)重婦科炎癥患者；④妊娠或可疑妊娠患者；⑤經(jīng)過分娩、流產(chǎn)后6周以內(nèi)患者；⑥宮腔形態(tài)異常、輸卵管積液異常患者；⑦對造影劑過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）進(jìn)行檢測，具有四維編碼造影成像技術(shù)，患者采取者取膀胱截石位，設(shè)置探頭頻率為5～9 MHz。超聲造影劑為聲諾維SonoVue（意大利Bracco公司），注入前使用5 ml生理鹽水震蕩混勻備用。推注速度為15 ml/min，使用YZ-801型造影注射裝置進(jìn)行宮腔壓力測量。設(shè)置壓力預(yù)警值為50、60 kPa，當(dāng)宮腔壓力達(dá)到50 kPa時自動停止注射，手動啟動注射按鈕進(jìn)行繼續(xù)注射，達(dá)到60 kPa時再次停止注射。

所有患者在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行超聲造影檢查，提前告知患者在檢查前禁止性生活。于檢查前20 min進(jìn)行0.5 mg阿托品肌注，進(jìn)行常規(guī)鋪巾消毒。先行經(jīng)陰道常規(guī)超聲檢查，觀察患者子宮及雙卵巢的位置和移動度，盆腔內(nèi)積液、黏連帶及鈣化灶等情況。造影時抽取上述震蕩混勻的懸液2 ml，用20 ml生理鹽水稀釋混勻，向患者宮腔置入一次性Foley's管（12號），然后向氣囊內(nèi)注入1.5～3.0 ml生理鹽水，通過陰超探頭觀察患者的子宮和雙側(cè)附件區(qū)域，檢查是否發(fā)生病變，觀察患者的宮腔和子宮內(nèi)膜情況。連接三腔管，其中一端接連造影注射器，一端連接注射器，一端連接壓力感受器。在啟動4D-HyCoSy之前，先進(jìn)性3D預(yù)掃，將掃描角度調(diào)整至最大，調(diào)整探頭的位置，使患者的雙側(cè)卵巢和全部的子宮回聲均被囊括在取樣容積中。再啟動4D模式，將取樣框面積調(diào)整至最大，注入造影劑。動態(tài)觀察并存儲造影劑從宮腔至輸卵管后溢入盆腔的全過程的4D畫面，同時記錄輸卵管顯影的時間-壓力曲線，計算輸卵管顯影時宮腔壓力，儲存上述數(shù)據(jù)至計算機(jī)硬盤中。

1.2.2 4D-HyCoSy診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]通暢：注射造影劑無明顯阻力，未發(fā)生反流；管腔顯影粗細(xì)均勻，大量造影劑從輸卵管傘端溢出；盆腔內(nèi)部大量造影劑彌散，卵巢四周的造影劑呈現(xiàn)環(huán)狀。阻塞：注射造影劑時阻力大，出現(xiàn)反流；輸卵管部分或全程不顯影，無造影劑從輸卵管傘段溢出；盆腔內(nèi)部無造影劑彌散，卵巢四周的造影劑未出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。通而不暢：注射造影劑時有阻力，發(fā)生少量反流；輸卵管顯影扭曲、盤旋、粗細(xì)不均，少量造影劑從輸卵管傘端溢出；盆腔內(nèi)出現(xiàn)少量造影劑彌散，卵巢四周的造影劑表現(xiàn)為半環(huán)狀強(qiáng)化。

1.2.3 腹腔鏡通液檢測標(biāo)準(zhǔn)[5]所有患者在進(jìn)行4D-HyCoSy檢查前后1周內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下通液檢查，并以腹腔鏡下通液檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。通暢：在注射美籃溶液后，在輸卵管傘端立即有大量美籃溶液溢出，注射時無阻力；通而不暢：注射美籃溶液是可感受到阻力，在加壓后才在輸卵管傘端出現(xiàn)部分美籃溶液；阻塞：注射美籃溶液阻力大且明顯，在輸卵管傘端無美籃液溢出，出現(xiàn)反流現(xiàn)象。

1.2.4 聯(lián)合檢測 繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線計算宮腔壓力監(jiān)測的臨界診斷點，以腹腔鏡通液檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以4D-HyCoSy檢測結(jié)果且同時符合宮腔峰值壓力區(qū)間為聯(lián)合診斷確診結(jié)果，判定4D-HyCoSy和聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、ROC曲線下面積。

1.2.5 不良反應(yīng) 檢測期間關(guān)注患者的疼痛程度，觀察是否發(fā)生過敏、陰道出血等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗。兩組患者計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線判斷診斷價值，比較ROC曲線下面積，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy檢測結(jié)果

104例患者共檢測208條輸卵管。腹腔鏡下通液檢測85條通暢，6 7條通而不暢，5 6條阻塞；4D-HyCoSy檢測有151條輸卵管的通暢性符合腹腔鏡下通液檢測結(jié)果，符合率72.59%（151/208）。以腹腔鏡下通液檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy診斷中輸卵管通暢、通而不暢、阻塞符合率分別為：80.00%（68/85）、76.12%（51/67）和 57.14%（32/56）。見表1和圖1。

2.2 4D-HyCoSy診斷結(jié)果

以雙側(cè)輸卵管通暢為雙側(cè)通暢。以一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢、雙側(cè)通而不暢、一側(cè)通暢一側(cè)阻塞為雙側(cè)不完全通暢。以一側(cè)輸卵管通而不暢一側(cè)輸卵管阻塞為一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞。以雙側(cè)輸卵管均阻塞為雙側(cè)阻塞。以腹腔鏡下通液檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，104例患者4D-HyCoSy診斷符合率為79.81%（83/104）。見表2。

表1 4D-HyCoSy檢測結(jié)果 [n =208，例（%）]

圖1 4D-HyCoSy影像圖

2.3 宮腔壓力監(jiān)測結(jié)果

宮腔壓力監(jiān)測結(jié)果顯示，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢患者，雙側(cè)通而不暢患者，一側(cè)通暢一側(cè)阻塞患者之間的宮腔峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.509，P=0.605），將這3組患者定義為不完全通暢組（B組），宮腔峰值壓力平均值為（28.45±3.07）kPa。雙側(cè)通暢組（A組）、不完全通暢組（B組）、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞組（C組）、雙側(cè)阻塞組（D組）之間的宮腔峰值壓力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=609.009，P=0.000），阻塞越嚴(yán)重，壓力越大。見表3。

表2 4D-HyCoSy診斷結(jié)果 [n =104，例（%）]

表3 宮腔壓力監(jiān)測結(jié)果

2.4 ROC曲線評定宮腔壓力診斷

分別對A組和B組、B組和C組、C組和D組的宮腔峰值壓力繪制ROC曲線圖，獲得對應(yīng)的截斷值、敏感性和特異性。其中，雙側(cè)通暢和不完全通暢的臨界值為24.65 kPa，敏感性為79%，特異性為86%，ROC曲線下面積為0.781；雙側(cè)不完全通暢和一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞之間的臨界值為35.27 kPa，敏感性為76%，特異性為88%，ROC曲線下面積為0.806；一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞和雙側(cè)阻塞之間的臨界值為46.83 kPa，敏感性為80%，特異性84%，ROC曲線下面積為0.831。見圖2。

圖2 宮腔壓力監(jiān)測ROC曲線圖

2.5 ROC曲線評定聯(lián)合診斷

聯(lián)合診斷：以4D-HyCoSy檢測結(jié)果且同時符合宮腔峰值壓力區(qū)間為最后確診，如4D-HyCoSy檢測為雙側(cè)通暢，且宮腔壓力峰值≤24.65 kPa，則診斷為雙側(cè)通暢，若宮腔壓力峰值＞24.65 kPa，則診斷為不完全通暢，以此類推。賦值如下：雙側(cè)通暢為0，不完全通暢為1，一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞為2，雙側(cè)阻塞為3。分別對4D-HyCoSy診斷和聯(lián)合診斷進(jìn)行ROC曲線繪制。見圖3。

通過ROC曲線圖獲得聯(lián)合診斷的敏感性為92.31%，高于4D-HyCoSy單項診斷敏感性78.04%；聯(lián)合診斷的特異性為80.77%，與4D-HyCoSy單項檢測85.63%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.858，P=0.354）。見表 4。

圖3 聯(lián)合診斷和超聲造影診斷ROC曲線圖

表4 單項檢測和聯(lián)合檢測ROC曲線下面積比較

2.6 不良反應(yīng)

所有患者檢查期間疼痛感均在可耐受范圍內(nèi)，無患者發(fā)生過敏反應(yīng)，未出現(xiàn)陰道流血。

3 討論

輸卵管阻塞是引起育齡婦女不孕的重要病因，約1/3的不孕癥是有輸卵管阻塞引起[6]，準(zhǔn)確評價患者輸卵管的暢通性是診斷和治療的關(guān)鍵。臨床輸卵管堵塞的常用檢測方法包括通液檢測、宮腹腔鏡直視下通液技術(shù)、HyCoSy、X射線輸卵管碘油造影。其中常規(guī)通液檢測操作為盲視操作，臨床診斷準(zhǔn)確率低[7]；宮腹腔鏡下通液術(shù)是目前輸卵管通暢性檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法需要手術(shù)操作，為有創(chuàng)性檢測，手術(shù)耗時久、花費較高且伴有一定的麻醉風(fēng)險，對操作者的技術(shù)要求較高[8]；X射線碘油造影具有較高的準(zhǔn)確性，但具有一定的輻射性，不利于患者檢測后近期懷孕，且不適用于對碘油過敏的患者[9]。其中HyCoSy檢測技術(shù)具有安全無創(chuàng)，準(zhǔn)確度高，重復(fù)性好等優(yōu)點，受到醫(yī)患認(rèn)可的程度越來越高。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，2D和3D成像技術(shù)使得圖片的分辨率得到了巨大的提高，2D和3D-HyCoSy技術(shù)在篩查輸卵管通暢性上應(yīng)用越來越廣泛，文獻(xiàn)報道[10-11]3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感性和特異性均達(dá)到70%。但2D超聲造影無法在同一平面內(nèi)同時呈現(xiàn)兩條輸卵管，無法觀測到宮腔和輸卵管全貌；3D超聲造影獲得的是靜態(tài)成像，無法獲得實時動態(tài)圖像，且對于子宮基層靜脈逆流的患者難以顯示輸卵管的形態(tài)；且2D和3D技術(shù)都需要操作者豐富的經(jīng)驗，臨床上有一定的限制。4D-HyCoSy，即是實時動態(tài)的3D-HyCoSy，可以通過SonoVue造影劑進(jìn)入患者的輸卵管和宮腔，可直觀地觀測到輸卵管顯影的全過程，獲得清晰真實的圖像，且可以對儲存的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行任意回放、旋轉(zhuǎn)、切割，減少子宮肌層逆流帶來的干擾，操作更為簡單方便，對操作者的技術(shù)要求更低[12]。

本研究使用4D-HyCoSy檢測輸卵管的通暢性，104例患者共檢測得到208條輸卵管，以腹腔鏡下通液檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，208條輸卵管的通暢性符合率為72.59%。從輸卵管的功能性考慮，將一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢，雙側(cè)通而不暢，一側(cè)通暢一側(cè)阻塞歸為雙側(cè)不完全通暢[10]，104例患者的診斷符合率為79.81%。使用ROC曲線對其診斷效能進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)其ROC曲線下面積為0.833，敏感性和特異性分別為78.04%、86.63%，具有較好的診斷價值。分析認(rèn)為導(dǎo)致假陰性的原因可能是由于造影劑在輸卵管遠(yuǎn)端形成的彌散假象，或者是單側(cè)的通暢輸卵管的造影劑彌散至另一側(cè)盆腔，以及將血管逆流誤認(rèn)為造影劑彌散或顯影[13]；導(dǎo)致假陽性的原因可能是宮腔內(nèi)伴有血塊，或者是發(fā)生痙攣，或者是卵巢位置過高、傘端顯影不在容積框內(nèi)導(dǎo)致[14]。針對以上情況，建議在檢測中先進(jìn)行常規(guī)超聲檢測和3D預(yù)掃，充分評估患者的卵巢位置以及活動度，在進(jìn)行4D超聲造影時結(jié)合3D預(yù)掃的圖像來觀測輸卵管走向及造影劑彌散情況；操作時最好保持造影劑接近人體體溫，避免發(fā)生輸卵管痙攣造成假陽性；對發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管積水的情況，應(yīng)緩慢增加造影劑推注直至輸卵管充分顯影再進(jìn)行判斷。

傳統(tǒng)的造影劑注入和通液術(shù)主要是依靠患者的自覺癥狀，以及操作者根據(jù)阻力感受和經(jīng)驗來判斷輸卵管是否通暢，缺乏客觀的指標(biāo)衡量，其可靠性較差。張學(xué)敏等[15]使用YLD-200輸卵管通液儀輔助輸卵管碘海醇造影，發(fā)現(xiàn)可以顯示輸卵管的通暢情況和宮腔的量化壓力，認(rèn)為可以通過宮腔壓力的測定來反應(yīng)輸卵管的通暢性[15]。涂美琳等[16]也通過三維超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測用以判斷輸卵管的功能，取得良好的效果。本研究使用造影注射裝置進(jìn)行宮腔壓力測量，取代傳統(tǒng)的手推壓力感受，減少人為主觀因素影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)通常程度越好宮腔壓力越小，阻塞越嚴(yán)重，宮腔壓力越高。這是因為當(dāng)管腔內(nèi)無液體時，輸卵管處于靜止的收縮狀態(tài)，當(dāng)加壓時，造影劑從輸卵管流向傘部，輸卵管發(fā)生狹窄、粘連或阻塞時會阻礙造影劑進(jìn)入，導(dǎo)致宮腔壓力增大，根據(jù)宮腔峰值壓力將輸卵管通暢程度分為：雙側(cè)通暢組、不完全通暢組、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞組、雙側(cè)阻塞組，這與前文根據(jù)輸卵管的功能性分組相一致。并采用ROC曲線對各組之間的臨界值進(jìn)行確定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)通暢、不完全通暢、一側(cè)通而不暢一側(cè)阻塞、雙側(cè)阻塞之間的臨界值分別為：24.65、35.27和46.83 kPa，ROC曲線下面積分別為0.781、0.806和0.831。聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.942，敏感性為92.31%，高于單項檢測，特異性為80.77%，與單項檢測差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明具有極高的診斷價值。

常規(guī)檢測時隨著注射造影劑時隨劑量增加患者會有較明顯的腹部疼痛，壓力過高時可能引起宮腔穿孔[17]，本研究檢測過程中所有患者均可耐受，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，能有效提高臨床檢測的安全性。本文使用宮腔壓力監(jiān)測輔助超聲造影作為聯(lián)合診斷評價輸卵管的通暢性，本研究僅限于本院就診的患者，在廣度和深度上存在局限性，仍需擴(kuò)大樣本數(shù)量并進(jìn)行深入的探究。但除去以上因素，本研究在術(shù)前進(jìn)行阿托品肌注減輕輸卵管痙攣造成的影響，在4D掃描前先進(jìn)行了3D預(yù)掃定位，并采用了造影注射裝置注射造影劑和監(jiān)測宮腔壓力，盡量避免人為因素的干擾。

綜上所述，宮腔壓力監(jiān)測輔助4D-HyCoSy對輸卵管通暢性具有極高的診斷價值，值得臨床運(yùn)用推廣。