雙源CT低劑量低流率對比劑注射方案結(jié)合低電壓掃描技術(shù)在糖尿病下肢動(dòng)脈血管成像中的應(yīng)用

溫澤迎，王道清，程留慧，郭 偉，張保朋，周 舟，黃婷婷，王亞洲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000）

下肢動(dòng)脈的CTA常需較大劑量對比劑維持血管內(nèi)的濃度，而糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的血管脆性較大且常合并不同程度的心腎功能不全，若對比劑注入流率過快、總量過高，發(fā)生對比劑外滲及對比劑腎?。╟ontrast nephropathy，CN）的概率也隨之增加［1］。雙源CT具有掃描速度快、解剖覆蓋長度大、對比劑效用高的特點(diǎn)，可在動(dòng)脈處于強(qiáng)化高峰期內(nèi)完成掃描，因此使用較少量的對比劑成像成為可能。但下肢動(dòng)脈跨度較大，掃描時(shí)間較長，且個(gè)體差異較大，如對比劑用量及注藥流率不合理，則不能維持血管內(nèi)有效的對比劑濃度，造成圖像質(zhì)量的下降。因此，筆者在不影響圖像質(zhì)量的前提下，探討如何選擇合適且較低的對比劑注射流率及用量，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年3月在我院行下肢動(dòng)脈CTA的糖尿病患者60例。其中，男35例，女25例，平均年齡67歲，體質(zhì)量指數(shù)16.58～30.10，該人群符合標(biāo)準(zhǔn)成人分布。將60例隨機(jī)分為 A、B、C 3組，A組20例，男11例，女 9例，平均年齡69歲；B組20例，男13例，女7例，平均年齡68歲；C組20例，男11例，女9例，平均年齡64歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏，嚴(yán)重肝、腎功能不全和心功能不全患者。檢查前48 h內(nèi)暫停服用二甲雙胍。3組采用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘靜脈以3種不同流率注射對比劑：A組3.5 mL/s；B組 4.5 mL/s；C組前1/2對比劑采用5.0 mL/s的流率，后1/2對比劑采用3.0 mL/s的流率。對比劑均采用碘海醇（350 mgI/ml），劑量均為1.0 mL/kg體質(zhì)量。3組均在對比劑注射完畢后以3.5 mL/s的流率注射40 mL生理鹽水。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens雙源CT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Germany）進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，雙手舉過頭頂。掃描范圍自腎下腹主動(dòng)脈至足底，全程99～112 cm。掃描參數(shù)：80 kV采用自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)掃描毫安值，層厚5 mm，重建層厚1 mm，螺距0.8。3組閾值觸發(fā)點(diǎn)均為腎下腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值160 HU，當(dāng)達(dá)到觸發(fā)閾值后延遲2 s開始掃描。

1.3 圖像后處理與分析 將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，行VR、MIP、MPR。由2位副高以上職稱且有多年血管診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對圖像進(jìn)行綜合評價(jià)，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。參考相關(guān)文獻(xiàn)［2］將下肢動(dòng)脈分為單側(cè)12個(gè)節(jié)段及腎下腹主動(dòng)脈1個(gè)節(jié)段；雙側(cè)共25個(gè)節(jié)段，其中膝上動(dòng)脈15個(gè)節(jié)段，膝下動(dòng)脈10個(gè)節(jié)段。

1.4 圖像質(zhì)量評價(jià) 比較3組的圖像質(zhì)量評分及雙側(cè)膝以下動(dòng)脈顯示率。①主觀圖像質(zhì)量評分：3分（優(yōu)），血管充盈好，血管邊緣顯示清晰，無靜脈污染；2分（良），血管充盈良好，血管邊緣顯示尚清晰，無或有少量靜脈污染但不影響診斷；1分（差），血管不顯示，顯示不清或有明顯的靜脈污染（除外血管閉塞）。比較3組的血管圖像質(zhì)量積分。②膝以下動(dòng)脈顯示率，膝以下動(dòng)脈共10個(gè)節(jié)段，包括雙側(cè)的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及足底動(dòng)脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。圖像質(zhì)量評價(jià)結(jié)果以±s表示。服從正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用方差分析，不服從正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基本資料比較 3組患者在年齡、性別、掃描范圍方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.723，0.267，0.533）。

2.2 3組圖像質(zhì)量比較 在圖像質(zhì)量積分方面，對于膝以上動(dòng)脈，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.222，P=0.802）。對于膝以下動(dòng)脈，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.852，P=0.002）；其中 A、B 組比較，B、C 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047，0.000），A、C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.101）（表1）。

表1 3組圖像質(zhì)量積分的比較（分，±s）

表1 3組圖像質(zhì)量積分的比較（分，±s）

注：A組對比劑注射流率為 3.5 mL/s；B組為 4.5 mL/s；C組前1/2對比劑流率5.0 mL/s，后1/2為3.0 mL/s。

組別 膝以上動(dòng)脈 膝以下動(dòng)脈A 組 43.40±1.31 23.95±2.94 B 組 43.30±1.62 22.00±3.27 C 組 43.60±1.39 25.55±2.87 F值 0.222 6.852 P值 0.802 0.002

在膝以下動(dòng)脈顯示率方面，A、C 2組相近，分別為 84.00%（168/200）及 88.00%（176/200），B 組較低，為 73.50%（147/200）（圖 1～3）。

3 討論

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病發(fā)展到一定程度時(shí)較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，早期由于發(fā)病緩慢且隱匿，常得不到足夠的重視，當(dāng)中后期出現(xiàn)明顯潰瘍、壞疽等臨床癥狀時(shí)，才引起重視。因此，大部分糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者就診時(shí)下肢動(dòng)脈病變都較重［3］。隨著雙源CT在臨床的廣泛應(yīng)用，其因掃描速度快、準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)等優(yōu)勢在糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方面發(fā)揮著重要作用［4-5］。

圖1 男，65歲，糖尿病20年，左足潰爛1年余。前1/2對比劑注射流率5.0 mL/s，后1/2對比劑流率3.0 mL/s，圖像質(zhì)量較好，膝以下動(dòng)脈顯影較好 圖2男，71歲，高血壓21年，靜息痛6個(gè)月。對比劑注射流率3.5 mL/s，膝以下動(dòng)脈顯示較好 圖3 女，70歲，糖尿病25年，左側(cè)足部潰爛6個(gè)月余。對比劑注射流率4.5 mL/s，膝以下動(dòng)脈顯示稍差

3.1 對比劑注射方式及總量 大部分糖尿病患者下肢動(dòng)脈循環(huán)較差，若對比劑注射時(shí)間不夠或流率不合理，掃描時(shí)血管內(nèi)對比劑難以達(dá)到有效濃度，圖像質(zhì)量難以保證。Fleischmann等［2］認(rèn)為，在下肢動(dòng)脈成像時(shí)，先以高流率注射部分對比劑使遠(yuǎn)端顯影，再以低流率注射部分對比劑維持近端血管內(nèi)對比劑的濃度，這樣既能保證管腔內(nèi)對比劑維持一定濃度，又能維持注射時(shí)間。本研究C組采用上述方法，圖像質(zhì)量較好，且膝以下動(dòng)脈顯示率較高。但隨著患者年齡增大，糖尿病病史增長，血管彈性下降，脆性增加，此方案注射流率過高，增加了對比劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)［1］。B組流率為4.5 mL/s，其圖像質(zhì)量積分低于A組（流率3.5 mL/s），分析原因是此流率造成對比劑總注藥時(shí)間縮短，從而使掃描時(shí)間無法與管腔內(nèi)有效濃度相吻合造成膝以下動(dòng)脈圖像質(zhì)量較差。當(dāng)流率為3.5 mL/s時(shí)，雖膝以下動(dòng)脈圖像質(zhì)量較C組差，但膝以下動(dòng)脈顯示率卻與C組相似。研究［6］表明，CT值達(dá)到250～300 HU時(shí)即可滿足診斷要求。因此，3.5 mL/s的低流率不但可保證掃描時(shí)管腔內(nèi)有效濃度，還能提供足夠的注藥時(shí)間，提高膝以下動(dòng)脈顯示率。

糖尿病患者常合并不同程度的腎功能異常，傳統(tǒng)的下肢動(dòng)脈CTA的對比劑總量為100～120 mL，而對比劑量過多必然會(huì)增加對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究對比劑總量為1.0 mL/kg體質(zhì)量，結(jié)果證實(shí)可完全滿足診斷需要。

3.2 低電壓掃描技術(shù) 在行下肢動(dòng)脈CTA時(shí)，由于下肢動(dòng)脈跨度較大，患者接受的輻射劑量較大。本研究3組均采用80 kV的低電壓技術(shù)。研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，在下肢動(dòng)脈CTA檢查時(shí)將管電壓從120 kV降到80 kV，輻射劑量可降低約1/3；降低管電壓還能一定程度上增加血管的CT值［10-11］，因?yàn)殡S著管電壓的降低，X線束中的平均光子能量更接近碘對比劑電子結(jié)合能，其對X線吸收率更大，可獲得更高的CT值，因此行低管電壓CTA掃描時(shí)，可適當(dāng)降低管腔內(nèi)對比劑濃度。

綜上所述，在行糖尿病下肢動(dòng)脈CTA時(shí)，使用低劑量低流率對比劑注射方案結(jié)合低電壓掃描技術(shù)可降低血管彈性差的老年及糖尿病患者對比劑外滲與對比劑相關(guān)腎病的發(fā)生率，以及患者的輻射劑量，可廣泛應(yīng)用于臨床。