AEEG結(jié)合SWI對(duì)癲癇首發(fā)腦多發(fā)性海綿狀血管瘤診斷價(jià)值和臨床特征分析

辛家厚，王春琳，偶繼君，俞明明，汪青松

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230000)

海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma，CA)是先天性血管畸形的一種[1-2]，癥狀多表現(xiàn)為癲癇。本研究主要探討關(guān)于以癲癇為首發(fā)的腦多發(fā)性CA的影像學(xué)診斷方法：核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)，磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)，腦電圖(electroencephalogram,EEG)及動(dòng)態(tài)腦電圖(ambulatory electroencephalogram,AEEG)，分析不同影像學(xué)表現(xiàn)的診斷價(jià)值及臨床特征，觀(guān)察AEEG-SWI對(duì)以癲癇為首發(fā)的腦多發(fā)性CA的診斷效果[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年6月至2018年6月經(jīng)本院病理或(和)3.0T MRI診斷確診的以癲癇為首發(fā)的腦多發(fā)性CA患者40例，40例患者均符合國(guó)際癲癇分類(lèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中男16例，女24例；年齡3～75歲，平均(41.33±18.25)歲，中位年齡43歲；病程56 d至18年，平均(6.24±1.82)年；患者均接受常規(guī)EEG、AEEG及頭部MRI、SWI檢查，收集以上影像資料。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書(shū)并明確研究方法及目的。

1.2方法

1.2.1MRI和SWI檢查 采用3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(Siemense公司)，頭表面線(xiàn)圈。所有病例進(jìn)行常規(guī)MRI[T1加權(quán)成像自旋回波序列(SE T1WI)、快速自旋回波T2加權(quán)成像(TSE T2WI)]和SWI檢查，掃描序列和參數(shù)：橫斷面SE T1WI重復(fù)時(shí)間(TR)=250 ms，回波時(shí)間(TE)=2.46 ms，掃描野(FOV)=180 mm×220 mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=1，矩陣=256×320，層厚=5 mm，層間隔1.50 mm，翻轉(zhuǎn)角(FA)=90°；TSE T2WI的TR=4 000 ms，TE=96 ms，F(xiàn)OV=180 mm×220 mm，NEX=1，矩陣=336×512，層厚=5 mm，層間隔=1.50 mm，F(xiàn)A=150°，掃描時(shí)間=160 s；SWI掃描：TR=23 ms，TE=30 ms，F(xiàn)OV=180 mm×220 mm，NEX=1，矩陣=218×320，層厚=1 mm，層數(shù)=100，掃描時(shí)間=5 min。將掃描數(shù)據(jù)傳輸ADW4.3工作站，先進(jìn)行定位、定量和定性分析T1WI、T2WI序列，再重建SWI圖像，由兩位資深醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行比較。

1.2.2EEG、AEEG檢查 使用16道AEEG儀，按照國(guó)際EEG10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，用20%的火棉膠固定電極。EEG檢查：頭部罩上彈性網(wǎng)帽，測(cè)試并記錄受試者在2 h內(nèi)的EEG波形。AEEG檢查：患者頭部罩上彈性網(wǎng)帽，測(cè)試并記錄患者在24 h內(nèi)的EEG波形。

1.2.3觀(guān)察指標(biāo) (1)比較T1WI、T2WI與SWI序列上CA的數(shù)量、位置和大小，并比較T1WI、T2WI與SWI序列對(duì)CA征象(鐵環(huán)征、爆米花征、蝌蚪征)及比信噪比。(2)EEG診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床腦電圖學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，癇樣放電波節(jié)律包括尖波、棘波、尖慢復(fù)合波、棘慢復(fù)合波、多棘波、多棘慢波及爆發(fā)性高波幅慢波。根據(jù)正常、輕度、中度和重度癲癇放電的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估所獲得的檢測(cè)結(jié)果，輕度為記錄期間出現(xiàn)1～3次癲癇發(fā)作；重度為癲癇發(fā)作在整個(gè)白天和晚上及整個(gè)記錄過(guò)程；中度為介于輕度和重度之間。

2 結(jié) 果

2.1腦多發(fā)性CA常規(guī)MRI及SWI檢出病灶數(shù)量比較 40例患者中，SWI檢出177個(gè)病灶，T2WI檢出110個(gè)病灶，T1WI檢出91個(gè)病灶，以SWI序列檢出的病灶為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)其檢出率為100%，計(jì)算T1WI序列、T2WI序列檢出率。對(duì)SWI、T2WI、T1WI檢出結(jié)果進(jìn)行兩兩比較，SWI序列較T1WI、T2WI能夠檢出更多的病灶，其檢出率顯著高于T1WI、T2WI(100%vs. 51.41%、100%vs.62.15%，χ2=113.600、82.640,P<0.01)；但T1WI和T2WI檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.155,P>0.05)，見(jiàn)圖1。

a:P<0.05，與SWI比較

圖1 MRI及SWI檢出的病灶數(shù)比較

2.2常規(guī)MRI及SWI檢出腦多發(fā)性CA病灶部位 MRI及SWI檢出的病灶多發(fā)生于幕上，包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉和基底節(jié)區(qū)，幕下包括小腦、腦干。SWI檢出的177個(gè)病灶，其中位于額葉44個(gè)(24.86%)，顳葉51個(gè)(28.81%)，頂葉27個(gè)(15.25%)，枕葉15個(gè)(8.47%)，基底節(jié)區(qū)23個(gè)(12.99%)，小腦10個(gè)(5.65%)，腦干7個(gè)(3.95%)；T2WI、T1WI分別檢出110、91個(gè)病灶，其中位于額葉分別為28、25個(gè)，顳葉35、30個(gè)，頂葉分別為16、14個(gè)，枕葉分別為9、7個(gè)，基底節(jié)區(qū)分別為12、9個(gè)，小腦分別為7、3個(gè)，腦干均為3個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 MRI及SWI檢出CA病灶部位[n(%)]

2.3常規(guī)MRI及SWI檢出腦多發(fā)性CA病灶大小 SWI檢出病灶最小長(zhǎng)徑為5.10 mm，T2WI檢出病灶最小長(zhǎng)徑為8.60 mm，T1WI檢出病灶最小長(zhǎng)徑為10.30 mm，SWI檢出病灶平均面積為(28.57±8.91) mm2，大于T2WI(19.24±9.03)mm2和T1WI(14.36±6.22)mm2。序列間兩兩進(jìn)行比較，其中SWI檢出面積與T2WI、T1WI檢出面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；T2WI與T1WI檢出面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4常規(guī)MRI及SWI檢出腦多發(fā)性CA病灶征象 SWI序列177個(gè)病灶中顯示鐵環(huán)征113個(gè)，爆米花征41個(gè)，蝌蚪征5個(gè)；T2WI序列110個(gè)病灶中顯示鐵環(huán)征54個(gè)，爆米花征15個(gè)，蝌蚪征1個(gè)；T1WI序列91個(gè)病灶中顯示鐵環(huán)征36個(gè)，爆米花征10個(gè)，蝌蚪征0個(gè)。SWI序列顯示鐵環(huán)征和爆米花征的比例明顯高于T2WI、T1WI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.067和3.921、14.350和5.782，P<0.05)；T2WI與T1WI序列顯示鐵環(huán)征和爆米花征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.829、0.321，P>0.05)。3種序列對(duì)蝌蚪征顯示率兩兩間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)MRI與SWI序列顯示CA征象比較[n(%)]

a:P<0.05，與SWI比較

2.5常規(guī)EEG與AEEG檢查結(jié)果比較 40例患者中，常規(guī)EEG發(fā)現(xiàn)異常放電18例，其中重度異常5例，中度異常10例，輕度異常3例；AEEG記錄異常放電33例，其中重度異常9例，中度異常18例，輕度異常6例。AEEG檢測(cè)總異常率82.50%明顯高于EEG異常率45.00%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.17，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 EEG和AEEG檢測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

a：P<0.05，與AEEG比較

2.6EEG與AEEG檢測(cè)的異常區(qū)域分布 EEG檢測(cè)的18例異常放電區(qū)域分布中顳區(qū)癇樣放電8例(44.44%)，枕區(qū)癇樣放電3例(16.67%)，中央性癇樣放電1例(5.56%)，額區(qū)癇樣放電4例(22.22%)，局灶癇樣放電2例(11.11%)。AEEG檢測(cè)的33例異常放電區(qū)域分布中顳區(qū)癇樣放電14例(42.42%)，枕區(qū)癇樣放電6例(18.18%)，中央性癇樣放電2例(6.06%)，額區(qū)癇樣放電8例(24.24%)，局灶癇樣放電3例(9.09%)。

2.7EEG、AEEG顳葉放電與SWI、T2WI、T1WI定位的符合率比較 在CA患者定位致癇灶檢測(cè)過(guò)程中，SWI-AEEG檢查在顳葉放電的定位上具有良好的吻合性，符合率高達(dá)92.86%，與SWI-EEG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.262，P<0.05)，且明顯高于其他組合檢查方式，見(jiàn)表4。

表4 EEG、AEEG顳葉放電與SWI、T2WI、 T1WI定位符合率比較[n(%)]

3 討 論

影像學(xué)檢查是診斷CA最主要的方法[4-5]，對(duì)于典型的CA，在常規(guī)MRI檢查序列上即具有特征性，診斷較CT容易[6]，然而，常規(guī)序列對(duì)于多個(gè)病灶，小病灶和具有靜脈畸形病變的檢測(cè)率不足，可能容易導(dǎo)致漏診。近年來(lái)， SWI作為已被廣泛應(yīng)用于CA診斷的檢查方法。SWI 序列具有高分辨率、三維等特征，利用不同組織之間的磁敏感差異產(chǎn)生圖像對(duì)比度進(jìn)而成像，這對(duì)靜脈血、出血和鐵沉積具有高度敏感性；對(duì)提高CA等腦隱匿性腦血管畸形的檢出率和正確診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值[7]。HERMIER等[8]研究表明，SWI對(duì)6 h 內(nèi)腦出血的敏感性及準(zhǔn)確性均達(dá)到100%。本研究結(jié)果顯示，與MRI相比，SWI檢出率明顯高于MRI(P<0.05)，常規(guī)MRI(T2WI、T1WI)圖像未顯示或僅顯示部分病灶，而SWI能夠檢出常規(guī)MRI無(wú)法檢出的病灶，并且SWI檢出病灶的平均面積明顯大于MRI(P<0.05)，SWI能檢出的最小長(zhǎng)徑為5.10 mm，以上結(jié)果提示SWI能顯示更多CA病灶，且能夠顯示微小的病灶。CA的多發(fā)部位是基底節(jié)、大腦皮層、腦橋及丘腦等，本研究中，檢測(cè)到的病灶主要位于額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、小腦及腦干，與上述研究結(jié)果相似。

CA的實(shí)質(zhì)是畸形的血管團(tuán)，病灶的血管壁成分發(fā)育不成熟，缺乏彈力纖維，平滑肌細(xì)胞數(shù)量不足，不同階段的血液衍化物填充在擴(kuò)大的薄壁竇狀血管腔內(nèi)，導(dǎo)致病灶反復(fù)出血[9]。當(dāng)CA反復(fù)少量慢性出血時(shí)，在SWI序列上可見(jiàn)“鐵環(huán)征”，是瘤周邊含鐵黃素沉積所致的低信號(hào)環(huán)[10-11]，典型的顱內(nèi)型CA表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)包圍的網(wǎng)狀或桑葚狀混雜信號(hào)團(tuán)塊，這些特征性征象難以在MRI序列上顯示[7]。在SWI圖像中，CA主要呈均勻低信號(hào)，表現(xiàn)為低信號(hào)和混雜信號(hào)，其中低信號(hào)是未合并血栓及出血的CA典型表現(xiàn)，而混雜信號(hào)則是伴有血栓形成或纖維組織增生。T2WI一般呈高信號(hào)，T1WI可呈高、低及混雜信號(hào)[12]。在微小病灶且未合并血栓及血栓形成的CA診斷中，MRI序列顯示不清，而SWI則是唯一可以精確顯示其病變特征的檢查方法[13-15]。本研究中，SWI顯示鐵環(huán)征及爆米花征的比例明顯高于T2WI和T1WI，因此，SWI檢查更具有優(yōu)勢(shì)。

CA多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀，部分可發(fā)展為有癥狀CA，臨床主要表現(xiàn)為癲癇[16]、出血、神經(jīng)功能障礙及頭痛等，其中發(fā)生率最高的是癲癇，41%～80%的CA患者至少發(fā)作過(guò)1次癲癇[17-18]。CA發(fā)作的癲癇其發(fā)病機(jī)制是興奮性神經(jīng)元和抑制性神經(jīng)元失去平衡引起的異常放電，具有發(fā)作短暫、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[19]。

EEG技術(shù)的出現(xiàn)極大地改善了癲癇的診斷，其價(jià)值已得到全球癲癇中心的肯定，EEG被認(rèn)為是癲癇診斷中必需的檢查項(xiàng)目[20-21]。EEG能夠節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，已被多數(shù)患者接受，但其觀(guān)察時(shí)間短，且患者在清醒狀態(tài)時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性率較低，只有40%左右。而AEEG可連續(xù)記錄24 h，能夠?qū)颊哌M(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)，彌補(bǔ)了常規(guī)EEG觀(guān)察記錄時(shí)間短的缺點(diǎn)，患者可以隨身攜帶，自由活動(dòng)，而且對(duì)癲癇診斷、鑒別診斷、癲癇分類(lèi)及發(fā)作時(shí)和發(fā)作間歇期的研究均有良好的價(jià)值。AEEG的應(yīng)用極大地提高了癲癇的陽(yáng)性診斷率。本研究中，40例患者AEEG檢出異常放電33例，總異常率為82.50%，EEG檢出異常放電18例，總異常率為45.00%，AEEG的異常放電檢出率明顯高于EEG(P<0.05)。因此，本研究認(rèn)為對(duì)腦多發(fā)性CA患者EEG檢測(cè)顯示陰性的，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行AEEG檢查。

神經(jīng)電生理異常的癲癇患者與結(jié)構(gòu)性損傷之間存在關(guān)聯(lián)。本研究中，AEEG顯示33例異常放電患者中，14例顯示在顳葉放電，其中13例病灶與SWI定位一致。顳葉放電患者相應(yīng)SWI檢出病灶與AEEG顯示癲癇性放電定位符合率明顯高于其他檢查。因此，AEEG檢查發(fā)現(xiàn)顳葉有異常放電的患者，結(jié)合SWI定位更容易發(fā)現(xiàn)與癲癇放電有關(guān)的結(jié)構(gòu)異常。

綜上所述，SWI序列在檢測(cè)CA患者的影像結(jié)果顯示，其檢出病灶數(shù)量、檢出面積、檢出征象均優(yōu)于常規(guī)MRI序列；AEEG檢測(cè)癲癇患者異常放電過(guò)程中，使腦電監(jiān)測(cè)時(shí)間得到延長(zhǎng)，明顯提高了癲癇性放電的檢出率，其陽(yáng)性檢出率明顯高于EEG；但由于A(yíng)EEG 常有不易識(shí)別的缺點(diǎn)，且發(fā)作時(shí)無(wú)錄像監(jiān)測(cè)，鑒于本研究中AEEG異常放電部位與SWI檢出結(jié)果具有高符合率的結(jié)果，推測(cè)聯(lián)合AEEG檢出的放電病灶定位與SWI的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析及判斷，能夠提高以癲癇為首發(fā)的腦多發(fā)性CA的診斷率。