基于醫(yī)聯(lián)體支撐下的社區(qū)糖尿病患者精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用與探討

袁美娣，胡 敏，范濟(jì)輝，周 玲，劉洪亞

隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病患病率正呈逐年上升趨勢(shì)[1]，其發(fā)生、發(fā)展給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病患者大部分時(shí)間以院外治療為主，目前已證實(shí)[2]延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在控制患者血糖、提高依從性和改善生活質(zhì)量方面有作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者之間存在自然的地理聯(lián)系，在糖尿病患者健康干預(yù)中理應(yīng)積極發(fā)揮作用[3]。本研究在深化醫(yī)療體制改革大背景下，擬借助醫(yī)聯(lián)體專科優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)出糖尿病專科護(hù)士，對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理，進(jìn)而評(píng)價(jià)該模式的實(shí)際應(yīng)用效果，促進(jìn)社區(qū)糖尿病延續(xù)性護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取轄區(qū)內(nèi)120 例符合《2013 年Ⅱ型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診Ⅱ型糖尿病人群為研究對(duì)象。排除手術(shù)、創(chuàng)傷后及生活不能自理者；長(zhǎng)期服用某些特殊藥物對(duì)血糖產(chǎn)生影響者，流動(dòng)人口（持續(xù)居住時(shí)間≤6 個(gè)月）。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建糖尿病精細(xì)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的在本單例工作3 年以上的護(hù)師為主導(dǎo)的組成社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，成員包括3 名在本單例工作3 年以上的護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)跟蹤、協(xié)調(diào)、推進(jìn)工作。團(tuán)隊(duì)成員定期參與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？婆嘤?xùn)，更新?？浦R(shí)，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)糖尿病人群的管理和干預(yù)意識(shí)。

1.2.2 資料收集

在項(xiàng)目開展前，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)成員對(duì)120 例入組的糖尿病患者使用《糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）》進(jìn)行問卷調(diào)查。采集120 例糖尿病人群空腹血糖和餐后2h 血糖。對(duì)60 例觀察組人群進(jìn)行個(gè)案訪談，獲得基線調(diào)查資料。

1.2.3 實(shí)施干預(yù)

將對(duì)照組按20 人一組，分為3 個(gè)小班，以《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》[4]為指導(dǎo)依據(jù)，根據(jù)基線調(diào)查資料設(shè)計(jì)講座內(nèi)容、組織有氧運(yùn)動(dòng)[5]和個(gè)案管理。本研究將心理護(hù)理貫穿全程，使管理對(duì)象能夠及時(shí)緩解或排除負(fù)面情緒，建立克服疾病困難的信心，對(duì)提高配合度和依從性有促進(jìn)作用[6-7]。設(shè)立糖尿病健康教育門診，與中心“3+2+1”糖尿病專病門診形成聯(lián)動(dòng)，每周三下午由組內(nèi)護(hù)士輪流坐診，完善診間指導(dǎo)。持續(xù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 使用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）比較兩組患者干預(yù)前后的依從性。糖尿病自我管理行為量表由Toobet 等修訂[8]，萬巧琴等學(xué)者對(duì)其進(jìn)行翻譯，重測(cè)信度為0.83[9]。中文版量表由11 個(gè)條目組成，每個(gè)條目得分0~7 分，總分0~77 分，得分越高說明自我管理行為越好。

1.3.2 比較兩組人群干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月空腹血糖和餐后2h 血糖。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖4.4~7.0mmol/l，非空腹血糖<10.0mmol/l。

1.3.3 記錄兩組人群干預(yù)后低血糖發(fā)生率。要求患者如實(shí)告知干預(yù)過程中的任何不良事件。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：血糖<3.9 mmol/l，臨床表現(xiàn)心悸、焦慮、出汗、饑餓感和神志改變、認(rèn)知障礙等，老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群干預(yù)前后SDSCA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組人群SDSCA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組人群SDSCA評(píng)分明顯較干預(yù)前明顯上升，且分值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組人群干預(yù)前后SDSCA 評(píng)分比較（分，x ±s）

2.2 干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月兩組人群空腹血糖和餐后2h 血糖比較

干預(yù)前，兩組人群空腹血糖、餐后2h 血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，對(duì)照組人群空腹血糖、餐后2h 血糖合格率明顯優(yōu)于常規(guī)組人群（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組人群空腹血糖和餐后2h 血糖比較 （mmol/L，x ±s）

2.3 兩組人群干預(yù)后低血糖事件發(fā)生情況

研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組人群低血糖發(fā)生率（18.33%）顯著低于常規(guī)組（45.00%，χ2=9.859，P<0.05）。

3 討論

糖尿病的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期、持久、復(fù)雜的過程。糖尿病尚不能根本治愈，卻可以通過規(guī)范管理來控制。提高糖尿病人群自我管理能力和完善對(duì)糖尿病人群社區(qū)延續(xù)性護(hù)理可以控制血糖，減少低血糖事件的發(fā)生。

當(dāng)前延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式大多為[10]：住院時(shí)—

住院期間—出院時(shí)，干預(yù)的重點(diǎn)在住院時(shí)和住院期間。出院后的干預(yù)以電話隨訪為主，但電話隨訪的溝通性和可控性較差。但該干預(yù)模式的主導(dǎo)者是患者入住醫(yī)院的病房?？谱o(hù)士，隨著病人量的累積，病房專科護(hù)士工作量逐漸疊加將達(dá)到負(fù)荷。而社區(qū)護(hù)士工作具有綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性和高度情感性特點(diǎn)[11]，是承擔(dān)該項(xiàng)工作的合適人選。但目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理高等教育尚處于初級(jí)階段，存在著授課內(nèi)容不統(tǒng)一、水平參差不齊等問題。孔玉俠等[12]通過調(diào)查顯示：在社區(qū)就診的糖尿病患者低血糖發(fā)生率高于醫(yī)院就診的糖尿病患者，提示社區(qū)糖尿病人群的健康管理尚需加強(qiáng)。

因此，應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體支撐下盡快培養(yǎng)出一批具有糖尿病專科護(hù)理能力的社區(qū)護(hù)士。結(jié)合社區(qū)綜合管理優(yōu)勢(shì)，總結(jié)出一套符合社區(qū)糖尿病人群健康管理的可推廣模式，使之在糖尿病病人健康管理中發(fā)揮效能，是當(dāng)前急需深入探討和開展的項(xiàng)目。