一例鋅缺乏患者的SLC39A4基因突變檢測(cè)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王小伶 尚盼盼 付希安 孫樂(lè)樂(lè) 施仲香 周桂芝 劉 紅 張福仁

鋅是人體生長(zhǎng)和發(fā)育的重要物質(zhì)，缺鋅會(huì)導(dǎo)致皮炎、腹瀉、脫發(fā)、神經(jīng)癥狀和限制生長(zhǎng)發(fā)育。鋅缺乏按病因?qū)W可分為腸病性肢端皮炎(Acrodermatitis enteropathica, AE; OMIM 201100)和獲得性鋅缺乏兩類。AE是一種常染色體隱性遺傳病，到目前為止，發(fā)病率還不清楚，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示大約30%患者的同胞也會(huì)出現(xiàn)這種疾病。2002年，Kury[1]首次在8個(gè)AE家系中檢測(cè)到SLC39A4基因突變，提出該基因?yàn)锳E的致病基因。獲得性鋅缺乏是除AE之外由其他許多原因引起的鋅缺乏癥，其發(fā)病與SLC39A4基因無(wú)關(guān)。我們利用PCR擴(kuò)增和直接測(cè)序方法對(duì)1例6歲的鋅缺乏患兒進(jìn)行SLC39A4基因突變檢測(cè)，現(xiàn)將患兒的臨床資料及SLC39A4基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 患兒，男，6歲。因陰囊、肛周、口周及四肢出現(xiàn)紅斑瘙癢1年，加重1周來(lái)我院就診?；純河?年前無(wú)明顯誘因口周出現(xiàn)紅斑脫屑，伴瘙癢，皮損漸蔓延至陰囊、肛周及四肢。發(fā)病以來(lái)患兒精神及食欲不佳，注意力不集中。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，患者為第一胎足月順產(chǎn)，否認(rèn)近親結(jié)婚，家族無(wú)類似皮膚病史。體格檢查：患兒一般情況好，體型偏瘦，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：患兒發(fā)質(zhì)黃、細(xì)軟，伴少量脫發(fā)；口周、陰囊、肛周及四肢紅斑，表面脫屑，伴瘙癢(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，補(bǔ)體C3、C4和電解質(zhì)均正常，血清銅、鈣、鎂、鐵均正常，血清鋅59.43 μmol/L(正常值76.5～150 μmol/L)。組織病理學(xué)檢查示：患兒左手皮損表皮輕度角化過(guò)度、角化不全，棘層增厚，棘層上部見(jiàn)蒼白樣細(xì)胞，散在角化不良細(xì)胞，真皮淺層少許單一核細(xì)胞(圖2)。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查和病理結(jié)果診斷為鋅缺乏。給以葡萄糖酸鋅口服液10mL，2次/天，20天后患兒皮損明顯消退(圖1b)，4個(gè)月后，患兒皮損基本消退(圖1c)，停止補(bǔ)鋅后，無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)患者隨訪2年余，皮損無(wú)復(fù)發(fā)。通過(guò)患兒臨床表現(xiàn)和補(bǔ)鋅治療有效的預(yù)后情況，作者初步診斷患兒為獲得性鋅缺乏，為進(jìn)一步診斷，對(duì)該患兒進(jìn)行SLC39A4基因突變檢測(cè)。

1a：治療前;1b：補(bǔ)鋅治療20天后;1c：停藥3個(gè)月后

圖1 患兒皮損

圖2 表皮輕度角化過(guò)度、角化不全，棘層增厚，棘層上部見(jiàn)蒼白樣細(xì)胞，散在角化不良細(xì)胞，真皮淺層少許單一核細(xì)胞(HE,×100)

1.2 標(biāo)本收集與測(cè)序 經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書(shū)后抽取該患兒的外周靜脈血5 mL于EDTA抗凝管中。采用TGuide大體積血液基因組DNA提取試劑盒提取患者基因組DNA，并以100名健康人的基因組DNA為對(duì)照以排除基因的正常多態(tài)性。參考之前發(fā)表過(guò)的SLC39A4基因引物序列[2]進(jìn)行PCR擴(kuò)增SLC39A4基因的全部外顯子及其兩端側(cè)翼序列。25 μL的PCR反應(yīng)體系經(jīng)變性、退火、延伸后，與緩沖液混合，加入瓊脂凝膠的樣品槽中，回收擴(kuò)增出的目的片段。純化后的PCR產(chǎn)物采用3500xL Genetic Analyzer自動(dòng)測(cè)序。在Chromas軟件上分析測(cè)序結(jié)果，判斷是否存在突變。

2 結(jié)果

對(duì)患兒SLC39A4基因的全部編碼序列及剪切區(qū)域測(cè)序后并未發(fā)現(xiàn)有害突變，根據(jù)基因檢測(cè)及患兒預(yù)后情況將其診斷為獲得性鋅缺乏。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“鋅缺乏”和“Zinc deficiency”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的鋅缺乏共139例，結(jié)合本院1例，共140例。總結(jié)鋅缺乏的臨床特點(diǎn)：①男性多發(fā)，男女比例6∶4。②典型皮損表現(xiàn)為：所有患者均表現(xiàn)“AE”樣皮損，口周、肢端和會(huì)陰部紅斑、水皰、丘皰疹，個(gè)別患者有糜爛現(xiàn)象。③患者年齡從剛出生至89歲不等，平均年齡為25歲。④所有患者均行補(bǔ)鋅治療。

診斷為“腸病性肢端皮炎”的患者有84例?？偨Y(jié)腸病性肢端皮炎的臨床特點(diǎn)：①39例患者進(jìn)行SLC39A4基因檢測(cè)并檢測(cè)出有害突變，檢出突變率為100%，其中34例患者需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鋅治療，其余5例患者預(yù)后不詳。②30例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且沒(méi)有家族史，短期補(bǔ)鋅有效。③13例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且有家族史，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。④1例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且有家族史，短期補(bǔ)鋅有效。⑤1例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且沒(méi)有家族史，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。⑥未經(jīng)基因檢測(cè)即診斷為腸病性肢端皮炎的病例78%(35例/45例)來(lái)自中國(guó)。

診斷為“獲得性鋅缺乏”的患者有56例。總結(jié)獲得性鋅缺乏的臨床特點(diǎn)：①19例患者進(jìn)行了基因檢測(cè)，檢出突變率為0%，所有患者補(bǔ)鋅治療有效且停藥不復(fù)發(fā)。②其余未進(jìn)行基因檢測(cè)的37例患者中35名患者短期補(bǔ)鋅有效；1例患者因再次飲食不均復(fù)發(fā)；1例患者因其他疾病死亡。③導(dǎo)致患者缺鋅的原因包括：神經(jīng)厭食癥或飲食不均、胃腸道手術(shù)或疾病、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、酗酒、母乳鋅含量低等。

4 討論

鋅缺乏是一種以口腔周圍及四肢末端對(duì)稱性紅斑、水皰及糜爛、脫發(fā)、間歇性腹瀉為主要臨床特征的罕見(jiàn)皮膚病[3]，根據(jù)病因?qū)W可分為腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏。

腸病性肢端皮炎是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，該病于1943年由Danbolt和Closs首次報(bào)道[4]。2002年，Kury首次發(fā)現(xiàn)遺傳性腸病性肢端皮炎的發(fā)病與位于染色體8q24.3區(qū)域的SLC39A4基因突變有關(guān)[1]，該基因突變可能會(huì)導(dǎo)致鋅結(jié)合配體的異常，從而影響腸道鋅吸收，血清鋅水平降低[5，6]。至今為止，大約有52種突變位點(diǎn)報(bào)道，突變類型包括：錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、移碼突變、剪切位點(diǎn)突變等。遺傳性腸病性肢端皮炎由于基因突變導(dǎo)致，常常有家族史，病情反復(fù)，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療[7]。文獻(xiàn)報(bào)道的腸病性肢端皮炎的患者一旦中斷補(bǔ)鋅均會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)[8-10]，這與作者對(duì)10年來(lái)腸病性肢端皮炎文獻(xiàn)的總結(jié)一致，進(jìn)行SLC39A4基因檢測(cè)并檢測(cè)出攜帶致病突變的患者幾乎都需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。

獲得性鋅缺乏的臨床表現(xiàn)與遺傳性腸病性肢端皮炎相同，可由多種疾病導(dǎo)致，包括囊性纖維病、腸道吸收不良綜合征、Crohn病、腎小管功能障礙、惡性腫瘤及大面積燒傷等[11]。兒童獲得性鋅缺乏多見(jiàn)于嬰兒，多發(fā)生于哺乳期未添加輔食或斷奶后，平均年齡為9個(gè)月[12]，同樣地，也不排除兒童和成年時(shí)期因飲食不均衡導(dǎo)致的缺鋅。與遺傳性腸病性肢端皮炎不同的是：獲得性鋅缺乏患者不存在SLC39A4基因突變，所以在短期補(bǔ)鋅治療痊愈后停藥不復(fù)發(fā)[13]。汪盛等[14]對(duì)18例暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏進(jìn)行臨床分析及SLC39A4基因檢測(cè)，并未發(fā)現(xiàn)任何有害突變，并且在對(duì)患兒給予補(bǔ)鋅治療后，所有患兒均在2周內(nèi)皮損愈合，癥狀改善，堅(jiān)持補(bǔ)鋅1～2個(gè)月后停用，癥狀均未復(fù)發(fā)，因此判定該18例患者為暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏。暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏是獲得性鋅缺乏的一種特殊類型，患兒在母乳喂養(yǎng)期間表現(xiàn)鋅缺乏的皮損癥狀，原因是母親攜帶ZnT2基因突變導(dǎo)致母乳中低鋅，患兒斷奶后正常飲食不久就會(huì)痊愈[15]。

由于遺傳性腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏臨床表現(xiàn)相同，在臨床表現(xiàn)上無(wú)法相互鑒別，只能根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血清鋅水平及患者補(bǔ)鋅有效這一特點(diǎn)來(lái)初步診斷為鋅缺乏。但是，二者的分子學(xué)機(jī)制完全不同，前者是由于SLC39A4基因突變導(dǎo)致的遺傳病，后者是由于暫時(shí)的鋅補(bǔ)充或吸收不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)性疾病。所以，SLC39A4基因篩查是鑒別這兩種疾病的重要手段。此外，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中提到腸病性肢端皮炎患者的預(yù)后往往都很差，停藥即復(fù)發(fā)；而獲得性鋅缺乏患者的預(yù)后良好，停藥不會(huì)復(fù)發(fā)。在沒(méi)有基因篩查條件下，患者預(yù)后情況也可以輔助鑒別這兩種疾病[8]。

本文患兒根據(jù)皮損及血清鋅降低的情況初診為鋅缺乏，經(jīng)過(guò)補(bǔ)鋅治療20天后體重明顯增長(zhǎng)、皮損明顯改善，4個(gè)月后隨訪患者皮損基本痊愈，至今沒(méi)有復(fù)發(fā)；并且SLC39A4基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病突變，最終診斷患者為獲得性鋅缺乏，患兒皮損痊愈后無(wú)需繼續(xù)補(bǔ)鋅治療。筆者認(rèn)為，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中診斷為“腸病性肢端皮炎”的患者中除了①可明確診斷為腸病性肢端皮炎外，②和③應(yīng)分別診斷為獲得性鋅缺乏和腸病性肢端皮炎，這需要SLC39A4基因檢測(cè)來(lái)驗(yàn)證。未進(jìn)行基因檢測(cè)即診斷為腸病性肢端皮炎的78%病例來(lái)自中國(guó)，以獲得性鋅缺乏為關(guān)鍵詞檢索國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)僅有4篇文獻(xiàn)報(bào)道。這說(shuō)明，在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)獲得性鋅缺乏的認(rèn)識(shí)不夠，往往以“腸病性肢端皮炎”的診斷代替鋅缺乏而忽視進(jìn)一步明確診斷，所以通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行SLC39A4基因篩查來(lái)鑒別遺傳性腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏有利于幫助臨床醫(yī)生確定患者治療方案，判斷患者預(yù)后。