針刺傷與血源性職業(yè)暴露的研究進(jìn)展

譚 琳 綜述，宋娜麗 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.輸血科，重慶 400038)

在臨床工作中，靜脈采血、注射、輸液是最基本、最常見的技術(shù)操作，工作中稍有不慎即可引起針刺傷，并成為導(dǎo)致血源性感染的主要危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí)，針刺傷后最易感染的是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)及人類免疫缺陷病毒(HIV)，而臨床醫(yī)護(hù)人員是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[1-3]。為更好地預(yù)防針刺傷及血源性職業(yè)暴露的發(fā)生，本文僅就針刺傷與血源性職業(yè)暴露的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。

1 針刺傷及相關(guān)原因

1.1針刺傷的發(fā)生率 針刺傷是指醫(yī)護(hù)人員在操作過程中意外由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等導(dǎo)致的皮膚損傷[4]，是當(dāng)今醫(yī)護(hù)人員所面臨的嚴(yán)重職業(yè)危險(xiǎn)因素之一。據(jù)2008年美國疾病預(yù)防控制中心資料顯示，全美每年發(fā)生38.5萬次意外針刺傷，平均每天發(fā)生約1 000次。印度和韓國護(hù)理人員針刺傷的年發(fā)生率較高，分別為67.4%[5]與70.4%[6]。最近報(bào)告的伊朗醫(yī)護(hù)人員針刺傷的發(fā)生率也高達(dá)57.42%[7]。

我國針刺傷發(fā)生率也較高。2018年，王棟等[8]通過對慶陽市8所二級以上醫(yī)院和50所一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1 146名醫(yī)務(wù)人員1年內(nèi)銳器傷發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率為58.38%；致傷銳器前5位的分別是一次性注射器、頭皮鋼針、手術(shù)縫針、靜脈留置針和手指采血針，共發(fā)生1 237例次，占所有銳器傷的76.65%。最近，楊冰等[9]報(bào)道了全國319家醫(yī)院、38 867名護(hù)士銳器傷發(fā)生情況，銳器傷率、針刺傷率、污染針刺傷率分別為81.93%、76.55%與61.14%。

1.2易發(fā)生針刺傷的人群 眾所周知，臨床醫(yī)護(hù)人員最易發(fā)生針刺傷。有研究報(bào)告顯示，針刺傷與性別、年齡、1個(gè)月輪班次數(shù)及工作經(jīng)歷明顯相關(guān)[10-11]。GABR等[12]對2 260名醫(yī)護(hù)人員橫斷面研究結(jié)果顯示，針刺傷最易發(fā)生于短工齡的女性醫(yī)護(hù)人員。田青等[13]通過問卷調(diào)查，對1 320名醫(yī)務(wù)人員1個(gè)月內(nèi)銳器傷情況進(jìn)行回顧性分析，共27名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷，其中護(hù)士占81.48%。孫建等[14]采用分層抽樣方法向全國13個(gè)省158所不同級別醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，共收集了11 116例職業(yè)暴露事件，其中96.76%為銳器傷(注射器、頭皮鋼針、手術(shù)縫針等)；人群職業(yè)分布為護(hù)理人員5 992例(占53.90%)、醫(yī)生2 369例(占21.31%)、學(xué)生2 044例(占18.39%)。2017年，王錦等[15]報(bào)告了青島市某三級甲等綜合醫(yī)院2007年7月至2016年6月銳器傷調(diào)查結(jié)果，在378例次銳器傷中護(hù)士及實(shí)習(xí)生占72.22%、低年資醫(yī)務(wù)人員占39.15%。最近，楊麗等[16]采用多階段分層整群抽樣方法，對西安市5所三級甲等醫(yī)院45個(gè)臨床科室的所有護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，997名臨床護(hù)士中599名(60.1%)在過去1年內(nèi)發(fā)生過血源性職業(yè)暴露，其中85.5%為初級職稱，工齡小于5年者占57.6%。由此可見，低年資護(hù)士及實(shí)習(xí)生是最易發(fā)生針刺傷的主要人群。

1.3發(fā)生針刺傷的主要原因

1.3.1對針刺傷認(rèn)識不足 醫(yī)護(hù)人員對針刺傷與血源性職業(yè)暴露的相關(guān)性及其危害認(rèn)識不足，不重視自身防護(hù)，工作中對污染針頭的處理比較隨意，成為導(dǎo)致針刺傷發(fā)生的重要原因。秦春華等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院40名門診護(hù)理人員中，有40%是由于對針刺傷的認(rèn)識不足導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。

1.3.2操作不規(guī)范 工作中操作不規(guī)范是導(dǎo)致針刺傷發(fā)生的另一常見原因。早在2010年，姚穎[18]對本院200名護(hù)理人員意外針刺傷原因分析顯示，62.4%是由于操作不規(guī)范、粗心及自我防護(hù)意識差所致。國外文獻(xiàn)報(bào)告因操作不規(guī)范引起針刺傷發(fā)生者占61.09%[12]。

1.3.3廢棄物處理不當(dāng) 注射后針頭處理不當(dāng)或隨意放置等也是導(dǎo)致針刺傷的危險(xiǎn)因素之一。索瑤等[19]通過對陜西省11所醫(yī)院9 088名醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.81%(3 436/9 088)的被調(diào)查者在最近1年內(nèi)有過銳器傷的經(jīng)歷，其中11.58%的針刺傷是由于廢棄物處置不當(dāng)所致。

1.3.4環(huán)境因素 不同醫(yī)院、不同病區(qū)的護(hù)理工作量及工作環(huán)境、工作條件均存在差異，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，若操作臺照明條件不好、采光不良、擁擠、嘈雜及患者不配合等，也是導(dǎo)致護(hù)理人員針刺傷的常見原因之一[17,20]。

2 血源性職業(yè)暴露及對醫(yī)護(hù)人員健康的影響

2.1血源性職業(yè)暴露 血源性職業(yè)暴露是指從事醫(yī)療職業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動(dòng)中，通過破損皮膚、眼、口、鼻及其他黏膜接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)[21]。除了診斷明確的血源性病原體攜帶者外，部分普通人群也可能攜帶HBV、HCV、HIV等致病因子，成為醫(yī)護(hù)人員感染血源性傳播疾病的潛在危險(xiǎn)。

2015年，李會(huì)玲等[22]通過對76例血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血源性職業(yè)暴露的主要人群為護(hù)士、醫(yī)生和實(shí)習(xí)人員，分別占56.58%、21.05%和15.79%；而暴露源中以HBV最常見(占56.58%)。另有報(bào)告顯示，血源性職業(yè)暴露中HBV占53.9%(48/89)、梅毒占10.1%(9/89)，HCV及HIV各占4.5%[23]。最近，劉媛媛等[24]對本院各科室上報(bào)的血源性職業(yè)暴露93例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，HBV占41.94%(39/93)、HCV占25.81%(24/93)、HIV占4.3%(4/93)。

2.2血源性職業(yè)暴露對醫(yī)護(hù)人員健康的影響 血源性職業(yè)暴露后對醫(yī)護(hù)人員身心健康危害較大。據(jù)報(bào)道，至少有20種病原體可以通過針刺傷傳播，因銳器損傷而感染HIV只需要0.1 mL血液，而0.004 mL血液足以使受損傷者感染HBV。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心報(bào)道，270例艾滋病患者中232例是護(hù)理人員(占85.2%)。HASAK等[25]研究顯示，針刺傷是護(hù)士和外科醫(yī)師血源性職業(yè)暴露的重大危險(xiǎn)因素。目前對于這些血源性傳播疾病、特別是HIV感染病例尚缺少有效治療方法，一旦感染發(fā)病必將給患者身心健康帶來嚴(yán)重危害，甚至可危及生命；此外，感染這些血源性傳播疾病的醫(yī)護(hù)人員，也有可能傳染給自己的親人和朋友。上述原因必將使醫(yī)護(hù)人員在血源性職業(yè)暴露后的心理負(fù)擔(dān)明顯增加。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生在發(fā)生針刺傷后均有不同程度的心理反應(yīng)，主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、自責(zé)、沮喪、抱怨等一系列精神心理癥狀[26]。與普通病房醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后的心理反應(yīng)比較，急診醫(yī)護(hù)人員對血源性職業(yè)暴露的心理承受能力更差[27]。這是因?yàn)榧痹\醫(yī)護(hù)人員工作的特殊性，有時(shí)來不及做個(gè)人防護(hù)就投入急救，若搶救患者過程中不慎發(fā)生針刺傷，事后又了解該患者攜帶有血源性傳播疾病病原體，必然導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)加重。

3 防控措施

為減少針刺傷的發(fā)生，中華護(hù)理學(xué)會(huì)于2018年8月發(fā)布了《針刺傷防護(hù)專家共識》，并對針刺傷的預(yù)防及發(fā)生針刺傷后的處理提出了明確建議。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本人在臨床工作中的體會(huì)，認(rèn)為做好以下幾點(diǎn)有助于預(yù)防針刺傷與血源性職業(yè)暴露。

3.1針刺傷的預(yù)防

3.1.1加強(qiáng)職業(yè)安全培訓(xùn) 醫(yī)院要定期、有針對性地對不同層次醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)防針刺傷的重要性、血源性傳播疾病的流行病學(xué)知識、安全型針具的正確使用方法及正確、標(biāo)準(zhǔn)的安全工作流程等[28]。應(yīng)視所有患者均具有經(jīng)血源傳播疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，把預(yù)防針刺傷和預(yù)防血源性病原體感染納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與控制計(jì)劃之中，強(qiáng)化職業(yè)安全意識。

3.1.2健全管理制度及優(yōu)化操作環(huán)境 各級醫(yī)院均應(yīng)建立、健全職業(yè)安全和預(yù)防針刺傷發(fā)生的管理制度；改善各類穿刺操作的視野環(huán)境，保持操作臺面平展、寬敞，物品放置有序，光線充足、明亮與舒適。

3.1.3嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)穿刺操作規(guī)范和流程：(1)進(jìn)行靜脈穿刺等操作時(shí)應(yīng)保持光線充足，注意力集中；(2)拔針后直接將針頭放入利器盒中，禁止亂放；(3)避免用手直接接觸并分離針頭，嚴(yán)禁回套針帽；(4)接觸患者血液、暴露傷口時(shí)應(yīng)戴防護(hù)手套；(5)禁止用手直接傳遞利器等[29]。

3.1.4使用安全型針具 使用安全型針具是預(yù)防針刺傷的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)提倡使用帶有保護(hù)套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護(hù)器等安全裝置的靜脈輸液器及有自動(dòng)回縮功能的注射器等[30]。TARIGAN等[31]對醫(yī)護(hù)人員預(yù)防針刺傷的措施進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)使用安全型針具后針刺傷平均發(fā)生率僅是使用安全型針具前的66%。AN等[32]比較了該院使用安全型針具前后針刺傷的發(fā)生率及成本效益情況，結(jié)果顯示，安全型針具的使用使針刺傷的發(fā)生率由11.7%降至0，雖然成本稍有增加，但是可接受的。雖有文獻(xiàn)報(bào)道使用安全型針具并未降低針刺傷的發(fā)生[33]，但分析其原因可能與安全型針具使用不規(guī)范及針頭處理不當(dāng)有關(guān)。

3.1.5妥善處理醫(yī)療廢棄物 妥善處理醫(yī)療廢棄物是預(yù)防針刺傷的重要環(huán)節(jié)，操作者應(yīng)立即將使用后的各類穿刺針放入銳器回收容器，不可故意彎曲、折斷、分離注射器針頭。嚴(yán)禁針頭回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭[28]。

3.2針刺傷發(fā)生后的處理

3.2.1即刻處理措施 醫(yī)護(hù)人員如在工作中不慎被針刺傷，應(yīng)立即由近心端向遠(yuǎn)心端擠出針刺傷部位血液少許，然后用肥皂水清洗傷口，并在流動(dòng)水下反復(fù)沖洗5 min后消毒包扎。

3.2.2盡快確定血源性職業(yè)暴露的危險(xiǎn)程度 針刺傷發(fā)生后，應(yīng)盡快確定血源性傳染源及風(fēng)險(xiǎn)程度，立即按規(guī)定逐級報(bào)告。遵循《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)要求，定期進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)檢測，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行疫苗接種。

3.2.3追蹤觀察與監(jiān)測 醫(yī)院應(yīng)該建立和完善針刺傷的上報(bào)流程、風(fēng)險(xiǎn)評估、治療處置、隨訪監(jiān)測和咨詢等規(guī)范，定期評估和監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的心理影響和生理健康[34-35]。對已發(fā)生針刺傷的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)定期進(jìn)行血源性和體征性追蹤監(jiān)測與記錄，并在相關(guān)部門的指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性用藥和跟蹤隨訪[36]。