腰椎間盤突出癥行不同術式后早期功能鍛煉的療效比較

李曉林

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎發(fā)生退行性病變而引起的一系列腰腿疼痛癥狀，是一種常見病，多數(shù)患者可通過牽引、臥床等保守治療得以緩解，但仍有20%左右的患者需進行手術治療［1］。近十幾年來，脊柱微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展為LDH帶來了很多先進的手術方式，其中顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術 （micro-endoscopic discectomy，MED）應用頗多，成為目前治療LDH的先進手術方式之一［2］。此外，針對椎間不穩(wěn)、髓核摘除減壓治療后需行內固定手術患者，脊柱內固定手術系統(tǒng)獲得了快速發(fā)展并成為目前治療LDH的先進手術系統(tǒng)［3，4］，其中 Rocker 棘突間動態(tài)內固定術（rocker dynamic stabilization，RDS） 是該手術系統(tǒng)中較為先進的手術方式之一，近年來被廣泛應用于臨床［5］。

雖然腰椎間盤突出癥術后療效顯著，但由于椎間盤切除改變了腰椎的生理結構，很可能會引起持續(xù)性腰痛或癥狀復發(fā)等并發(fā)癥。目前大量研究表明，術后及時進行康復性功能鍛煉可有效緩解腰痛癥狀，防止癥狀復發(fā)，從而提高患者生存質量［6，7］。但腰椎間盤突出癥患者往往因傷病程度的差異而需采取不同的手術方式進行治療，關于早期功能鍛煉對不同腰椎手術患者的適用性及療效程度以及是否存在差異的相關報道較少。因此，為進一步觀察早期功能鍛煉在腰椎間盤突出癥中的實際應用狀況，該研究采用隨機對照實驗設計，對該院實施MED和RDS兩種手術方式的腰椎間盤突出癥患者分別進行術后規(guī)范性腰背肌鍛煉，對比觀察早期功能鍛煉在這兩種先進手術方式中的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月—2018年12月筆者所在醫(yī)院骨科經(jīng)MED和RDS兩種不同手術治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥共113例。納入標準：年齡≤60周歲，經(jīng)CT或MRI及臨床表現(xiàn)確診為腰椎間盤突出癥，病程半年以上，保守治療無效，既往無腰椎手術史；根據(jù)病情（如椎間盤突出類型、腰椎穩(wěn)定性程度等）及其他狀況（如患者意愿、家庭經(jīng)濟狀況等）選擇上述不同手術方案進行治療，且手術成功，術后無明顯殘留癥狀。排除標準：多節(jié)段腰椎間盤突出癥者；腰椎間盤炎癥者、合并腰椎結核者以及其他不宜進行腰椎功能鍛煉患者；實驗期間因特殊情況不能持續(xù)配合者，如妊娠期或哺乳期患者等。納入患者中行MED椎間盤髓核摘除術64例、行RDS內固定術49例。將上述每種手術方式患者均隨機分為觀察組和對照組，各手術方式各組病例基本資料情況見表1所示。每種手術方式下觀察組和對照組病例在性別、年齡、病程及病狀的差異比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法不同術式下，對照組患者術后先采用臥床休息，然后MED手術患者于10 d后開始進行腰背肌鍛煉，而RDS內固定手術患者于2周后開始進行鍛煉。各觀察組中，對患者及時進行干預，MED手術患者術后第3天、RDS手術患者術后1周即開始進行早期性腰背肌鍛煉，各觀察組早期鍛煉持續(xù)時間均為1周。

所有研究對象均采用相同的功能鍛煉方法［7，8］：（1）床下站位鍛煉：雙手叉腰，進行小角度腰背后伸、側彎及輕度旋轉動作；進行挺胸-緩慢蹲下-起立重復性動作。（2）床上臥位鍛煉：俯臥于床上，頭后仰，四肢均伸直往上伸，盡量讓腹部與床呈一弧形，進行飛燕式動作鍛煉。（3）床上仰位鍛煉：仰臥于床上，以頭枕部、雙肘及雙足為支撐點，向上挺胸，使腰背部離開床面，進行拱橋式動作鍛煉。（4）床上直腿抬高鍛煉：仰臥于床上，膝關節(jié)伸直，腳尖向上抬腿，抬高角度從<45°開始逐漸增加，至屈髖70～80°為佳。所有上述項目要循序漸進，早期性功能鍛煉 3～4 次/d，10～15 min/次，可逐漸增加，以不過累為宜；之后日常功能鍛煉 1～2次/d，10～15 min/次。為便于研究內容的實施進展，建立相關微信群，對患者施行統(tǒng)一管理，并分別于術前、術后3個月及術后1年隨訪所有患者以進行療效評定。

1.3 療效評定采用 “腰椎疾患治療成績評分表（JOA 法）”［9］評定患者腰腿疼痛改善情況?？傇u分最高為29分，分數(shù)越低表示功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式患者一般資料情況見表1、2。

2.2 不同手術方式患者腰椎量表（JOA）評分情況不同手術方式患者腰椎功能評分結果見表3。結果顯示，MED手術方式下，觀察組患者在術后3個月（t=-4.464，P=0.000）、術后 1 年（t=-2.757，P=0.008）JOA評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而RDS手術方式下，觀察組在術后1年（t=-2.552，P=0.013）JOA評分顯著高于對照組。另外，從t檢驗值及P值來看，術后3個月及1年MED手術方式下觀察組與對照組差異均大于RDS方式?？傮w來看，早期功能鍛煉在MED手術方式下療效更加突出。

表1 MED病例一般資料

表2 RDS病例一般資料

表3 不同手術方式患者腰椎功能評分（）

表3 不同手術方式患者腰椎功能評分（）

手術方式 n 術前 術后3個月 術后1年MED觀察組 34 6.71±2.05 24.65±2.94 20.94±3.45對照組 30 7.23±1.77 20.47±4.32 18.57±3.99 t值 -1.092 -4.464 -2.552 P值 0.279 0.000 0.013 RDS觀察組 25 5.60±1.66 24.36±4.00 25.12±2.79對照組 24 5.33±1.52 22.63±2.41 22.75±3.22 t值 -0.586 -1.848 -2.757 P值 0.561 0.072 0.008

3 討 論

以往研究表明，早期功能鍛煉對諸多病癥手術皆具有明顯的術后康復療效，如各種骨折術［10，11］、膝關節(jié)術［12］、肌腱損傷修復術［13］等，而對于腰椎間盤突出癥手術亦不例外［6-8］。然而，因腰椎間盤突出癥病癥復雜，突出類型及嚴重程度不一，臨床手術方式也相應地變化發(fā)展。為探討早期功能鍛煉對不同手術方式下腰椎間盤突出癥術后療效影響，本研究選取了目前應用廣泛、技術先進的2種手術方式即椎間盤鏡髓核摘除術（MED）、Rocker動態(tài)內固定術（RDS）進行研究。

研究結果表明，各手術方式下觀察組患者腰椎功能評分情況均明顯高于對照組，其中在術后1年均達到了顯著差異水平，這些說明早期功能鍛煉對不同手術方式下腰椎間盤突出癥均起到了顯著的術后療效。但比較發(fā)現(xiàn)，不同手術方式之間的療效存在一定的差異，總體來看以MED手術方式下效果更加突出。分析原因這一方面可能與腰椎疾病本身的嚴重程度有關。如該研究中MED手術患者腰椎病狀要明顯輕于RDS手術患者，手術造成的創(chuàng)傷程度小，術后恢復快，而RDS患者內固定術創(chuàng)傷程度相對較大，恢復慢，這些差異導致了MED手術患者術后3個月早期功能鍛煉就產(chǎn)生了顯著的療效，而RDS患者則在術后1年才產(chǎn)生顯著療效。另一方面，這可能與手術方式本身的缺陷有關。該研究術后1年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，MED手術方式下對照組患者共有4例患者復發(fā)腰椎間盤突出癥狀，需再次進行手術，觀察組患者則無復發(fā)病例；而RDS手術方式下僅觀察組患者出現(xiàn)1例內固定松動患者。這種情況與諸多研究結果一致，表明MED手術方式本身存在較多的術后殘余癥狀及較高的腰椎間盤突出復發(fā)率［5］，而早期功能鍛煉的介入可能會大大增大觀察組與對照組之間的療效差異程度從而導致MED手術方式下療效更加突出。從此方面來看，早期功能鍛煉則能有效減少MED手術方式腰椎間盤突出癥的術后殘余癥狀及復發(fā)率。

研究認為，早期功能鍛煉對MED和RDS兩種手術方式對腰椎間盤突出癥均具有明顯的術后康復療效，但比較來看，MED手術方式下療效更加突出。該研究的不足之處在于實驗樣本數(shù)量較少。另外，由于隨訪時間不長，對于長遠期療效還有待于進一步探討。