改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

王曉櫻 李 妍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004)

子宮肌瘤剔除術(shù)能夠保留生育能力，維持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，手術(shù)途徑包括經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道3種，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已成為多數(shù)患者的選擇。然而多發(fā)子宮肌瘤、較大或特殊部位肌瘤[1]以及肌瘤粉碎器使用等問(wèn)題[2,3]，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)受到一定限制。近年來(lái)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡發(fā)展迅速，但對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)的要求較高。我們?cè)诮?jīng)臍單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上添加左下腹0.5 cm操作孔，即改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，降低單孔腹腔鏡手術(shù)難度。2017年7月～2018年12月，我們完成113例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，其中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡60例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡53例，本研究對(duì)其進(jìn)行回顧性比較，探討改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，經(jīng)MRI檢查考慮肌瘤≤3個(gè)，要求保留子宮，術(shù)前檢查排除子宮頸及內(nèi)膜惡性病變，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為良性病變，排除合并嚴(yán)重的心、肺、腦等器官疾病或其他腹腔鏡手術(shù)禁忌。

術(shù)前與患者充分溝通講解兩種手術(shù)入路，由患者選擇，其中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡60例，傳統(tǒng)三孔腹腔鏡53例，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組 全身麻醉。沿臍窩做2～2.5 cm縱切口進(jìn)入腹腔，置入切口保護(hù)套，連接無(wú)菌手套自制入路平臺(tái)，CO2氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm、5 mm trocar各1個(gè)，頭低臀高位，置入30°腹腔鏡觀察盆腔情況。腹腔鏡指引下左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm trocar和彎分離鉗。自臍部5 mm trocar置入單極電凝鉤切開(kāi)肌瘤表面漿肌層及假包膜，以彎分離鉗提起肌瘤，單極電凝鉤邊切邊剝離肌瘤假包膜，完整核除肌瘤結(jié)節(jié)，分2層可吸收線連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面，活動(dòng)出血處以雙極電凝止血。將肌瘤裝入標(biāo)本袋牽至臍部切口，去除手套平臺(tái)，保留切口保護(hù)套固定臍部切口，以尖刀“削蘋(píng)果式”取出肌瘤，送冰凍快速病理檢查。如肌瘤較大，單極電凝鉤切開(kāi)肌瘤表面漿肌層，以彎分離鉗將肌瘤提起牽拉至臍部切口，去除手套平臺(tái)，保留切口保護(hù)套，在臍部切口應(yīng)用尖刀“削蘋(píng)果式”邊分離假包膜剔除肌瘤邊將其取出，應(yīng)用開(kāi)腹器械于臍部切口進(jìn)行子宮創(chuàng)面縫合。再次置腹腔鏡，沖洗盆腔，查無(wú)活動(dòng)性出血，留置腹腔引流。

1.2.2 三孔腹腔鏡組 全身麻醉。臍部縱切口約1 cm，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓13 mm Hg，置入10 mm trocar和腹腔鏡。頭低臀高位，在腹腔鏡指引下于左、右下腹置入10 mm、5 mm trocar和肌瘤鉆、單極電凝鉤。肌瘤剔除及縫合同上，剔除的肌瘤用肌瘤粉碎器旋切后分次取出送冰凍快速病理檢查。沖洗盆腔，查無(wú)活動(dòng)性出血，留置腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷提取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后即刻及24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、排氣時(shí)間、首次離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。與三孔組相比，改良經(jīng)臍單孔組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后24 h內(nèi)引流少，2組術(shù)后排氣時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。引流管術(shù)后2～4天拔除(引流量<50 ml/d則拔除)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理證實(shí)均為子宮平滑肌瘤。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因其術(shù)后康復(fù)快、腹壁切口小且美觀、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療婦科疾病的主要術(shù)式，然而經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的相關(guān)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，尤其是肌瘤粉碎器的應(yīng)用及手術(shù)適應(yīng)證的選擇。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上添加左下腹操作孔，避免使用肌瘤粉碎器，并且放寬了手術(shù)對(duì)肌瘤大小的限制，為子宮肌瘤的微創(chuàng)治療提供了新的手術(shù)方式。本研究結(jié)果表明，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯小于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與傳統(tǒng)腹腔鏡無(wú)差異，且并未增加術(shù)后疼痛。

改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以避免因使用肌瘤粉碎器而帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。自1995年美國(guó)食品與藥品管理局(U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)腹腔鏡電動(dòng)肌瘤粉碎器應(yīng)于臨床，這項(xiàng)技術(shù)廣泛用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，但隨著臨床的廣泛開(kāi)展，使用過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題也越來(lái)越得到關(guān)注。子宮肌瘤粉碎器工作時(shí)高速旋轉(zhuǎn)的刀片可能造成周?chē)K器損傷，其發(fā)生率在0.007%～0.02%[4]。更重要的是越來(lái)越多的研究報(bào)道，肌瘤粉碎器的應(yīng)用可能導(dǎo)致病變播散，如醫(yī)源性寄生性子宮肌瘤[3]、播散性腹膜平滑肌瘤[5]的發(fā)生以及惡性腫瘤的播散。王丹丹等[6]回顧性分析10 248例子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)資料，子宮肉瘤的發(fā)生率為0.47%。Br?lmann等[7]的文獻(xiàn)綜述指出，因子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)的患者中潛在子宮肉瘤發(fā)生率約0.14%，肌瘤粉碎器的使用增加了惡性腫瘤組織腹盆腔播散的機(jī)率。因此，F(xiàn)DA在2014年發(fā)布了關(guān)于肌瘤粉碎器應(yīng)用的聲明以及使用警告，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的開(kāi)展受到限制。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用臍部長(zhǎng)約2.5 cm的切口，可將剔除的肌瘤置入取物袋后，以“削蘋(píng)果式”方法將其自臍部切口取出，避免使用肌瘤粉碎器的相關(guān)并發(fā)癥以及病變播散的潛在風(fēng)險(xiǎn)，更為安全。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證的選擇是另一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及術(shù)者手術(shù)技能的提高，其適應(yīng)證不斷放寬，肌瘤的大小、數(shù)量及特殊部位不再是手術(shù)的禁忌，但不可避免地出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、肌瘤殘留以及術(shù)中出血多等問(wèn)題[8]。由于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡無(wú)法實(shí)現(xiàn)觸摸功能，因此多發(fā)肌瘤尤其位置靠近黏膜層的肌壁間肌瘤殘留可能性大。腹腔鏡與腹壁小切口結(jié)合的子宮肌瘤剔除術(shù)[9]減少肌瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，但腹部切口增加了手術(shù)創(chuàng)傷。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用臍部2.5 cm切口，實(shí)現(xiàn)手指觸摸功能，降低肌瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)。子宮肌瘤大小也是限制腹腔鏡手術(shù)的因素之一。直徑>10 cm的肌壁間肌瘤多被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[10]。Saccardi等[11]認(rèn)為肌壁間肌瘤>8 cm或漿膜下肌瘤>12 cm行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)難度明顯增加。而改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，越大的肌瘤距離臍部切口越近，因此鏡下切開(kāi)子宮漿肌層后可將肌瘤牽拉至臍部切口下，在剔除肌瘤的同時(shí)利用尖刀旋切肌瘤將其取出，手術(shù)操作在直視下完成，與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡的鏡下剝離肌瘤及縫合相比，操作難度降低。因此，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不受肌瘤大小與個(gè)數(shù)的限制，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。本研究中改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師并未增加手術(shù)難度，添加的左下腹操作孔克服了單孔腹腔鏡“同軸平行-管狀視野”[12]的局限。需要注意的是術(shù)者右手操作與腹腔鏡鏡頭之間的相互干擾，需要術(shù)者與助手的配合。這一點(diǎn)可以充分利用腹腔鏡30°鏡頭的特點(diǎn)，助手將鏡頭放置于術(shù)者操作手的上方，將下方空間留給術(shù)者右手操作，同時(shí)利用“前后”、“上下”、“左右”不同方位將2個(gè)trocar分開(kāi)，避免對(duì)操作的干擾。另一方面，對(duì)于較大的肌瘤，可以提至臍部切口進(jìn)行肌瘤剝離與縫合，與傳統(tǒng)腹腔鏡下剝離縫合相比更易掌握，縫合更為確切。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的相關(guān)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，尤其針對(duì)肌瘤粉碎器的應(yīng)用以及其適應(yīng)證的選擇。改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)避免傳統(tǒng)腹腔鏡使用肌瘤粉碎器取出標(biāo)本的問(wèn)題，并實(shí)現(xiàn)了術(shù)中應(yīng)用觸覺(jué)功能防止肌瘤殘留，同時(shí)克服單孔腹腔鏡的操作困難，是子宮肌瘤剔除術(shù)的安全有效的微創(chuàng)方法。