醫(yī)療救助制度立法生成的理論邏輯

孫 嬋，陳云良

（1.中南大學(xué) 法學(xué)院，湖南 長沙 410012；2.廣東外語外貿(mào)大學(xué) 法學(xué)院，廣東 廣州 510006）

醫(yī)療救助是指政府和社會(huì)對(duì)貧困公民中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為，是社會(huì)救助的一種重要方式。[1]貧困人群由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，通常不能與普通居民享受平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這使得貧困人口的健康狀況往往不盡如人意，患病率也明顯高于正常人群。長期的醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)支柱的損失、照顧殘疾人的負(fù)擔(dān)使許多家庭陷入貧困。此時(shí)，需要國家為沒有足夠經(jīng)濟(jì)支付能力的人提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓有需要的家庭和患者及時(shí)享受醫(yī)療服務(wù)，使他們由于貧困而無法就醫(yī)的狀況得到緩解。醫(yī)療救助作為一種支持和幫助弱勢(shì)群體獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度，既是社會(huì)救助體系中的重要組成部分，可以作為廣義社會(huì)福利制度的一個(gè)子項(xiàng)目，又是多層次醫(yī)療保障體系的最后一道保護(hù)網(wǎng)。2018年10月22日《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》第二次提請(qǐng)十三屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議審議。這部法律將立足于保障公民健康權(quán)益，從法律層面明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、基本制度、公民健康權(quán)利、政府投入義務(wù)等重大問題，為未來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革和發(fā)展做出宏觀、科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)和制度安排。草案二審稿第七十條明確提出，“國家健全完善醫(yī)療救助制度，保障符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！痹摲ǖ闹贫▽?huì)為醫(yī)療救助的落實(shí)與執(zhí)行提供法律上的保障，使得醫(yī)療救助變成法律上的制度，也意味著公民享有獲得醫(yī)療救助的權(quán)利，國家負(fù)有提供醫(yī)療救助的義務(wù)。

一、醫(yī)療救助的內(nèi)涵界定

（一）醫(yī)療救助制度的生成基礎(chǔ)：公民的社會(huì)權(quán)

社會(huì)權(quán)是19世紀(jì)中葉以后出現(xiàn)的新權(quán)利，與被人們廣泛討論的自由權(quán)相比一直被忽視。三百多年的人權(quán)發(fā)展史基本上是一部自由權(quán)發(fā)展史，凸顯了西方自由主義傳統(tǒng)在國際人權(quán)話語體系中的主導(dǎo)地位。當(dāng)前國內(nèi)外法律界和學(xué)術(shù)界的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為社會(huì)權(quán)是指基于福利國家思想，為保護(hù)社會(huì)上的經(jīng)濟(jì)弱者，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等而由憲法所保障的一系列人權(quán)的統(tǒng)稱。社會(huì)權(quán)的確立比政治權(quán)利和人身權(quán)利要更為晚近。[2]卡雷爾·瓦薩克（Karel Vasak）將人權(quán)分為三代：第一代人權(quán)主要是指公民權(quán)利和政治權(quán)利，又稱消極人權(quán)；第二代人權(quán)指經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利，又稱積極人權(quán)；第三代人權(quán)包括和平權(quán)、環(huán)境權(quán)和發(fā)展權(quán)，又稱連帶的權(quán)利。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為第二代人權(quán)就是社會(huì)權(quán)。①參見 https：／en.wikipedia.org／wiki／Three_generations_of_human_rights，2018年10月17日訪問.

1793年頒布的法國憲法第21 條規(guī)定，社會(huì)有給予其人民工作之義務(wù)，當(dāng)人民不能工作時(shí)，社會(huì)有給予人民生活資助的義務(wù)。②《共和元年憲法》（Constitution du 24 juin 1793）第21 條規(guī)定，公共救助是神圣的義務(wù)。社會(huì)對(duì)于不幸的公民負(fù)有維持其生活之責(zé)，或者對(duì)他們供給工作，或者對(duì)不能勞動(dòng)的人供給生活資料。即使這部超前于時(shí)代的憲法并未得到實(shí)施，[3]也產(chǎn)生了社會(huì)權(quán)的雛形。1919年德國魏瑪憲法規(guī)定了人民應(yīng)獲得教育權(quán)、生存權(quán)、工作權(quán)等基本權(quán)利，并規(guī)定了國家的積極作為義務(wù)來促使這些社會(huì)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。此后，許多西方國家爭相效仿魏瑪憲法，在憲法中規(guī)定公民的社會(huì)權(quán)利。[4]《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約》中確認(rèn)了十種典型的社會(huì)權(quán)，包括人民自決權(quán)、男女平等權(quán)、工作權(quán)、享受公正良好的工作條件之權(quán)利、社會(huì)保障權(quán)、家庭、母親、兒童與年輕人受保護(hù)之權(quán)利、適當(dāng)?shù)纳钏疁?zhǔn)權(quán)、享有能達(dá)到的最高體質(zhì)和心理健康標(biāo)準(zhǔn)之權(quán)利、受教育權(quán)、享受科學(xué)文化生活的權(quán)利等。而權(quán)利也是隨著社會(huì)的發(fā)展而不斷完善的，社會(huì)權(quán)的清單也會(huì)不斷更新。我國現(xiàn)行憲法第45 條也對(duì)公民的社會(huì)權(quán)有詳細(xì)規(guī)定，但由于我國重實(shí)體、輕程序的法律文化傳統(tǒng)，對(duì)社會(huì)權(quán)的規(guī)定往往流于表面效果，無法產(chǎn)生實(shí)際的人權(quán)保障作用。社會(huì)權(quán)的實(shí)現(xiàn)需要國家的積極作為，如果沒有相應(yīng)的啟動(dòng)程序，公民就無法獲取實(shí)現(xiàn)權(quán)利的途徑。在社會(huì)權(quán)受到損害時(shí)，公民也不知如何獲取救濟(jì)。

社會(huì)權(quán)的實(shí)現(xiàn)取決于國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政狀況等一系列社會(huì)條件，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家也無法保障公民社會(huì)權(quán)的充分實(shí)現(xiàn)?！皬膶?shí)質(zhì)上來說，社會(huì)權(quán)是個(gè)人獲得完全社會(huì)化以及作為社會(huì)交往的主體生存和發(fā)展所必需的基本權(quán)利，它的實(shí)現(xiàn)以社會(huì)保障責(zé)任與國家和政府保障責(zé)任為前提?！盵5]社會(huì)權(quán)的權(quán)利主體對(duì)社會(huì)權(quán)的享有依賴于國家自上而下的行動(dòng)，權(quán)利主體無法單獨(dú)依靠自身的主動(dòng)行為實(shí)現(xiàn)權(quán)利，而是提出實(shí)現(xiàn)權(quán)利的要求，然后等待國家的作為。[6]相較于自由權(quán)而言，社會(huì)權(quán)是更高層次要求的權(quán)利，社會(huì)權(quán)除了要被尊重和被保護(hù)，更需要通過積極促成和提供幫助的行為來實(shí)現(xiàn)。任何權(quán)利的維護(hù)和實(shí)現(xiàn)都依賴于國家的行為，不論是自由權(quán)還是社會(huì)權(quán)。自由權(quán)的實(shí)現(xiàn)以國家消極義務(wù)為主要手段，社會(huì)權(quán)的實(shí)現(xiàn)則以國家積極義務(wù)為主要手段來達(dá)到對(duì)期待利益的保護(hù)和提供。作為一種積極權(quán)利，社會(huì)權(quán)的實(shí)現(xiàn)要求政府提供充足的財(cái)政保障和再分配能力。

理解了社會(huì)權(quán)的內(nèi)涵，再來討論醫(yī)療救助就有了認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)。就權(quán)利主體的范圍而言，社會(huì)權(quán)秉持的要義是關(guān)注社會(huì)弱勢(shì)群體的權(quán)利，而醫(yī)療救助的對(duì)象就是年老、疾病、喪失行為能力的弱勢(shì)群體，二者在權(quán)利主體上是高度一致的。弱勢(shì)群體或由于經(jīng)濟(jì)原因，或由于行為能力的原因，通常無法與普通居民享受平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這使得貧困人口的健康狀況往往不盡如人意，患病率也明顯高于正常人群。長期的醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)支柱的損失、照顧殘疾人的負(fù)擔(dān)也使許多家庭陷入貧困。顯然，弱勢(shì)群體才是權(quán)利主體，與社會(huì)權(quán)的權(quán)利主體一致。就義務(wù)主體而言，保障社會(huì)權(quán)和醫(yī)療救助的最大的義務(wù)主體是國家，國家不再是以旁觀者的姿態(tài)，而是要積極扮演著重要的義務(wù)主體的角色。社會(huì)權(quán)要求國家將醫(yī)療救助作為一項(xiàng)基本的社會(huì)政策來對(duì)待。在憲法學(xué)倡導(dǎo)的“公民權(quán)利-國家義務(wù)”體系中，國家義務(wù)和公民權(quán)利處于一體兩面的關(guān)系，[7]醫(yī)療救助是一項(xiàng)國家義務(wù)，獲得醫(yī)療救助是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，這是醫(yī)療救助這項(xiàng)制度中國家與公民雙方法律地位和法律關(guān)系的基礎(chǔ)，是醫(yī)療救助制度的規(guī)范起點(diǎn)，也是醫(yī)療救助立法的理論基礎(chǔ)。

就保障方式和目的而言，社會(huì)權(quán)是在社會(huì)弱勢(shì)群體無法平等地享有自由權(quán)時(shí)，通過社會(huì)權(quán)概念和保障機(jī)制，努力恢復(fù)這部分人平等享有自由權(quán)的能力。保障方式是提供物質(zhì)幫助。醫(yī)療救助也正是國家為了讓沒有足夠經(jīng)濟(jì)支付能力的家庭和患者及時(shí)享受醫(yī)療服務(wù)，為他們提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使他們由于貧困無法就醫(yī)的狀況得到緩解。因此保障社會(huì)權(quán)和醫(yī)療救助的手段和目的都是一致的，且二者都屬于積極權(quán)利。積極權(quán)利是指弱勢(shì)群體通過國家的積極行為來實(shí)現(xiàn)其利益的一種權(quán)利，是靠國家的積極干預(yù)來實(shí)現(xiàn)生存的權(quán)利。[8]弱勢(shì)群體有權(quán)請(qǐng)求國家的幫助也有權(quán)放棄這種請(qǐng)求權(quán)，擁有行動(dòng)上的自由與選擇。醫(yī)療救助制度是否存在以及是否合理，直接決定了公民社會(huì)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

（二）醫(yī)療救助的外在形式為行政給付

醫(yī)療救助的立法模式其實(shí)就是給付行政程序的立法模式。在德國，給付行政理論的提出被視為“新行政法學(xué)”的開端，德國的給付行政程序由行政程序法典在局部環(huán)節(jié)進(jìn)行特別規(guī)定，社會(huì)給付程序則由《社會(huì)法典》專門規(guī)定，與一般行政程序是分離的。我國行政法學(xué)從概念框架到精神底蘊(yùn)都深受德國公法浸染，但給付行政的理念卻一直未發(fā)揮應(yīng)有的作用。[9]法律界目前正在積極推動(dòng)行政程序法典化與民生立法，但基本的給付行政程序問題并未得到澄清。醫(yī)療救助的立法是推動(dòng)給付行政程序立法的先行探索。

行政給付指行政機(jī)關(guān)對(duì)公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力等情況或其他特殊情況下，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，賦予其一定的物質(zhì)權(quán)益或與物質(zhì)有關(guān)的權(quán)益的具體行政行為。[10]行政給付在本質(zhì)上應(yīng)當(dāng)屬于單方性的、依申請(qǐng)的、授益性的具體行政行為。行政給付有三個(gè)鮮明的特征：是具體行政行為、內(nèi)容是物質(zhì)權(quán)益或與物質(zhì)相關(guān)的權(quán)益、需要嚴(yán)格依法做出。首先，行政給付是一項(xiàng)法定職權(quán)，區(qū)別于社會(huì)、個(gè)人或民間組織提供幫助的行為。其次，行政給付的內(nèi)容多是給予行政相對(duì)人金錢、財(cái)物或與物質(zhì)相關(guān)的利益，如享受免費(fèi)教育、醫(yī)療、社會(huì)救助等。行政給付的對(duì)象是具備法定條件的行政相對(duì)人，這些行政相對(duì)人需要依法提出申請(qǐng)，有嚴(yán)格的程序要求。最后，行政給付行為必須嚴(yán)格依法進(jìn)行，包括行政相對(duì)人申請(qǐng)、行政機(jī)關(guān)審批和給付、給付的內(nèi)容、數(shù)量等，都要嚴(yán)格按照法律的規(guī)定。從法律屬性來看，醫(yī)療救助屬于政府的行政給付行為，社會(huì)主體有權(quán)要求政府積極作為。如果政府拒絕提供醫(yī)療救助，則屬于行政不作為。就申請(qǐng)人而言，行政給付的對(duì)象是處于某種特殊狀態(tài)之下的行政相對(duì)人，而醫(yī)療救助的對(duì)象針對(duì)貧困人群、大病患者、因病致貧家庭等特殊困難群體，因此符合行政給付的對(duì)象要求。行政給付的內(nèi)容是賦予行政相對(duì)人以一定的物質(zhì)幫助權(quán)益，醫(yī)療救助是政府提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或資金幫助給貧困患者，內(nèi)容亦與行政給付相符。將醫(yī)療救助行為定性為行政給付，是政府承擔(dān)救助義務(wù)的緣由，也是當(dāng)事人在無法獲取醫(yī)療救助時(shí)提起行政復(fù)議或行政訴訟的依據(jù)。社會(huì)主體享有要求政府積極作為、給予幫助的權(quán)利。

在權(quán)利主體無法獲得醫(yī)療救助時(shí)的救濟(jì)機(jī)制有兩種模式可供參考：一是在我國現(xiàn)有私法法律框架內(nèi)探尋醫(yī)療救助爭議的解決機(jī)制，遵循私權(quán)的救濟(jì)方式；二是通過公法進(jìn)行救濟(jì)，將該權(quán)作為憲法權(quán)利進(jìn)行救濟(jì)。筆者認(rèn)為，由于醫(yī)療救助的行政給付本質(zhì)，對(duì)該權(quán)利的救濟(jì)應(yīng)當(dāng)通過公法途徑，申請(qǐng)或已獲得醫(yī)療救助的家庭或個(gè)人，對(duì)醫(yī)療救助管理部門做出的具體行政行為不服的，可采取或復(fù)議或訴訟的模式。具體到我國的法律體系，《行政復(fù)議法》第6 條第10 款規(guī)定“申請(qǐng)行政機(jī)關(guān)依法發(fā)放撫恤金、社會(huì)保險(xiǎn)金或者最低生活保障費(fèi)，行政機(jī)關(guān)沒有依法發(fā)放的”，公民可以申請(qǐng)行政復(fù)議。因此，醫(yī)療救助申請(qǐng)未被批準(zhǔn)時(shí)，可以通過《行政復(fù)議法》尋求行政復(fù)議救濟(jì)。民政部門等具體進(jìn)行醫(yī)療救助審批的行政機(jī)關(guān)更熟悉醫(yī)療救助的給付模式，有利于爭議得到快速有效的解決，申請(qǐng)者及時(shí)得到救助。

此外，當(dāng)事人也可以通過司法訴訟方式尋求救濟(jì)。基于政府醫(yī)療公共服務(wù)的行政給付屬性，可以將醫(yī)療服務(wù)權(quán)保障訴訟歸為行政給付訴訟，醫(yī)療救助權(quán)的司法救濟(jì)應(yīng)屬于請(qǐng)求財(cái)產(chǎn)給付之訴。新《行政訴訟法》第12 條第10 款明確將“認(rèn)為行政機(jī)關(guān)沒有依法支付撫恤金、最低生活保障待遇或者社會(huì)保險(xiǎn)待遇的”納入受理案件的范圍，將目前適用范圍最廣泛的三項(xiàng)行政給付納入了受案范圍。因此，申請(qǐng)人未獲得醫(yī)療救助的可依此條款提起行政訴訟?！靶姓o付訴訟是否有理由之決定因素，是原告請(qǐng)求給付之請(qǐng)求權(quán)是否存在?！盵11]人民法院在受理醫(yī)療救助訴訟案件后，應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人是否具有獲得醫(yī)療救助的資格進(jìn)行查明，若原告滿足救助條件，行政機(jī)關(guān)亦具有救助義務(wù)，則行政機(jī)關(guān)違法的拒絕救助就構(gòu)成了對(duì)原告權(quán)益的侵害，法院應(yīng)當(dāng)做出責(zé)令被告進(jìn)行救助的判決。若原告不適格，不具有救助請(qǐng)求權(quán)的基礎(chǔ)，則應(yīng)做出駁回訴訟請(qǐng)求的判決。不可忽視的一點(diǎn)是，從當(dāng)事人的視角出發(fā)，此種案件的原告通常是處于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)弱勢(shì)地位的窮人，應(yīng)考慮到原告支付的訴訟成本問題。弱勢(shì)群體往往不懂如何行使權(quán)利，一些殘疾人也沒有相應(yīng)的權(quán)利能力申請(qǐng)救助，法院應(yīng)積極提供司法援助。

二、醫(yī)療救助的法理基礎(chǔ)

（一）公平正義

醫(yī)療救助的本質(zhì)，是有限的醫(yī)療救助資源的分配問題。如何用法律來確定、規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)療救助資源的分配，形成公平與效率兼顧的救助體制，是醫(yī)療救助的關(guān)鍵。按法定程序辦事，是依法行政的重要內(nèi)容，也是依法行政的重要保障。所有行政行為都要于法有據(jù)、程序正當(dāng)。對(duì)特困人群的醫(yī)療救助是實(shí)現(xiàn)全民健康的最后一道安全網(wǎng)，我們不能僅提出醫(yī)療救助的口號(hào)，更為緊要的是落實(shí)救助的實(shí)施與保障機(jī)制。我國已初步建成了由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助構(gòu)成的醫(yī)療保障體系。讓有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的人，在制度框架內(nèi)都能平等地享受到足夠且合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)改的應(yīng)有之義。[12]

公平正義是建立一項(xiàng)社會(huì)制度的首要價(jià)值追求。[13]公平正義是為了社會(huì)成員和諧生存和發(fā)展、為了滿足社會(huì)成員基本生存需要、為了社會(huì)安全運(yùn)行和健康發(fā)展而必須堅(jiān)持的一個(gè)共同理念和行為準(zhǔn)則。[14]法律能夠成為獲得全球健康正義的強(qiáng)大工具，國際社會(huì)的目的是保障健康的最高可能性，同時(shí)為所有人、包括世界上最貧困的人口和處于社會(huì)最底層的人口，公平地分配良好健康的權(quán)益。世界已經(jīng)走向了一個(gè)各國負(fù)有共同責(zé)任的新時(shí)代，必須拋棄把健康援助看作慈善的概念，取而代之的是超越國家邊界、以正義為基礎(chǔ)的責(zé)任承擔(dān)。

一方面，醫(yī)療救助制度本身就體現(xiàn)了公平正義。實(shí)施醫(yī)療救助是人類追求公平正義、增進(jìn)社會(huì)融合的應(yīng)然之舉，也是弱勢(shì)群體最基本的人權(quán)以及政府的責(zé)任。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律體制的目標(biāo)是保障每一位公民都能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋，醫(yī)療救助是對(duì)弱勢(shì)群體、貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生需求的關(guān)注，避免他們因資源的限制而放棄治療，從而加強(qiáng)社會(huì)凝聚力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全民可及。醫(yī)療救助的本質(zhì)就是要將正義納入到每個(gè)人的生活中，無論窮人和富人、殘疾者和精神疾病患者、農(nóng)村人和城市人，為所有人提供可獲得、可償付、可實(shí)現(xiàn)的健康衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療救助是進(jìn)行社會(huì)收入再分配的過程，而再分配的落腳點(diǎn)在于以行政給付的方式完成了救助弱勢(shì)群體的使命，平衡了社會(huì)所有主體之間的差距，彌補(bǔ)了初次分配的缺陷。醫(yī)療救助制度有利于實(shí)現(xiàn)自由平等的公平社會(huì)。如法國社會(huì)學(xué)家圖海納（Alain Touraine）所比喻的，現(xiàn)代社會(huì)是一場(chǎng)“馬拉松比賽”式的社會(huì)，由于各種因素的影響，每跑一圈，就有部分行動(dòng)者被甩出社會(huì)結(jié)構(gòu)之外而淪為弱勢(shì)群體，這樣的群體在每個(gè)國家每個(gè)社會(huì)都會(huì)存在。政府有責(zé)任對(duì)他們進(jìn)行必要的幫助，解決他們最基本的生存需求和疾病醫(yī)療需求，保障他們的健康權(quán)、生命權(quán)和生存權(quán)，使他們能重新回到“馬拉松賽場(chǎng)”上繼續(xù)參與社會(huì)資源的分配和競(jìng)爭。如若政府不及時(shí)對(duì)他們進(jìn)行救助，他們很可能遠(yuǎn)離正常的社會(huì)生活，從而不利于社會(huì)的良性發(fā)展。[15]醫(yī)療救助保障了個(gè)人和家庭在發(fā)展過程中的相對(duì)平等，消除了一些先天或后天影響發(fā)展的不正常因素，促進(jìn)個(gè)人和家庭發(fā)展自由的實(shí)現(xiàn)。

另一方面，構(gòu)建醫(yī)療救助制度更要堅(jiān)持公平正義原則。正義的首要問題是社會(huì)的基本結(jié)構(gòu)，即用來分配公民基本權(quán)利和義務(wù)，劃分社會(huì)合作產(chǎn)生的利益和負(fù)擔(dān)的重要制度。[13]醫(yī)療救助制度的權(quán)利義務(wù)分配必須按照公平正義原則，保障實(shí)質(zhì)平等而不是形式上的機(jī)會(huì)平等。在羅爾斯眼中，正義的社會(huì)包括三個(gè)方面，首先，必須有一個(gè)正義憲法調(diào)節(jié)的社會(huì)基本結(jié)構(gòu)，保障公民的平等和自由，并在環(huán)境允許的條件下實(shí)現(xiàn)民主的政治制度。其次，存在一個(gè)保障實(shí)質(zhì)平等而非形式平等的社會(huì)環(huán)境。最后，政府確保一種社會(huì)最低受惠值，通過津貼、補(bǔ)貼等方式來保障弱勢(shì)群體的利益。[16]醫(yī)療服務(wù)在一定意義上屬于公共產(chǎn)品，而公共產(chǎn)品分配的均等化是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大理論和實(shí)踐問題。[17]基本醫(yī)療服務(wù)可以作為擬制公共產(chǎn)品向全民提供，以保障公民維持生存與健康的最低水平。社會(huì)強(qiáng)勢(shì)群體占有各種社會(huì)資源，其權(quán)利的自我實(shí)現(xiàn)能力較強(qiáng)，但殘疾人、精神病患者、貧困人口等弱勢(shì)群體如果不依靠外界幫助，難以維持正常生存。[18]

（二）救助效率

從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，醫(yī)療救助作為一項(xiàng)社會(huì)制度，反映了社會(huì)價(jià)值判斷的變化。社會(huì)再分配實(shí)際上是重新分配經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)的制度交易，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)公平正義的制度選擇，普遍性的收入轉(zhuǎn)移和福利提供可以得到社會(huì)的認(rèn)可。同時(shí)，醫(yī)療救助的具體方法必須滿足社會(huì)偏好，因此要不斷嘗試救助的對(duì)象、手段和途徑等具體內(nèi)容，以兼顧公平與效率這兩大社會(huì)價(jià)值。衡量醫(yī)療救助是否合理、可行，效率是必不可少的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療救助的終極目標(biāo)之一?；颊咴皆绲玫结t(yī)療救助，被治愈的幾率就越大，相反，如若醫(yī)療救助審批過程太過繁瑣，患者無法得到及時(shí)救治，結(jié)果可想而知。因此，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的效率目標(biāo)，首先要使民眾知曉其享有申請(qǐng)和獲得醫(yī)療救助的權(quán)利，其次應(yīng)簡化相關(guān)部門的審批程序，及時(shí)合理地做出救助與否和救助力度的決定。

首先，醫(yī)療救助的效率目標(biāo)要求民眾對(duì)其權(quán)利的知曉。由于我國各地對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、病種、藥品種類、救助比例等規(guī)定都不一致，導(dǎo)致患者尤其是農(nóng)村居民對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療救助政策不熟悉，即使?jié)M足醫(yī)療救助條件也會(huì)因擔(dān)心經(jīng)濟(jì)能力不夠而不敢前去就診。因此，可以借助各地廣播電視臺(tái)、村委會(huì)開展公益宣傳，提高居民對(duì)醫(yī)療救助申請(qǐng)條件、申請(qǐng)程序的了解，使更多人從醫(yī)療救助制度中受益。

其次，醫(yī)療救助的效率目標(biāo)呼喚制度創(chuàng)新和服務(wù)型政府的建立。社會(huì)管理創(chuàng)新是當(dāng)下中國的重要課題，其重要內(nèi)容之一就是積極回應(yīng)社會(huì)需求和公民訴求，塑造政府服務(wù)行政的理念，實(shí)現(xiàn)從管理型政府向服務(wù)型政府的轉(zhuǎn)變。[19]“行政并非僅系國家實(shí)踐法律與行政目的的手段，而是應(yīng)作為國家福利目的之工具，來滿足社會(huì)正義之需求?！盵9]在社會(huì)管理創(chuàng)新的指引下，醫(yī)療救助制度的變革應(yīng)當(dāng)努力實(shí)現(xiàn)制度的法治化，包括透明度、問責(zé)機(jī)制等方面?，F(xiàn)代社會(huì)民眾參與意識(shí)的提高、互聯(lián)網(wǎng)的普及，使政府不得不提高公共服務(wù)的公開性。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)療救助制度的核心是財(cái)務(wù)透明化，應(yīng)當(dāng)建立信息公開機(jī)制，實(shí)時(shí)跟蹤記錄每一筆救助資金的支出明細(xì)，并讓公眾通過多種方式進(jìn)行公開監(jiān)督，保證財(cái)政下?lián)艿墓_、透明，醫(yī)療救助制度才會(huì)釋放更大的社會(huì)效能。李克強(qiáng)總理在2016年5月國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上指出要建設(shè)互聯(lián)互通的國家、省、市、縣四級(jí)人口健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)部門、區(qū)域、行業(yè)間數(shù)據(jù)開放融合、共建共享，并且要制定和完善法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用準(zhǔn)入。

我國目前的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量較低。首先，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的供給水平。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的落后，一些地方政府財(cái)政籌資能力較差，無法承擔(dān)足夠的資金來改善公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更無法撥付足夠的資金提供醫(yī)療救助，因此勢(shì)必會(huì)影響到居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。另一方面，經(jīng)濟(jì)的落后及自然條件的惡劣也會(huì)導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用窀谆疾?，?duì)醫(yī)療救助的需求也更強(qiáng)烈。歐美國家為了平衡醫(yī)療資源的分布，大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，把80%以上的醫(yī)療資源投放在基層服務(wù)體系。例如加拿大實(shí)行分級(jí)診療制度，家庭醫(yī)生可以分流患者，構(gòu)成了加拿大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。與之不同，我國優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源主要集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由于高素質(zhì)人才少、服務(wù)能力較差，可發(fā)揮的作用有限，醫(yī)院服務(wù)體系與基層醫(yī)療服務(wù)體系不甚協(xié)調(diào)。[20]在今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我國可以將優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下放至基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，如社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等?；鶎俞t(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行成本較低，同樣的經(jīng)費(fèi)可以比醫(yī)院為居民謀取更多的醫(yī)療福利，并且完全可以滿足居民大部分的基本醫(yī)療需求。

在立法中，對(duì)醫(yī)療救助也應(yīng)建立分級(jí)診療制度，醫(yī)療救助申請(qǐng)者在患一般性疾病時(shí)，首先應(yīng)直接向所在社區(qū)或村鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)救助，若超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診受救助者；醫(yī)院在對(duì)被救助者進(jìn)行手術(shù)等治療后，亦可將被救助者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)。分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診制度是合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的有效手段，前提是要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

三、醫(yī)療救助的嬗變與趨勢(shì)

（一）從道德訴求到法律義務(wù)

15－16世紀(jì)的英國，《濟(jì)貧法》①英國《濟(jì)貧法》指1601年伊麗莎白一世時(shí)期頒布的《濟(jì)貧法》，其實(shí)施目的在于緩和因圈地運(yùn)動(dòng)而失業(yè)的大批貧民的反抗情緒，迫使其接受資本主義的剝削，用國家權(quán)力迫使他們轉(zhuǎn)化為近代工資勞動(dòng)者。對(duì)那些因圈地運(yùn)動(dòng)而成為乞丐的人不僅不進(jìn)行救濟(jì)，反而強(qiáng)迫其接受雇傭，貶低被救助主體人格。1945年頒布憲法之前的日本，濟(jì)貧制度的功能載于維護(hù)治安和保障公共衛(wèi)生，而絕對(duì)不是承認(rèn)生活貧困者的生活保障請(qǐng)求權(quán)。在德國聯(lián)邦行政法院通過判決承認(rèn)公民的社會(huì)救助權(quán)之前，德國早期的社會(huì)救助完全取決于行政機(jī)關(guān)的單方面認(rèn)定。這些特征都說明社會(huì)救助的立法理念在一開始是基于維護(hù)政治統(tǒng)治或經(jīng)濟(jì)秩序，而不是基于保護(hù)人權(quán)，享受醫(yī)療救助一開始并不是公民的權(quán)利。我國早期的醫(yī)療救助呈現(xiàn)“從上而下”的特點(diǎn)，是國家以救世主的身份，對(duì)百姓進(jìn)行的施舍。施救者與被救者之間是上下級(jí)的不平等關(guān)系。[21]封建時(shí)期，統(tǒng)治者掌握著所有的醫(yī)療資源，醫(yī)療救助總是以恩賜的方式給予被救者，被救者往往要對(duì)施救者感恩戴德。而且醫(yī)療救助常常是以統(tǒng)治者的意志為轉(zhuǎn)移，仁愛的統(tǒng)治者和并非心系蒼生的統(tǒng)治者往往對(duì)待醫(yī)療救助的方式也不同，往往表現(xiàn)出一種隨意性。

1942年英國發(fā)表的《貝弗里奇報(bào)告》主張?jiān)趯?shí)施社會(huì)保障計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循一些原則，一是國家應(yīng)當(dāng)消除國民的五大毒瘤：貧困、疾病、無知、陋隘和失業(yè)；二，作為解決貧困對(duì)策的社會(huì)保障是一種繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)方式，覆蓋從搖籃到墳?zāi)沟乃酗L(fēng)險(xiǎn)，最終由社會(huì)救濟(jì)來補(bǔ)充。20世紀(jì)30年代經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期，美國時(shí)任總統(tǒng)羅斯福推行新政，希望打造一個(gè)“開明的福利行政國家”，試圖對(duì)公民的社會(huì)經(jīng)濟(jì)權(quán)利進(jìn)行保障。社會(huì)保障被看作普遍的公民權(quán)利，應(yīng)受到正當(dāng)法律程序的保護(hù)，而不再是一種慈善事業(yè)或特權(quán)。[22]醫(yī)療救助也已經(jīng)逐步演變?yōu)榉梢?guī)定的剛性行為，救助變成了一種國家責(zé)任，而非慈善行為。

隨著時(shí)代發(fā)展，各國社會(huì)救助立法逐漸轉(zhuǎn)型成為真正的權(quán)利型立法，立法理念轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ现黧w人權(quán)、實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平以及維護(hù)社會(huì)秩序。狄驥在《公法的變遷》一書中指出，公共服務(wù)的概念政治逐漸取代主權(quán)的概念而成為公法的基礎(chǔ)，[23]強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代社會(huì)國家應(yīng)當(dāng)積極提供公共服務(wù)。德國的福斯多夫提出政府應(yīng)當(dāng)履行對(duì)公民的“生存照顧義務(wù)”，政府居于一切社會(huì)救助力量的首位，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)、積極地保障公民的生存健康。因此，向公民提供必要的生存照顧成為現(xiàn)代國家的一項(xiàng)政府職能，是公民社會(huì)權(quán)得到基本保障的前提。[24]國家必須通過采取積極的行動(dòng)來保護(hù)有需要的權(quán)利主體實(shí)現(xiàn)權(quán)利。作為國家的一項(xiàng)強(qiáng)制性事業(yè)，醫(yī)療救助需要國家利用行政權(quán)力，對(duì)國民收入進(jìn)行再分配，整合醫(yī)療、財(cái)政、人力等各種資源，因此，確定醫(yī)療救助事業(yè)中國家必須承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)才能確保其兜底性作用。[25]

醫(yī)療救助立法的演進(jìn)過程，其實(shí)就是不同立法理念的更替過程。就我國目前的立法而言，《社會(huì)救助暫行辦法》第1 條明確表述“為了維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定……制定本辦法”，可見當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)仍將社會(huì)救助作為一種社會(huì)管理工具，公民獲得救助僅是由于國家保護(hù)責(zé)任而衍生出的公民利益。[26]這一立法宗旨忽略了社會(huì)救助包括醫(yī)療救助的維護(hù)人權(quán)和人之尊嚴(yán)的本質(zhì)，過于強(qiáng)調(diào)政府在救助工作中的主導(dǎo)地位，缺乏對(duì)其救助權(quán)力的監(jiān)督和問責(zé)機(jī)制。在新的制度設(shè)計(jì)中，應(yīng)當(dāng)回歸醫(yī)療救助維護(hù)人的人權(quán)和尊嚴(yán)的宗旨，才能保證具體制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可行性。從規(guī)范層面對(duì)醫(yī)療救助的國家義務(wù)進(jìn)行分析，可以采用挪威學(xué)者埃德提出的社會(huì)權(quán)的國家義務(wù)三層次說：“尊重義務(wù)要求政府不得對(duì)社會(huì)權(quán)的享有進(jìn)行干涉，保護(hù)義務(wù)要求政府防止第三方對(duì)社會(huì)權(quán)的侵犯，實(shí)現(xiàn)義務(wù)要求政府采取適當(dāng)?shù)牧⒎?、行政、預(yù)算和司法等其他措施以確保這些權(quán)利的充分實(shí)現(xiàn)?！盵27]就醫(yī)療救助的具體立法而言，尊重義務(wù)意味著應(yīng)當(dāng)充分尊重公民獲得醫(yī)療救助的權(quán)利，抑制行政權(quán)力，將行政權(quán)力嚴(yán)格限制在法定的救助范圍與救助程序之內(nèi)。保護(hù)義務(wù)意味著立法機(jī)關(guān)要為醫(yī)療救助的潛在對(duì)象設(shè)計(jì)一套醫(yī)療救助的體系，包括制度供給和財(cái)政供給。

制度供給是指國家應(yīng)當(dāng)制定法律、法規(guī)等將醫(yī)療救助予以制度化，為醫(yī)療救助提供法律依據(jù)，使醫(yī)療救助的全過程都能做到有法可依。一般說來，醫(yī)療救助的內(nèi)容分兩種，一種是大病救助模式，政府只為重特大疾病患者提供醫(yī)療救助服務(wù)，另一種是綜合救助，除大病救助外，政府對(duì)貧困人群的一般性疾病同樣給予救助。綜合救助保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，更有利于促進(jìn)全民健康的實(shí)現(xiàn)。美國的醫(yī)療救助由聯(lián)邦和州政府共同提供，州政府可對(duì)醫(yī)療救助方式進(jìn)行選擇，但所有州的醫(yī)療救助均包括門診救助及住院救助，即美國采取綜合救助的模式。[28]加拿大的醫(yī)療救助甚至包含了免費(fèi)藥品供給和家庭護(hù)理等長期項(xiàng)目。相較之下，我國《社會(huì)救助暫行辦法》簡單地通過政府補(bǔ)貼保費(fèi)的形式將脆弱人群納入現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障體系，目前優(yōu)先救助的病種是兒童急性白血病等五類疾病，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后仍然難以負(fù)擔(dān)的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼。大病救助的覆蓋群體也極為有限，只針對(duì)住院患者，導(dǎo)致一些長期慢性疾病患者及未住院大病患者無法享受大病救助。在實(shí)踐中，一些城市的救助內(nèi)容目前僅有資助參保和住院救助，尚未開設(shè)門診救助；一些城市的救助內(nèi)容則包括資助參保、門診救助和住院救助，其中門診救助僅針對(duì)特困供養(yǎng)人員和低保對(duì)象?？梢钥闯鑫覈?dāng)前醫(yī)療救助制度和實(shí)踐中對(duì)人口健康權(quán)保護(hù)的不完整和不充分。我國心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病患者數(shù)量以年均15%以上的速度在增長，對(duì)門診救助和長期救助的需求也日益增加。因此，我國醫(yī)療救助內(nèi)容可以包括大病救助、慢性病救助和常見病醫(yī)療補(bǔ)助這三個(gè)方面，同時(shí)開展住院救助和門診救助，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障作用。伊犁州的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作已經(jīng)形成較為完善的“資助繳費(fèi)＋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)＋民政救助”的救助模式，貧困群眾有“基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)＋民政救助”的三重防線。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中可以借鑒這一模式，將所有人都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。

財(cái)政供給是指國家應(yīng)確保有充足的資金和經(jīng)費(fèi)，保證醫(yī)療救助的順利開展。醫(yī)療救助作為一種公共產(chǎn)品，與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的聯(lián)系密切。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的擬制公共產(chǎn)品性質(zhì)，政府理應(yīng)承擔(dān)主要籌資責(zé)任。[29]世界各國醫(yī)療救助資金的最主要來源都是政府的財(cái)政預(yù)算，除此之外，社會(huì)募捐及特別捐稅補(bǔ)助也是重要組成部分。一些實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度的國家，如加拿大、英國，政府通過稅收方式籌集資金，以國家財(cái)政預(yù)算撥款和專項(xiàng)基金的形式提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這些擁有全民免費(fèi)醫(yī)療體系的國家，醫(yī)療救助是在公共基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府還為貧困人口和老人等弱勢(shì)群體提供長期的免費(fèi)藥物供應(yīng)、家庭護(hù)理等項(xiàng)目。具體到我國國情，政府掌握著大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源，且有權(quán)力制定整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，因此，政府有能力也有義務(wù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療救助的主要支出。我國在立法中應(yīng)明確政府將醫(yī)療救助資金納入財(cái)政預(yù)算，完善醫(yī)療救助資金、物資保障機(jī)制。除了政府的財(cái)政支持外，我國還應(yīng)在立法中鼓勵(lì)多元化的資金籌集辦法，包括社會(huì)募捐、國際援助、福利彩票的發(fā)行等方式，發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量，將醫(yī)療救助基金的籌集手段規(guī)范化、法制化。社會(huì)福利制度的發(fā)展與公眾參與度的提高有密不可分的聯(lián)系。歷經(jīng)長達(dá)十年的調(diào)研和起草，2016年9月1日起《中華人民共和國慈善法》正式實(shí)施，這是我國慈善領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性法律。一方面強(qiáng)調(diào)“開放慈善”，積極鼓勵(lì)城鄉(xiāng)社區(qū)組織、單位廣泛開展群眾性互助互濟(jì)活動(dòng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“民間慈善”，將基層群眾的熱情激發(fā)出來，形成“人人可參與、人人想?yún)⑴c”的慈善。慈善資源的拓展是提高醫(yī)療救助可及性的不可忽視的力量，《慈善法》的實(shí)施在加強(qiáng)慈善體系建設(shè)和各類慈善組織管理的同時(shí)，為慈善事業(yè)對(duì)醫(yī)療救助的貢獻(xiàn)提供了法律依據(jù)。此外，近年來眾籌網(wǎng)站的發(fā)展呈愈演愈烈之勢(shì)，眾籌平臺(tái)的角色是項(xiàng)目的發(fā)布平臺(tái)、資金的發(fā)放平臺(tái)，但不參與項(xiàng)目的執(zhí)行和監(jiān)督。由于眾籌平臺(tái)對(duì)信息披露的真實(shí)和充分性有較高要求，捐款者可以查到慈善項(xiàng)目的細(xì)節(jié)、捐助資金的流向，慈善項(xiàng)目的監(jiān)督者是所有互聯(lián)網(wǎng)用戶，因此可以推動(dòng)公益眾籌行業(yè)的透明和規(guī)范性的增強(qiáng)。眾籌平臺(tái)作為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助的資金籌措與實(shí)施監(jiān)督的新方式，不失為擴(kuò)大醫(yī)療救助籌資渠道的直接有效方式。

（二）從憲法權(quán)利到現(xiàn)實(shí)權(quán)利

醫(yī)療救助與人的生存權(quán)密切相關(guān)。德國的《魏瑪憲法》首次明示生存權(quán)是一種靠國家的積極干預(yù)來實(shí)現(xiàn)的權(quán)利，是近代市民憲法所保障的人權(quán)宣言的體系中前所未有的嶄新的基本人權(quán)。盡管效力未獲得承認(rèn)，但《魏瑪憲法》高揚(yáng)起福利國家的理念，把實(shí)現(xiàn)對(duì)生存權(quán)的保障當(dāng)作國家的政治性義務(wù)，因而對(duì)人類生活的進(jìn)步具有重要意義。醫(yī)療救助制度的產(chǎn)生是基于生存與發(fā)展權(quán)這一基本人權(quán)，在現(xiàn)代社會(huì)，則又增添了健康權(quán)這一依據(jù)。1978年聯(lián)合國《阿拉木圖宣言》提出每個(gè)國家都要實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)，集中體現(xiàn)在社會(huì)各階層要“不受歧視、不缺衣少食，享受體面的生活水平和必要的衛(wèi)生條件、消除恐懼、擁有體面的工作等”。醫(yī)療救助體現(xiàn)人文關(guān)懷、人道主義精神，是國家對(duì)特殊群體的基本人權(quán)的保護(hù)。人文關(guān)懷是對(duì)人的生存狀況的關(guān)注，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定，對(duì)人類的自由與全面發(fā)展的追求。[30]對(duì)弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療服務(wù)、進(jìn)行傾斜式保護(hù)，是當(dāng)今世界公認(rèn)的價(jià)值理念。社會(huì)救助包括醫(yī)療救助正褪去了其原本的憐憫、同情的慈善色彩，轉(zhuǎn)而變?yōu)楣竦囊豁?xiàng)基本人權(quán)，是維護(hù)人之尊嚴(yán)的基本制度。隨著“國家尊重和保障人權(quán)”這一條款被寫入憲法，對(duì)人權(quán)的保護(hù)已成為法學(xué)界的熱門話題，通過法律提高人權(quán)保護(hù)水平成為大勢(shì)所趨。因此，醫(yī)療救助的人權(quán)本質(zhì)應(yīng)當(dāng)作為在立法中建立醫(yī)療救助法律制度的宗旨，不可偏離人權(quán)本質(zhì)。

就立法層次而言，醫(yī)療救助屬于我國憲法規(guī)定的一項(xiàng)公民基本人權(quán)，《中華人民共和國憲法》第45 條明確規(guī)定公民在“年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家應(yīng)發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！笨梢?，“公民的物質(zhì)幫助權(quán)利”是我國公民的憲法性基本權(quán)利之一，國家具有保護(hù)公民健康權(quán)的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)療救助的權(quán)利屬性符合憲法對(duì)“公民的物質(zhì)幫助權(quán)利”范疇的規(guī)定，但需要從該抽象權(quán)利中提煉出來，從而從各部門法層面展開該權(quán)利的具體實(shí)現(xiàn)。[31]權(quán)利的實(shí)現(xiàn)需要通過具體的制度設(shè)計(jì)，法律體系應(yīng)堅(jiān)持權(quán)利本位，創(chuàng)設(shè)一套實(shí)體權(quán)利、程序權(quán)利、救濟(jì)權(quán)利有機(jī)結(jié)合的權(quán)利體系，才會(huì)使公民獲得醫(yī)療救助的權(quán)利得到堅(jiān)實(shí)的制度保障。種種極端案例的頻繁發(fā)生，足以說明現(xiàn)有醫(yī)療救助制度尚未能充分、有效地發(fā)揮作用，未能滿足貧困人群的醫(yī)療需求。我國對(duì)醫(yī)療救助最高位階的立法便是《社會(huì)救助暫行辦法》，但暫行辦法的法律地位無法體現(xiàn)醫(yī)療救助制度的重要性，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》作為未來我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性法律，首要目的就是推進(jìn)全民健康，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。因此，將醫(yī)療救助制度寫入此法，通過立法進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，保障全民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，不僅能體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜式保護(hù)，更體現(xiàn)我國構(gòu)建醫(yī)療救助法律制度的決心。

誰有權(quán)利獲得醫(yī)療救助？這是建立醫(yī)療救助制度必須要回答的問題。世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療救助制度按照三種因素劃分救助對(duì)象：家庭經(jīng)濟(jì)收入、年齡和身體狀況。大多數(shù)國家綜合了兩種以上的劃分方式。譬如，加拿大的醫(yī)療救助對(duì)象為貧困人口和65 歲以上的老人。美國《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》將經(jīng)濟(jì)收入在聯(lián)邦貧困線133%以下的公民和家庭都納入醫(yī)療救助（Medicaid）范圍，另外政府為65 歲以上工作過的老人、有殘疾的青少年、終末期腎病和肌萎縮側(cè)索硬化癥的患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）。我國《社會(huì)救助暫行辦法》中規(guī)定了醫(yī)療救助的三類對(duì)象：最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。①《社會(huì)救助暫行辦法》第28 條。同時(shí)在《辦法》前文對(duì)最低生活保障和特別人員供養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)給予界定，最低生活保障家庭的界定由收入和財(cái)產(chǎn)決定，特困人員包括滿足一定條件的老年人、殘疾人和未成年人。②《社會(huì)救助暫行辦法》第9、14 條。由此可知，我國對(duì)救助對(duì)象的界定也是綜合了三種劃分因素。該規(guī)定基本符合確定性與靈活性相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)，既有低保人員、特困供養(yǎng)人員兩類固定救助對(duì)象，同時(shí)賦予縣級(jí)以上人民政府一定的決策權(quán)，可以對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行核查，符合救助條件的給予救助。但目前對(duì)醫(yī)療救助請(qǐng)求權(quán)主體的規(guī)定仍有一定弊端。一方面，各地的救助對(duì)象并沒有涵蓋所有需要醫(yī)療救助的人群，除去城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、三無人員、優(yōu)撫對(duì)象等群體，很多因病致貧家庭、經(jīng)濟(jì)狀況稍微高于低保線的家庭都被排除在醫(yī)療救助范圍之外。而且由于救助資金短缺等原因，很多地方在選擇救助對(duì)象時(shí)，往往會(huì)選擇最困難的人群，其他符合條件的困難群體只好再等待?？傊F(xiàn)行的醫(yī)療救助政策在實(shí)施過程中產(chǎn)生了大量的“應(yīng)救未救”的群體。

在具體實(shí)踐中，各省級(jí)民政部門的做法有所不同。筆者分別走訪了新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州民政局和湖南省民政廳社會(huì)救助處，了解了伊犁州和長沙市關(guān)于醫(yī)療救助的制度規(guī)范和具體實(shí)踐。兩地均規(guī)定具有本地戶籍的居民可以申請(qǐng)醫(yī)療救助。伊犁州的醫(yī)療救助對(duì)象僅針對(duì)具有當(dāng)?shù)貞艏牡捅?、五保戶，只有低保戶和五保戶中需要住院救助的病人可以申?qǐng)醫(yī)療救助，因此，醫(yī)療救助的申請(qǐng)對(duì)象并不廣泛，民政部門在處理醫(yī)療救助申請(qǐng)審批中已經(jīng)形成了一套可操作的流程，程序并不復(fù)雜。長沙市的醫(yī)療救助對(duì)象包括具有本市常住戶籍、已參加職工基本醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。通過對(duì)比可知，長沙市的醫(yī)療救助對(duì)象范圍大于伊犁州，且民政部門擁有一定的自由裁量權(quán)，有權(quán)決定“縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員”的范圍。伊犁州對(duì)醫(yī)療救助的適用對(duì)象劃定了明確的界限：非本地戶籍、非五保戶、非低保戶無法申請(qǐng)醫(yī)療救助，這種方式限制了民政部門的權(quán)力，或許看似更加公平，但也將很多求助者關(guān)在門外。當(dāng)然，兩地對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象不同的劃分方式也許與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省市政府財(cái)政良好，占有的醫(yī)療衛(wèi)生資源也更加豐富，因此對(duì)當(dāng)?shù)厝丝诘谋Ｗo(hù)水平更高。

李克強(qiáng)總理在多次國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上部署實(shí)施健康扶貧工程，指出要將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，表明我國政府對(duì)醫(yī)療救助工作的重視和決心。未來的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》在界定醫(yī)療救助對(duì)象時(shí)，需堅(jiān)持與實(shí)際相結(jié)合的靈活原則，不能簡單地劃一條貧困線，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患病人員的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平，最終確定困難人群。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來說，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療費(fèi)用總額為判斷因素，超出額度標(biāo)準(zhǔn)即可享受醫(yī)療救助。還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，綜合考量醫(yī)療費(fèi)用的支出與當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)承受能力。在具體操作中，應(yīng)當(dāng)建立申請(qǐng)對(duì)象的信息財(cái)產(chǎn)核查辦法，建立跨部門、多層次的救助申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制。此外，針對(duì)需要急救但身份不明或者無力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者，國家應(yīng)當(dāng)建立疾病應(yīng)急救助制度，符合規(guī)定的費(fèi)用由疾病應(yīng)急救助基金支付。

（三）從零散規(guī)范到機(jī)制建構(gòu)

新中國建立伊始，我國已初步建立了醫(yī)療救助制度?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第25 條規(guī)定對(duì)享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭、六十周歲以上的老年人和未成年人購買醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼，資助其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。此時(shí)的醫(yī)療救助被零散規(guī)定在社會(huì)保障的內(nèi)容中，沒有進(jìn)行獨(dú)立的立法安排。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療救助的作用得以凸顯，現(xiàn)在已經(jīng)演變?yōu)閲业囊豁?xiàng)重要社會(huì)政策，并明確要利用國家和社會(huì)的力量進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，解決醫(yī)療救助問題。

2002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助，方式可以是費(fèi)用補(bǔ)助或資助參保。①《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，http：／www.gov.cn／gongbao／content／2002／content_61818.htm，2017年4月30日訪問。2003年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，啟動(dòng)新農(nóng)合。②《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，http：／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content_21850.htm，2017年4月30日訪問。2005年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部在《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》中，提出“做好醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接”、“把救助制度落到實(shí)處”。2009年，民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，提出“搞好醫(yī)療救助制度與相關(guān)社會(huì)保障制度的銜接”。2014年5月1日起施行、國務(wù)院出臺(tái)的《社會(huì)救助暫行辦法》將事關(guān)困難群眾基本生活的各項(xiàng)托底制度統(tǒng)一到一部行政法規(guī)之中，對(duì)社會(huì)救助進(jìn)行了全面規(guī)范，其中在第五章對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象、方式、申請(qǐng)程序、應(yīng)急救助給予了規(guī)定。③《社會(huì)救助暫行辦法》，http：／www.mca.gov.cn／article／zwgk／fvfg／zdshbz／201404／20140400627635.shtml，2016年8月10日訪問。2015年4月，為了貫徹中央決策部署，民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)五個(gè)部門起草了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》的送審稿，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過后，以國務(wù)院辦公廳的名義轉(zhuǎn)發(fā)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》在第76 條規(guī)定“國家健全完善醫(yī)療救助制度”，這一統(tǒng)籌性條款說明我國充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療救助制度的重要性，但僅抽象宣布健全完善醫(yī)療救助制度并不足以保障貧困人口獲得醫(yī)療救助，還應(yīng)當(dāng)在具體條款中擴(kuò)大救助范圍，簡化救助程序，強(qiáng)調(diào)救助主體的救助義務(wù)。[29]

由醫(yī)療救助制度的發(fā)展進(jìn)程來看，目前指導(dǎo)我國醫(yī)療救助工作的法律依據(jù)幾乎都是國務(wù)院的政策文件，法律層級(jí)普遍不高，最高位階的立法便是國務(wù)院2014年《社會(huì)救助暫行辦法》。且各地的救助標(biāo)準(zhǔn)都不一致，使現(xiàn)行的醫(yī)療救助行為失去了規(guī)范性和強(qiáng)制性，救助工作十分隨意。許多地區(qū)并未厘清救助管理主體，民政、衛(wèi)生、人社等部門常常在爭取救助資金時(shí)積極主動(dòng)，但在實(shí)際救助時(shí)，又相互推諉，困難群眾也常常不知該向誰求助。再者，由于沒有統(tǒng)一性法律，困難群眾往往不明白醫(yī)療救助究竟是政府基于道德的善舉，還是法律上的應(yīng)盡義務(wù)。因此，需要在法律上明確醫(yī)療救助是政府的責(zé)任和義務(wù)，并在資金上予以保證，救助更加規(guī)范及時(shí)，弱勢(shì)群體不僅能得到及時(shí)有效的救助，而且從心理上也能坦然接受，不會(huì)產(chǎn)生受憐憫的情緒。這種情況下，可以考慮頒布一部統(tǒng)一的行政法規(guī)，對(duì)醫(yī)療救助制度加以規(guī)定，回應(yīng)社會(huì)的實(shí)際需求。該法規(guī)一旦頒布，即具有一定的穩(wěn)定性，因其是在制度建構(gòu)和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型已經(jīng)趨于穩(wěn)定、成熟的條件下，通過充分發(fā)揮法律自身所蘊(yùn)蓄的民主性與協(xié)衡性促進(jìn)民間自發(fā)力量的積累和表達(dá)，使社會(huì)在漸進(jìn)式改革中不斷促成良性制度因素的積累，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。