新輔助放化療對直腸癌病人術(shù)后臨床效果及預(yù)后研究

李 興，馬麗娜，彭大為，王美清

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，手術(shù)配合放療、化療等輔助手段的綜合治療方式是目前公認(rèn)的直腸癌治療原則，尤其直腸癌術(shù)前給予新輔助放化療已成為共識，對提高病人遠(yuǎn)期生存率具有積極意義[1]。腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)均與腫瘤細(xì)胞的增殖及血管形成密切相關(guān)，大量臨床研究[2]證實(shí)新輔助放化療可調(diào)節(jié)腫瘤微血管密度(microvessel density，MVD)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表達(dá)，是改善胃癌、乳腺癌及宮頸癌病人預(yù)后的可能機(jī)制之一。但新輔助放化療對直腸癌病人MVD、PCNA及VEGF的表達(dá)及其預(yù)后的影響鮮見報(bào)道。本研究通過免疫組織化學(xué)技術(shù)，檢測新輔助放化療前后直腸癌病人標(biāo)本中MVD、PCNA及VEGF表達(dá)變化，并探討其與臨床預(yù)后的關(guān)系，旨在為直腸癌新輔助放化療的臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-2012年我院收治的直腸癌并接受新輔助放化療病人96例為觀察組，入組病人均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及活檢組織病理檢查確診為直腸癌；選擇同期僅行手術(shù)切除的直腸癌病人86例為對照組；2組病人性別、年齡、病理分期、UICC臨床分期和手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組僅行直腸癌根治性手術(shù)。觀察組病人采用術(shù)前新輔助放化療：術(shù)前采用6 MVX線直線加速器進(jìn)行常規(guī)分割放療每次1.8 Gy，每周5次，總劑量45～50 Gy；于放療同步卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司)，825 mg/m2，每天2次，每周第1～5天口服化療，放療結(jié)束停止。新輔助放化療結(jié)束后4～6周進(jìn)行直腸癌根治性手術(shù)。

表1 2組病人一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察組取行新輔助放化療前后手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行MVD、PCNA及VEGF表達(dá)檢測；(2)對照組取手術(shù)前病檢標(biāo)本及手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行MVD、PCNA及VEGF表達(dá)檢測；(3)記錄3年隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 檢測方法 所取病理標(biāo)本采用免疫組織化學(xué)SP法進(jìn)行染色，切片脫蠟，加入3%過氧化氫封閉阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，50 μL非免疫動物血清封閉，加50 μL PCNA及VEGF單克隆抗體分別進(jìn)行PCNA及VEGF標(biāo)記，一抗過夜，50 μL生物素標(biāo)記第二抗體，辣根過氧化物酶孵育，DBA顯色，蘇木精復(fù)染，中性樹膠固封。MVD采用CD34單克隆抗體標(biāo)記后計(jì)數(shù)(抗體均購于Abcam公司)。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)[3]PCNA及VEGF染色陽性分別以細(xì)胞核或血管內(nèi)皮細(xì)胞中出現(xiàn)棕黃色顆粒為標(biāo)準(zhǔn)，并均以陽性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行分級，陰性(-)：無陽性細(xì)胞；低度表達(dá)(+)：陽性細(xì)胞數(shù)<25%；中度表達(dá)(2+)：陽性細(xì)胞數(shù)25%～50%；高度表達(dá)(3+)：陽性細(xì)胞數(shù)>50%。-及 +視為陰性，2+及3+視為陽性。光鏡下選擇5個血管密度最高區(qū)域進(jìn)行MVD測定，分別對每個區(qū)域中被染成棕黃色的血管數(shù)目進(jìn)行計(jì)數(shù)，5個區(qū)域血管數(shù)目平均值為MVD最終數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)前后MVD、PCNA及VEGF變化 2組病人手術(shù)前MVD、PCNA及VEGF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后觀察組病人MVD和PCN陽性表達(dá)率顯著降低(P<0.01)，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組病人VEGF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2 )。

表2 2組病人手術(shù)前后及VEGF變化[n；百分率(%)]

2.2 2組病人術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪3年，對照組86例病人中，8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.3%；觀察組96例病人中，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.1%，2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.27，P>0.05)。

3 討論

直腸癌是最常見消化道惡性腫瘤之一。近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，國內(nèi)外直腸癌發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[4]。手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方法，盡管手術(shù)規(guī)范程度和操作技巧均有較大提高，但僅行手術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后往往較差，病人5年生存率僅為50%左右，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的最主要因素[5]。

新輔助放化療與傳統(tǒng)術(shù)后放化療相比較，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)可于術(shù)前實(shí)現(xiàn)腫瘤“降體積”“降期”，使部分病人達(dá)到病理學(xué)完全緩解，進(jìn)而提高手術(shù)根治切除率；(2)降低腫瘤切緣陽性率，從而減少術(shù)后腫瘤原位復(fù)發(fā)率；(3)提高低位直腸癌病人保肛率；(4)為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會或減少術(shù)后復(fù)發(fā)，減小毒性反應(yīng)及手術(shù)吻合口放射性損傷[6-8]。目前，新輔助放化療已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的輔助治療，并成為綜合治療中的一項(xiàng)重要手段。胡俊杰等[9]等通過回顧分析新輔助放化療后行腹腔鏡手術(shù)的56例直腸癌病人臨床資料(觀察組)及直接行腹腔鏡術(shù)的147例直腸癌病人臨床資料(對照組)發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示新輔助放化療后行腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有良好的安全性，并不會增加手術(shù)難度；觀察組和對照組淋巴結(jié)檢出數(shù)目分別為12.32枚和15.47枚，提示新輔助放化療可實(shí)現(xiàn)腫瘤降期目的，是術(shù)前放化療敏感的表現(xiàn)。PCNA是DNA聚合酶的重要輔助蛋白，是反映腫瘤細(xì)胞增殖的標(biāo)志物之一；MVD是反映腫瘤血管形成程度的標(biāo)志；VEGF在腫瘤血管形成過程中起到至關(guān)重要的作用，其表達(dá)水平與PCNA及MVD呈正相關(guān)[9-12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組術(shù)后MVD、PCNA表達(dá)顯著降低，而對照組術(shù)后MVD、PCNA表達(dá)無明顯變化，提示新輔助放化療可顯著降低MVD、PCNA。其可能因?yàn)榻?jīng)新輔助放化療后，腫瘤組織變性、壞死，繼而導(dǎo)致瘤體縮小，為維持腫瘤組織績效生長而激發(fā)VEGF的表達(dá)。觀察組病人3年內(nèi)復(fù)發(fā)率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組中復(fù)發(fā)者M(jìn)VD、PCNA及VEGF表達(dá)均顯著高于未復(fù)發(fā)者，提示腫瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤新生血管密切相關(guān)，行新輔助放化療可有效改善直腸癌病人預(yù)后，其誘導(dǎo)MVD、PCNA低表達(dá)可能是降低直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要原因。而本研究中觀察組復(fù)發(fā)率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，MVD、PCNA可成為判斷直腸癌預(yù)后的重要指標(biāo)。新輔助放化療可以降低直腸癌病人MVD及PCNA表達(dá)。