經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)可調(diào)彎鞘右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵小兒房間隔缺損*

朱全偉 王 寧 高明磊 劉大為 盧緒寧 崔 琳 文 平 劉宇航

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院心外科，大連 116012)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是常見的且最早應(yīng)用經(jīng)皮介入技術(shù)治療的先天性心臟畸形。但經(jīng)股靜脈途徑介入封堵ASD通常采用放射線引導(dǎo)，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員造成輻射損傷[1]。而且股靜脈途徑路程較長(zhǎng)，血管損傷時(shí)有發(fā)生，對(duì)患兒血管條件有限制。2016年3月開始，我科選擇經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)引導(dǎo)代替放射線引導(dǎo)，使用新型可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵ASD，至2018年9月完成27例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男11例，女16例。年齡12～17(14.6±1.8)月，體重7.8～12.6(10.2±1.5)kg。均有反復(fù)(>3次)呼吸道感染。超聲檢查提示ASD直徑9.0～14.0(11.6±1.6)mm，均為繼發(fā)孔型中央型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>1歲，缺損各邊緣>5 mm，房間隔總長(zhǎng)>30 mm，淺表超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑>5 mm(即大于輸送鞘2 mm)，隨診半年以上缺損大小無明顯變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損緊鄰冠狀靜脈竇;合并其他需要外科手術(shù)處理的心臟畸形；術(shù)前存在感染性疾病、凝血功能障礙等影響手術(shù)預(yù)后的疾??；肺動(dòng)脈高壓右向左分流。

1.2 主要器械

飛利浦iE Elite型超聲診斷儀，S8-3探頭(頻率3～5 MHz)(飛利浦公司，荷蘭)；Fustar可調(diào)彎鞘[頭端可調(diào)彎曲角度0°～160°，鞘管總長(zhǎng)25 cm，管腔內(nèi)徑7F～9F，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3771281號(hào)];Cardi-O-fix房間隔缺損封堵器(北京華醫(yī)圣杰科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173774478)(圖1)。

1.3 手術(shù)方法

仰臥位，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，無需氣管插管。肩部墊高，方便頸內(nèi)靜脈穿刺。麻醉后由超聲醫(yī)師再次核實(shí)ASD位置、大小、各邊緣長(zhǎng)度和厚度以及毗鄰情況、各瓣膜反流情況，排除其他心血管畸形。

穿刺頸內(nèi)靜脈，如果穿刺不順利可以借助淺表超聲引導(dǎo)。盡量選擇短穿刺針以減少可能發(fā)生的血管損傷。穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，超聲醫(yī)師找到劍突下雙房切面，顯示上腔靜脈，看到導(dǎo)絲證明穿刺頸內(nèi)靜脈無誤。分級(jí)擴(kuò)張皮膚及血管，沿導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘。由于嬰幼兒頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈的角度較大，當(dāng)鞘管進(jìn)至右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右無名靜脈夾角，或右無名靜脈與上腔靜脈夾角時(shí)，往往有明顯阻力，切忌暴力輸送鞘管，應(yīng)將內(nèi)芯及導(dǎo)絲拔除，僅以輸送器外鞘管繼續(xù)向前遞送，可順利到達(dá)右心房。輸送鞘進(jìn)入長(zhǎng)度約等于穿刺點(diǎn)到同側(cè)乳頭的距離?？稍趧ν幌码p房切面看到輸送鞘，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整鞘管深度，當(dāng)鞘管頭端位于缺損口時(shí)，調(diào)節(jié)鞘管頭角度，使鞘管頭端進(jìn)入左房(圖2A)，勿伸入過深，太深釋放封堵器時(shí)有損傷二尖瓣葉的風(fēng)險(xiǎn)。100 U/kg肝素抗凝。選擇合適封堵器(左傘盤大于ASD最大徑4 mm)，在主動(dòng)脈短軸切面先釋放左傘盤(圖2B)，超聲醫(yī)師全程監(jiān)測(cè)封堵器傘盤釋放過程，左傘盤完全釋放后回撤輸送鞘，待左傘盤完全與房間隔貼合時(shí)放出右傘盤(圖2C)。做推拉試驗(yàn)，檢查封堵器穩(wěn)定性。多切面TTE檢查有無殘余分流、二尖瓣反流，傘盤有無壓迫冠狀靜脈竇(圖2D)(如果壓迫冠狀靜脈竇，嘗試選擇小一號(hào)封堵器封堵，如果小號(hào)封堵器穩(wěn)定性差或有殘余分流，則改為體外循環(huán)下心臟直視修補(bǔ)術(shù))。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輸送桿，釋放封堵器。超聲醫(yī)師再次檢查以上指標(biāo)。拔出長(zhǎng)鞘，壓迫止血，繃帶加壓包扎。

術(shù)后超快通道送回普通病房，常規(guī)抗感染、抗凝治療。分別于術(shù)后第1、3、6和12個(gè)月復(fù)查心臟超聲、胸片和心電圖。

2 結(jié)果

27例均經(jīng)皮介入治療成功(封堵器穩(wěn)定，無殘余分流、心律失常、瓣膜反流、心包積液)。使用12～18 mm房間隔缺損封堵器，6例術(shù)中需要調(diào)整位置，無中轉(zhuǎn)開胸或改經(jīng)放射線引導(dǎo)。手術(shù)時(shí)間18～26(22.1±2.3)min，均未輸血。術(shù)后住院時(shí)間2～5(3.5±1.2)d，均康復(fù)出院。無外周血管損傷、心內(nèi)感染或心包積液等并發(fā)癥。隨訪18～28(23.0±3.5)月，無房室傳導(dǎo)阻滯、殘余分流、封堵器脫落、血栓發(fā)生，心肺功能及生長(zhǎng)發(fā)育均正常。

圖1 房間隔缺損封堵器和可調(diào)彎鞘 圖2 可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵ASD的TTE圖像：A.調(diào)節(jié)可調(diào)彎鞘頭端方向，使之伸入ASD且盡量與ASD垂直；B.釋放左傘盤，回拉，使左傘盤盡量與房間隔貼合緊密；C.釋放右傘盤；D.四腔心切面觀察傘盤形態(tài)，未對(duì)二尖瓣、冠狀靜脈竇有影響

3 討論

自1997年Amplatzer等首次應(yīng)用Amplatzer封堵器經(jīng)股靜脈途徑封堵ASD以來，由于無需體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)股靜脈途徑介入封堵術(shù)成為繼發(fā)孔型ASD首選的治療方案。但股靜脈途徑路程較長(zhǎng)，血管損傷時(shí)有發(fā)生，而且在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，此手術(shù)都是在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患兒造成輻射損傷，大型昂貴的放射線設(shè)備也限制其普及[11,12]。2014年，北京阜外醫(yī)院潘湘斌團(tuán)隊(duì)探索在單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈途徑封堵治療簡(jiǎn)單先天性心臟病，以經(jīng)胸超聲作為唯一的引導(dǎo)工具，避免放射線輻射傷害，能夠?qū)崟r(shí)顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流及瓣膜，更能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)介入的全過程，盡可能避免封堵器釋放過程中損傷瓣葉，安全性大大增加，但是鞘管從下腔靜脈進(jìn)入ASD需要一定的技巧，不容易掌握[2～8]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝少波團(tuán)隊(duì)開展食道超聲引導(dǎo)下可調(diào)彎鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵ASD，新型可調(diào)彎鞘的應(yīng)用降低了手術(shù)技術(shù)難度，但是食道超聲是有創(chuàng)檢查，需要?dú)夤懿骞躘9,10]。

我院借鑒以上2家醫(yī)院的技術(shù)，結(jié)合2種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行改進(jìn)，在TTE引導(dǎo)下應(yīng)用新型可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵ASD。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵，因?yàn)閶胗變侯i內(nèi)靜脈較股靜脈粗大，且輸送路徑更短，可以放寬體重和血管對(duì)輸送鞘型號(hào)的限制，降低血管損傷的發(fā)生率。常規(guī)輸送系統(tǒng)操控性差，由于解剖關(guān)系，上腔靜脈往往與ASD平面接近平行，難以進(jìn)入ASD缺口，且對(duì)于較大ASD，封堵器卡位困難，容易脫落及移位?？烧{(diào)彎鞘為降低鞘管通過房間隔缺損的難度而設(shè)計(jì)，頭端可在0°～160°調(diào)節(jié)，以便通過房間隔缺損，并讓鞘管頭端與房間隔平面垂直，能夠選擇更小型號(hào)的封堵器，卡位相對(duì)簡(jiǎn)單，封堵器釋放時(shí)不容易彈落[13～16]。

基于以上理論，針對(duì)體重較小、血管條件難以實(shí)施經(jīng)股靜脈途徑經(jīng)皮封堵的ASD，我們使用可調(diào)彎鞘在TTE引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑實(shí)施ASD封堵術(shù)，手術(shù)全程在TTE監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)、輸送鞘管過程和封堵器釋放過程可以全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，安全性高。

盡管可調(diào)彎鞘的應(yīng)用降低了手術(shù)操作的難度，但該手術(shù)對(duì)超聲醫(yī)師和術(shù)者要求都非常高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師給術(shù)者提供盡可能多的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，術(shù)中超聲醫(yī)師要盡可能清晰顯示各個(gè)切面，并根據(jù)術(shù)者需要及時(shí)變換多個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)切面以顯示導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置。術(shù)者要熟悉心臟解剖與超聲切面的關(guān)系，還要掌握高超的手感技巧，能夠與超聲醫(yī)師默契配合，盡快完成手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

采用TTE引導(dǎo)新型可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵ASD具有適應(yīng)證廣、手術(shù)路徑短、療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，特別適合于年齡小、經(jīng)股靜脈治療有難度的患兒。但本研究樣本量小，其遠(yuǎn)期效果仍需增加病例及長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證。