剖宮產(chǎn)術(shù)切口憩室經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)治療的療效觀察

戚 麗，齊智慧，劉 芳，高曉妮，董兆華

剖宮產(chǎn)術(shù)切口憩室（cesarean scar defect，CSD），又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損 （cesarean scar defect）［1］，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 隨著對該病認(rèn)識的加深及檢查手段的提高，臨床檢出率也越來越多。該病臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、陰道不規(guī)則流血、經(jīng)間期出血或淋漓不盡，可伴有下腹疼痛或經(jīng)期腹痛；因其瘢痕凹陷可繼發(fā)不孕［2］、瘢痕妊娠、再妊娠子宮自發(fā)破裂等。對臨床癥狀嚴(yán)重的子宮切口憩室患者，手術(shù)是其主要的治療手段。筆者回顧分析2015年6月—2017年6月所在醫(yī)院12例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月—2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的12例經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者，年齡32～40歲，平均36.4歲。其中一次剖宮產(chǎn)史10例，兩次剖宮產(chǎn)史2例。全部患者均以月經(jīng)經(jīng)期延長為主訴癥狀，經(jīng)期較術(shù)前增加10～15 d者7例，增加16～25 d者5例，2例伴有經(jīng)期腹痛。

1.2 手術(shù)指征（1）有剖宮產(chǎn)病史。（2）產(chǎn)后停止哺乳1年以上出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長≥10 d，月經(jīng)周期正常，或伴有經(jīng)期腹痛。（3）經(jīng)陰道超聲（選擇經(jīng)期或陰道出血時進(jìn)行）子宮頰部位置尖端突向漿膜面地楔形缺損，邊緣模糊，內(nèi)部存在積血［3］，殘存肌層厚度≤2.5 mm［4］，且經(jīng)過兩次以上超聲檢查缺損無改變，或MRI提示子宮下段肌層缺損。（4）宮腔鏡檢查子宮下段病變者。（5）病理檢查排除內(nèi)膜病變者。（6）有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望或再次生育愿望者。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前由具有經(jīng)陰道手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)必要性及可行性評估，包括超聲定位瘢痕大小，上下緣與宮頸外口距離、陰道松緊度等。

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。按經(jīng)陰道手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，7號絲線固定雙側(cè)小陰唇，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱。探針測量宮腔深度及子宮位置后將4-5號hegar宮頸擴(kuò)張棒放入宮腔，雙葉陰道拉鉤暴露宮頸及前穹窿，兩把艾里斯鉗鉗夾宮頸前唇并向6點(diǎn)位牽引，充分暴露前穹窿。于膀胱溝下注入1∶1200腎上腺素生理鹽水30～80 ml，利用水分離法將陰道宮頸間隙和膀胱宮頸間隙加大。于膀胱溝下弧形向下自左向右側(cè)切開陰道宮頸部位，兩側(cè)達(dá)9點(diǎn)位和3點(diǎn)位，組織剪銳性分離陰道宮頸間隙，達(dá)膀胱宮頸間隙時有落空感，鈍性分離膀胱宮頸間隙上推膀胱，用前葉陰道拉鉤將膀胱拉開，右手示（食）指觸摸子宮頰部瘢痕明顯。如宮頸較長，可剪斷兩側(cè)膀胱柱并用可吸收線縫合后再小心向腹腔方向推離。有粘連時需剪刀弧度向下，緊貼子宮銳性分離粘連直到觸及瘢痕部位，充分暴露有足夠的手術(shù)操作空間，如果操作需要也可以于此打開反折腹膜進(jìn)入腹腔。

瘢痕部位暴露充分后，下拉宮頸前唇，使宮頸及子宮下段形成張力，左手食指放到瘢痕部位，右手將放入的擴(kuò)宮棒由宮底向?qū)m頸方向緩慢滑動，當(dāng)左手指觸及擴(kuò)宮棒頂端時，說明該位置為CSD部位。將擴(kuò)宮棒向左手指方向用力，可感覺該部位非常薄弱，在擴(kuò)宮棒指示下手術(shù)刀縱行切開該部位，可清晰顯示瘢痕憩室，根據(jù)術(shù)前測量憩室大小決定是否需要剪除憩室周圍薄弱組織。以擴(kuò)宮棒為標(biāo)記，自切口上端開始，1/0可吸收線間斷縫合切口，并間斷縫合漿肌層，切口左右側(cè)（3點(diǎn)位、9點(diǎn)位）再各自加固縫合兩針。擴(kuò)宮棒再次探查頰部缺損消失，仔細(xì)檢查徹底止血后縫合宮頸陰道黏膜，并留置引流管。大紗布1～2塊壓迫傷口，置導(dǎo)尿管。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后按經(jīng)陰道手術(shù)觀察及護(hù)理，24 h拔出尿管，48 h取出陰道紗布，使用抗生素預(yù)防感染3～4 d。術(shù)后腸功能恢復(fù)后開始服用米非司酮1～2個月經(jīng)周期控制月經(jīng)來潮。3、6個月門診隨訪，記錄月經(jīng)經(jīng)期及陰道超聲檢查結(jié)果。

1.5 療效評估標(biāo)準(zhǔn)以臨床癥狀和陰道超聲影像兩項(xiàng)進(jìn)行評估。（1）治愈：經(jīng)期恢復(fù)至剖宮產(chǎn)術(shù)前或≤7 d，陰道超聲檢查子宮切口處憩室消失。（2）好轉(zhuǎn)：經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短且≤10 d，陰道超聲憩室體積消失70%以上。（3）改善：經(jīng)期較術(shù)前縮短3 d以上，陰道超聲檢查憩室仍達(dá)到術(shù)前70%。（4）無效：手術(shù)后月經(jīng)無改變，陰道超聲檢查憩室存在同術(shù)前。

2 結(jié) 果

12例患者均采用CSD修補(bǔ)成功，其中10例行經(jīng)陰道腹膜外修補(bǔ)術(shù)，2例因瘢痕位置較高且有粘連，行腹膜內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。12例無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

全部患者術(shù)后自第3個月月經(jīng)復(fù)潮開始第一次門診隨訪，6個月進(jìn)行第二次隨訪，隨訪時間均超過半年。12例患者中，11例達(dá)到癥狀和超聲影像治愈（91.7%），1例好轉(zhuǎn)（8.3%），有效率為 100%。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮切口愈合不良而形成的子宮下段宮腔連續(xù)性中斷，發(fā)生率為4%～9%［5］。治療方式有對癥非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方案主要依據(jù)臨床癥狀輕重及有無再次生育要求來決定。對于癥狀較重和有強(qiáng)烈生育要求的患者應(yīng)采取手術(shù)治療，通過手術(shù)切除憩室部位瘢痕，重新縫合肌層而去除憩室，改善癥狀，降低再妊娠生育風(fēng)險。

常見手術(shù)方式有全子宮切除、經(jīng)陰道、經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡或聯(lián)合子宮瘢痕切除等［6］。自2003年VanHorenbeeck等［7］嘗試經(jīng)陰道手術(shù)切除憩室后再縫合治療1例PCSD患者失敗后，國內(nèi)外學(xué)者對經(jīng)陰道手術(shù)修補(bǔ)術(shù)做了更多的嘗試和改進(jìn)，Luo等［8］報道采用經(jīng)陰道路徑行子宮瘢痕憩室切除術(shù)治療CSD并取得成功。

筆者采用經(jīng)陰道切除CSD并行修補(bǔ)術(shù)，具有以下特點(diǎn)：（1）建立術(shù)前手術(shù)路徑評估；（2）利用水分離技術(shù)進(jìn)行膀胱宮頸間隙分離，避免膀胱受損傷；（3）術(shù)后采用短時間控制月經(jīng)，讓子宮傷口充分愈合；（4）術(shù)后采用癥狀和解剖學(xué)評估效果。該手術(shù)方式安全，可避免膀胱損傷，瘢痕部位暴露清晰。另外，肉眼直視下操作并在擴(kuò)宮棒指引下手指直接觸摸瘢痕部位，可以客觀觸知憩室范圍，同時，能夠完整切除瘢痕部位，直接對新創(chuàng)面直視下縫合、加固，術(shù)中出血少，從解剖上復(fù)位組織結(jié)構(gòu)，且術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，住院時間短，器械依賴性低，具有較高的臨床實(shí)用性和推廣價值。