經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘固定對(duì)脊柱骨折生物力學(xué)和遠(yuǎn)期效果比較

郝家欣 本溪市中心醫(yī)院骨外科二病房 （遼寧 沈陽 117000）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根釘固定相比在治療脊柱骨折中對(duì)生物力學(xué)及遠(yuǎn)期預(yù)后的差異。方法：病例來源于本院2016年2月～2017年1月收治的74例脊柱骨折經(jīng)手術(shù)治療患者。按照骨折復(fù)位固定方式不同，隨機(jī)分成2組，為經(jīng)傷椎組（n=38）和跨傷椎組（n=36），比較治療1年后兩組生物力學(xué)變化及并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)傷椎組在治療后1年矯正丟失度（1.36±0.29）、矢狀面Cobb角（5.37±0.78）顯著低于跨傷椎組，傷椎前緣高度比（93.72±7.6）、骨折椎椎管面積比（90.18±5.82）顯著高于跨傷椎組（P＜0.05）；經(jīng)傷椎組并發(fā)癥率（7.89%）和跨傷椎組（16.67%）有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：相比于跨傷椎椎弓根釘固定，使用經(jīng)傷椎固定能夠有效改善脊柱骨折患者多項(xiàng)生物力學(xué)指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后有良好效果。

脊柱骨折多為重物砸傷、跌落傷、交通事故所致，近幾年發(fā)病率逐漸提高。既往對(duì)于脊柱骨折的治療，多采取椎弓根4釘2棒固定為主，但本術(shù)式遠(yuǎn)期預(yù)后較差，易造成矯正度丟失、傷椎空殼效應(yīng)、頑固性腰背疼痛、傷椎塌陷等[1]。為促進(jìn)治療效果，降低并發(fā)癥，本研究分析現(xiàn)臨床上常用的跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定用于脊柱骨折的治療效果，通過比較對(duì)生物力學(xué)影響和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，旨在找到更適用于脊柱骨折的治療方法，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

采集74例2016年2月～2017年1月于本院入院治療的脊柱骨折患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)X射線正側(cè)位與CT掃描，確診為脊柱骨折；②患者年齡18～55歲；③患方簽署知情同意書；④患者均為新發(fā)、單節(jié)段胸腰椎骨折；⑤Denis骨折分型為爆裂型或壓縮型[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者受傷超過2周；②病例資料不全或中途失訪者；③具有病理性骨折；④傷椎椎弓根斷裂；⑤有胸腰椎外傷史或手術(shù)史；⑥身體耐受性差。依據(jù)骨折復(fù)位固定方式的差異進(jìn)行分組。經(jīng)傷椎組38例，年齡21～50歲，平均（31.74±3.05）歲，壓縮型骨折27例，爆裂型11例，男21例，女17例；跨傷椎組36例，年齡23～47歲，平均（28.58±2.41）歲，壓縮型26例，爆裂型10例，男22例，女14例，兩組年齡、性別、骨折分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采取氣管插管全麻?？鐐到M在傷椎中心的位置，行后正中縱形切口，剝開椎旁皮膚、肌肉組織，將上、下關(guān)節(jié)突及橫突充分暴露于術(shù)野，以C臂X射線機(jī)進(jìn)行定位，在X射線機(jī)直視下進(jìn)行手術(shù)。在傷椎上下相鄰兩椎體上，按照人字嵴頂點(diǎn)法，確定進(jìn)釘位置并鉆孔，分別放4枚長(zhǎng)度適宜的椎弓根釘及預(yù)彎連接桿，按照傷椎處脊柱生理曲度進(jìn)行銜接，恢復(fù)傷椎高度，矯正后凸畸形。經(jīng)傷椎組在椎弓根完整一側(cè)鉆孔，放置2枚直徑適宜的固定椎弓根螺釘，撐開傷椎，觀察孔道四周，均為骨壁后，放置2枚萬向椎弓根釘和連接桿，復(fù)位傷椎高度，進(jìn)行固定，確認(rèn)X射線下傷椎復(fù)位情況。術(shù)畢，兩組均放置引流管，逐層縫合。

表1. 組間生物力學(xué)指標(biāo)變化情況(±s)

表1. 組間生物力學(xué)指標(biāo)變化情況(±s)

注：比治療前，aP＜0.05；比跨傷椎組，bP＜0.05

組別 觀察時(shí)間 傷椎前緣高度比 骨折椎椎管面積比 1年矯正丟失度 矢狀面Cobb角經(jīng)傷椎組(n=38) 治療前 62.15±8.1 44.25±3.27 - 21.24±2.41治療后 93.72±7.6ab 90.18±5.82ab 1.36±0.29ab 5.37±0.78ab跨傷椎組(n=36) 治療前 61.49±5.7 43.47±4.14 - 21.17±2.26治療后 80.56±7.1a 75.32±4.38a 2.72±0.33a 11.62±1.93a

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在術(shù)前和術(shù)后1年行X射線片檢測(cè)，記錄生物力學(xué)指標(biāo)變化。包括：傷椎前緣高度比、骨折椎椎管面積比、1年矯正丟失度、矢狀面Cobb角變化。傷椎前緣高度比指的是傷椎和頭尾側(cè)正常椎前緣高度和的均值比，骨折椎椎管面積比指的是骨折椎和上下相鄰椎椎管面積均值比，矯正丟失度指的是術(shù)前、術(shù)后測(cè)量值之差，矢狀面Cobb角指的是傷椎尾側(cè)正常椎下終板和頭側(cè)正常椎上終板之間的垂直延長(zhǎng)線角度。統(tǒng)計(jì)治療1年內(nèi)的并發(fā)癥，包括墜積性肺炎、感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬以及應(yīng)激性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間和配對(duì)比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組生物力學(xué)指標(biāo)變化的比較

治療前，兩組傷椎前緣高度比、骨折椎椎管面積比和矢狀面Cobb角差異不顯著（P＞0.05），治療后，兩組傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、骨折椎椎管面積比均明顯變化（P＜0.05），經(jīng)傷椎組傷椎前緣高度比、骨折椎椎管面積比顯著高于跨傷椎組，矢狀面Cobb角、1年矯正丟失度顯著低于跨傷椎組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥率的比較

經(jīng)傷椎組應(yīng)激性潰瘍1例，感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥率3例（7.89%），跨傷椎組墜積性肺炎1例，神經(jīng)損傷1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，感染2例，并發(fā)癥率6例（16.67%），組間有顯著差異（P＜0.05）。

3.討論

脊柱骨折由于病情比較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)指征和具體修復(fù)方式往往存在一定爭(zhēng)議。但目前而言，臨床外科手術(shù)治療脊柱骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為主[3]。隨著椎弓根螺釘固定逐漸應(yīng)用于臨床，取得一定治療效果。經(jīng)傷椎入路和跨傷椎入路均為脊柱骨折手術(shù)內(nèi)固定常用方法[4]。本研究通過分析兩種入路對(duì)患者生物力學(xué)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎入路能夠有效改善患者傷椎前緣高度比、骨折椎椎管面積比，減低矢狀面Cobb角，減少1年矯正丟失度，是一種出于生物力學(xué)考慮治療效果較為滿意的內(nèi)固定方法。通過比較兩組1年內(nèi)的并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎入路并發(fā)癥率顯著低于跨傷椎入路，提示經(jīng)傷椎入路具有良好的治療安全性，有效避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。這可能與跨傷椎內(nèi)固定切口較大、術(shù)中失血量相對(duì)較多，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷性比經(jīng)傷椎椎弓根釘固定更為嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)預(yù)后相對(duì)較差，發(fā)生感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5]。而經(jīng)傷椎椎弓根釘固定能夠有效降低腰背部肌肉組織損害，同時(shí)手術(shù)切口相對(duì)較小，椎弓根螺釘置入更為合理，更符合人體生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，是一種治療效果良好，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少的手術(shù)方式。