CT增強(qiáng)掃描前使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的探討＊

何平根，王廣平，李 慧，侯婕妤，劉 明，張秋茹

CT增強(qiáng)掃描對(duì)病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值得到臨床廣泛認(rèn)可，隨著碘造影劑在臨床使用越來(lái)越廣泛，碘造影劑不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多，且不乏嚴(yán)重致死病例報(bào)道［1］。對(duì)于CT增強(qiáng)掃描注射碘造影劑前使用糖皮質(zhì)激素是否對(duì)碘造影劑不良反應(yīng)有預(yù)防價(jià)值尚存在爭(zhēng)議［2，3］，國(guó)內(nèi)有關(guān)該方面的研究報(bào)道尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范或指南。該文探討CT增強(qiáng)掃描前使用糖皮質(zhì)激素是否可預(yù)防非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫(yī)院2015年12月—2018年12月行CT增強(qiáng)掃描患者1588例，年齡12～87 歲，平均（52±3.1）歲。按檢查前是否使用糖皮質(zhì)激素分為對(duì)照組與研究組，其中對(duì)照組732例，男430例，女302例，檢查前沒(méi)有使用糖皮質(zhì)激素；研究組856例，男477例，女379例，檢查前30 min靜脈注射10 mg地塞米松。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)臨床病情需要做CT增強(qiáng)掃描者；（2）檢查前患者或家屬知情，并簽訂《碘造影劑使用患者知情同意書》。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有碘造影劑過(guò)敏史；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)患者；（3）伴有碘造影劑不良反應(yīng)高危因素，如嚴(yán)重高血壓、肺動(dòng)脈高壓、哮喘、糖尿病腎病、中重度心肝肺腎功能不全、過(guò)敏體質(zhì)、骨髓瘤、妊娠等；（4）檢查前有類碘造影劑不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)者。

1.2.3 檢查前、后預(yù)防措施 （1）水化；（2）造影劑加熱至37℃；（3）根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理；（4）檢查結(jié)束后觀察 30 min。

1.3 檢查方法檢查儀器為德國(guó)西門子64層128排 CT 機(jī) （SOMATOM Definition AS）， 選擇 20 G（0.8 mm×19 mm）套管針穿刺靜脈，一般選擇前臂橈靜脈或手背靜脈進(jìn)行穿刺。采用美國(guó)MEDRAD雙筒高壓注射器，通過(guò)程序法注射碘對(duì)比劑，劑量45～120 ml（1.5 ml/kg），注射速率為 2.5～3 ml/s。 對(duì)照組及研究組造影劑均為碘佛醇，規(guī)格為320 mg I/ml。研究組檢查前30 min靜脈注射地塞米松10 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率及輕、中、重度不良反應(yīng)發(fā)生率以［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將兩組在檢查過(guò)程中及檢查結(jié)束后判斷為碘造影劑不良反應(yīng)的病例按照《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》［4］標(biāo)準(zhǔn)分度，其中輕度不良反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、惡心嘔吐、頭暈頭痛、焦慮以及輕度血管迷走神經(jīng)反射癥狀，可以自行緩解；中度不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為彌漫性皮疹、支氣管痙攣、咽喉水腫及劇烈嘔吐、血壓下降等癥狀；重度不良反應(yīng)表現(xiàn)為休克、心搏驟停，甚至死亡。輕度不良反應(yīng)可以暫時(shí)觀察，無(wú)須特別處理，中、重度不良反應(yīng)需立即進(jìn)行干預(yù)，以防病情進(jìn)一步加重。對(duì)照組共發(fā)生不良反應(yīng)22例，發(fā)生率為3.0%，輕、中、重度不良反應(yīng)分別為20例、2例、0例，發(fā)生率分別為2.7%、0.3%和0；研究組共發(fā)生不良反應(yīng)24例，發(fā)生率為2.8%，輕、中、重度不良反應(yīng)分別為23例、1例、0例，發(fā)生率分別為2.7%、0.2%和0。與對(duì)照組相比，CT增強(qiáng)掃描檢查前使用糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 碘造影劑不良反應(yīng)預(yù)防用藥現(xiàn)狀碘造影劑引起的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)及類過(guò)敏反應(yīng)，后者又稱為假過(guò)敏反應(yīng)［5］。目前報(bào)道的碘造影劑不良反應(yīng)絕大多數(shù)屬于類過(guò)敏反應(yīng)。針對(duì)碘造影劑不良反應(yīng)目前尚缺乏有效的預(yù)防用藥［6］，糖皮質(zhì)激素對(duì)非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的預(yù)防作用存在爭(zhēng)議，在藥物選擇、使用方法上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道也不盡相同，更缺乏藥物預(yù)防機(jī)制的大樣本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，且糖皮質(zhì)激素使用本身也可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)［7］。碘對(duì)比劑使用指南第二版也沒(méi)有針對(duì)碘造影劑使用前預(yù)防性用藥的明確內(nèi)容。但據(jù)陳立勛等［8］關(guān)于《非離子型碘對(duì)比劑臨床用藥情況調(diào)研》報(bào)道仍有近30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在碘造影劑注射前使用糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)碘造影劑不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防用藥措施。所以目前急需有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)規(guī)范性文件，指導(dǎo)臨床合理用藥，讓基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作中有章可循，保障合理用藥安全。

3.2 碘造影劑不良反應(yīng)的有效預(yù)防措施（1）目前水化被認(rèn)為是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可預(yù)防碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生的有效措施［9］，在使用碘對(duì)比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行水化可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（2）造影劑使用前加熱至37℃，可以使造影劑的黏度降低50%［10］，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）檢查前應(yīng)嚴(yán)格把握碘造影劑使用的禁忌證，甲亢及既往非離子型碘造影劑使用過(guò)敏者應(yīng)作為絕對(duì)禁忌證；高危因素患者需謹(jǐn)慎評(píng)估使用碘造影劑檢查的風(fēng)險(xiǎn)/獲益性。（4）重視患者檢查前、后的心理護(hù)理、人文關(guān)懷，現(xiàn)有研究報(bào)道心理焦慮、緊張等不良情緒也是引起患者不良反應(yīng)的重要因素。（5）檢查結(jié)束后應(yīng)密切觀察，90%以上碘造影劑不良反應(yīng)在檢查結(jié)束后的20 min內(nèi)發(fā)生，檢查結(jié)束后密切留觀患者，可以為發(fā)生不良反應(yīng)患者爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間，減少重度不良反應(yīng)甚至死亡情況的發(fā)生率。

該研究不足之處是對(duì)照組及研究組均將高危因素患者排除在外，根據(jù)陳輝等［11］關(guān)于《預(yù)防使用地塞米松在降低碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中的應(yīng)用價(jià)值》以及任爽等［12］關(guān)于《預(yù)防給藥措施在碘對(duì)比劑過(guò)敏高?；颊咧械膶?shí)踐》研究認(rèn)為，在高?；颊咝蠧T增強(qiáng)掃描注射碘造影劑前預(yù)防使用地塞米松可有效降低碘造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率，可以作為臨床工作中的借鑒參考以及進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)臨床研究。