張錫純虛喘論治探究*

申子龍，趙文景

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京100010)

張錫純是中國近代史上著名醫(yī)家，為中西匯通派的代表人物，其所著《醫(yī)學衷中參西錄》影響深遠，被譽為“第一可法之書”。虛喘古代醫(yī)家多責之于肺腎兩臟，如《類證治裁》認為:“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦有“在肺為實，在腎為虛”之說。張錫純治療喘證臨床經(jīng)驗豐富，對于虛喘提出了其獨特的認識，縱觀《醫(yī)學衷中參西錄》一書，張錫純將虛喘分成腎不納氣之喘，脾胃虛弱、胃氣上逆之喘，大氣下陷之喘，勞瘵作喘四個類型，試分別論述，以期對我們臨床治療虛喘有所啟發(fā)。

1 腎不納氣，氣機上逆

張錫純認為腎不納氣虛喘不僅在于腎失封藏、腎失氣化，更與沖氣上逆、胃氣上逆、肝氣上逆密切相關，如“有時腎虛不能統(tǒng)攝其氣化，致其氣化膨脹于沖任之間，轉挾沖氣上沖，而為腎行氣之肝木，至此不能疏通腎氣下行，亦轉隨之上沖……此乃喘之所由來，方書所謂腎虛不納氣也?！薄坝袝r腎虛氣化不攝，則上注其氣于沖……則沖氣又必上逆于胃，以沖上連胃也。由是，沖氣兼挾胃氣上逆，并迫肺氣亦上逆矣，此喘之所由來也?！薄夺樉募滓医?jīng)》云：“沖脈者，起于氣沖，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散。”指出足少陰腎經(jīng)與沖脈、足陽明胃經(jīng)相交會?！秲?nèi)經(jīng)》云：“沖脈為病，逆氣里急”“六腑以通為用”。指出沖脈之氣、胃氣均以下行為宜。腎為氣之根，腎失氣化、腎失封藏勢必會影響下焦之氣機紊亂，使得氣機上逆，影響到?jīng)_脈、肝、胃、肺功能的正常發(fā)揮，虛喘發(fā)作。張錫純對沖脈理論有突破性認識。他認為沖脈雖為血海,但亦主氣,調(diào)節(jié)氣機的升降。沖脈的病理變化主要由于胃失和降、腎不納氣、肝失疏泄、大氣下陷,導致沖氣上逆,究其根本為氣機上逆,與胃、腎、肝等臟腑密切相關。沖氣上逆之病甚多，并非僅與婦科病癥有關，更可導致各種內(nèi)科雜病[1]。

張錫純對于腎不納氣的治療是以針對肝腎陰虛、沖氣失攝為主要治療切入點。具體包括填補下焦真陰、斂浮陽、補脾陰、補益元氣幾個方面[2]。具體治療，張錫純提出：“當治以滋陰補腎之品，而佐以生肝血、鎮(zhèn)肝氣及鎮(zhèn)沖、降逆之藥。”在補腎的同時，重視鎮(zhèn)沖降逆，發(fā)前人之未所發(fā)，代表方劑參赭鎮(zhèn)氣湯、薯蕷納氣湯，其中參赭鎮(zhèn)氣湯主治“陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢，亦治腎虛不攝，沖氣上干，致胃氣不降作滿悶”，其脈象可見“脈浮而微數(shù)，按之即無或其脈遲部無根，寸部搖搖或上盛下虛”。薯蕷納氣湯主治“陰虛不納氣作喘逆”，其脈象多見細數(shù)。二者共同之處有：①病機均有“腎虛不納，沖氣上逆”；②組成均有山藥、芍藥、山萸肉、龍骨、蘇子。不同之處在于:①參赭鎮(zhèn)氣湯病機特點在于“陰陽兩虛，陽虛則元氣不能自攝，陰虛而肝腎又不能納氣，故作喘也”；薯蕷納氣湯病機特點在于“陰虛不納氣”。二方雖共用山萸肉、龍骨，但各自用意不同，參赭鎮(zhèn)氣湯意在收斂元氣，更用“人參，借赭石下行之力，挽回將脫之元氣”“引氣歸元”，前者補氣生津固脫功大；后者降逆安沖涼血效良。參赭并用，一溫一涼、一升一降，升補相使，相反相成，補氣降逆固脫，涼血安沖，催生之功益彰。二藥相伍，用于治療虛勞喘嗽，或脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上干之證，或陰陽兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢，或腎虛不攝，沖氣上干，或吐衄證，其人下元虛損，中氣衰憊，沖氣、胃氣因虛上逆等證[3]。薯蕷納氣湯意在“補肝即以斂腎”，以配合山藥、熟地補腎陰。

2 脾胃虛弱，胃氣上逆

脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降氣，《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！惫恃詾闅鈾C升降之樞紐，脾胃升降失調(diào)，亦可以影響肺、腎之氣機升降出入，從而導致喘證發(fā)生，故張錫純指出：“是以論喘者恒責之肺、腎二臟，未有責之于脾、胃者。不知胃氣宜息息下行，有時不下行而轉上逆，并迫肺氣亦上逆即可作喘。” 主方滋培湯，主治“治虛勞喘逆，飲食減少，或兼咳嗽，并治一切陰虛羸弱諸證”。方中“重用山藥以滋脾之陰，佐以于術以理脾之陽，脾臟之陰陽調(diào)和……胃氣或易于上逆，故又宜以降胃之藥佐之，方中之赭石、陳皮、牛蒡是也。且此數(shù)藥之性，皆能清痰涎利肺氣，與山藥、玄參并用，又為養(yǎng)肺止嗽之要品也。用甘草、白芍者，取其甘苦化合，大有益于脾胃，兼能滋補陰分也”。本方立足于恢復脾胃功能，在健脾益胃的基礎上，重視和胃降逆治法。張錫純論喘著眼點于脾胃，即脾胃自病可以致喘；肝腎不足，沖氣挾胃氣上逆迫肺亦可致喘；肝氣、肝火致胃氣上逆仍可作喘[4]。治療認為健脾益胃之品多壅礙胃氣，故補脾時常配伍和胃通降之藥，臨床上多以厚樸、生赭石、雞內(nèi)金配伍黃芪、人參、山藥等健補脾胃之藥，再佐以陳皮、山楂開運中氣，牛蒡子從上焦肺氣順降胃氣，順其升降之性，調(diào)其升降之機。

張錫純謂脾胃乃后天之本，其引《易經(jīng)》中的“至哉坤元,資生萬物”，來闡述脾胃為人一身之本的思想，又把李東垣“扶脾陽”的脾陽學說和葉天士“益胃陰”的胃陰學說兩者相結合，創(chuàng)立了脾胃學說[5]。張錫純從脾胃論治虛喘有別于前人，如李東垣認為“脾胃一虛，百病由生”“火與元氣不能兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。故脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩”，認為其虛喘病機在于脾胃氣虛，陰火上沖，主方應以補中益氣湯補中益氣、甘溫除熱。張景岳認為“若脾肺氣虛者，不過在中上二焦”“脾肺氣虛，上焦微熱微渴而作喘者，宜生脈散主之”，指出脾胃虛弱，土不生金，因而可導致脾肺氣虛作喘，雖與脾胃功能相關，但其治療重在補肺，故用生脈散補益肺之氣陰。他們均認識到虛喘病機的發(fā)生與脾胃虛弱有關，但三位醫(yī)家側重點不同，李東垣主張“陰火上沖”，張景岳認為“土不生金”，張錫純重視“胃氣上逆”，因而他們立法處方有別。

3 大氣下陷

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“大氣”之名，最早闡述了大氣的來源、部位、生理與病理特性；張仲景沿用繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大氣”一詞，對后世醫(yī)家繼續(xù)深入研究大氣起到了推動作用。喻嘉言首創(chuàng)“胸中大氣”名稱，為張錫純系統(tǒng)研究胸中大氣說提供了前提和依據(jù)。張錫純首創(chuàng)“胸中大氣下陷”，并系統(tǒng)地闡釋了胸中大氣和胸中大氣下陷，標志著胸中大氣及其下陷學說的完善成熟[6]。張錫純認為大氣即《內(nèi)經(jīng)》所言宗氣，如“宗氣即大氣，其為生命之宗主，故又尊之曰宗氣”。其來源主要包括三方面，元氣、水谷之氣和呼吸之空氣，如“大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！薄按髿鈧麚p可補助也，以其為后天氣也，藥物飲食及呼吸之空氣皆其補助培養(yǎng)之料也。”大氣的功用在于“能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣?！薄安坏珵橹T氣之綱領，并可為周身血脈之綱領矣?！敝鞣綖樯轀?，主治“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮N種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”大氣位居胸中，上走息到以行呼吸，又貫心脈，以行血氣，故大氣下陷，呼吸不能，而發(fā)喘促。臨床上還可隨兼證之不同，均以生黃芪為主藥配伍施治:大氣下陷兼心肺陽虛者用回陽升陷湯；大氣下陷兼氣分郁結者用理郁升陷湯；脾氣虛極下陷者用醒脾升陷湯?？v觀《醫(yī)學衷中參西錄》一書，張錫純臨證運用黃芪有不少創(chuàng)新之處，獲效甚多，其所用黃芪都特別寫明生黃芪，“欲存其本性也”，他認為：“黃芪入湯劑生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散劑中宜熟用者，蜜炙可也。若用治瘡瘍，雖作丸散，亦不宜炙用[7]?！秉S芪味甘微溫,具有健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒排膿的作用，臨床應用廣泛，常被用于治療表虛體弱所致的自汗、氣虛水腫，瘡瘍潰破、虛喘、臟器下垂等內(nèi)傷雜病，往往可取得較好效果[8]。

張錫純認為大氣下陷之喘應于腎不納氣之喘相鑒別，前者主要責之于氣機下陷，而后者主要責之于氣機上逆，同為氣機升降紊亂，但立法處方迥異。二者鑒別要點在于 “大氣下陷者，雖至呼吸有聲，必不肩息?！蹦I不納氣之喘“其劇者必然肩息”?！按髿庀孪葜?，其脈多遲而無力，尺脈或略勝于寸脈”“不納氣作喘者，其脈多數(shù)，或尺弱寸強”。此外升陷湯應與補中益氣湯所治之虛喘相鑒別，二者相同之處組成共用黃芪、升麻、柴胡，鑒別要點在于前者病機在于大氣下陷，呼吸不利，后者病機在于中氣虧虛，陰火上沖。前者主證特點在于“氣短不足以息，努力呼吸，有似乎喘”，后者主證特點在于“氣高而喘，身熱而煩，頭痛”；前者脈象特點在于“脈沉遲微弱，關前尤甚”，而后者脈象特點在于脈洪大。張錫純認為中氣下陷日久可導致大氣下陷，此時可予“升陷湯中，去知母加白術數(shù)錢。若但大氣下陷，而中氣不下陷者，白術亦可不用，恐其氣分或有郁結，而芪、術并用，易生脹滿也”。

4 勞瘵作喘

肺結核病全身虛衰者，多屬勞瘵；重癥虛損，亦屬勞瘵。張錫純指出“勞瘵之證，陰虛發(fā)熱者居其強半”“勞瘵之人，其血必虛而且瘀，故《金匱》謂之血痹虛勞?！币虼藙隈┳鞔牟C特點在于陰虛發(fā)熱，多兼瘀滯，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·陰虛勞熱方》重點介紹了治療勞瘵的方劑，如資生湯、十全育真湯、醴泉飲、一味薯蕷飲、參麥湯、沃雪湯、水晶桃?？梢妱隈┳鞔煌谝话闾摯?。如資生湯“主治勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)者。亦治女子血枯不月。”是為治療脾胃為病導致的虛損勞熱性疾病而設，其與滋培湯雖均從脾胃入手，病機均有脾胃虛弱，組成均有山藥、白術、牛蒡子、玄參，但二者用意不同，前者多兼瘀滯，更用雞內(nèi)金“化有形郁積”，此外“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，為健脾胃之妙品，脾胃健壯，益能運化藥力以消積也?！焙笳咄怀鑫笟馍夏?，故用陳皮、代赭石以降胃氣是也。

張錫純在“陰虛勞熱方”一節(jié)末提到既濟湯和來復湯，二者所治虛喘為病情危重，又應與上述所論虛喘有別，如“既濟湯治大病后陰陽不相維系。陽欲上脫，或喘逆……陰欲下脫，或失精，或小便不禁，或大便滑瀉?！逼洳C特點在于陽欲上脫，陰欲下脫，陰陽即將離決，“故方中重用熟地、山藥以峻補真陰，俾陰足自能潛陽。而佐以附子之辛熱，原與元陽為同氣，協(xié)同芍藥之苦降，自能引浮越之元陽下歸其宅。”“來復湯治寒溫外感諸證，大病瘥后不能自復……或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息，諸證若見一端，即宜急服。”其病機特點在于元氣欲脫，故重用救脫之第一要藥山萸肉，輔以生龍骨、生牡蠣以收斂元氣，三者配伍一方面可加強收斂之功，以救脫、止血、斂汗、收斂心氣[9]。

綜上所述，張錫純對虛喘論治提出其獨特的認識，如他認為腎不納氣虛喘與沖氣上逆、胃氣上逆、肝氣上逆密切相關，治療應在補腎的同時，要重視鎮(zhèn)沖氣、鎮(zhèn)胃氣、鎮(zhèn)肝氣，發(fā)展、創(chuàng)新了腎不納氣的治法，方劑常用參赭鎮(zhèn)氣湯、薯蕷納氣湯；創(chuàng)造性提出了“大氣下陷”理論，并創(chuàng)制了升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯，豐富了虛喘論治內(nèi)容?？梢姀堝a純在論述“虛喘”及組方用藥的過程中，“五臟一體”觀為其主導，在治療虛喘上重視維護五臟氣機的正常運行；虛喘不僅屬肺在腎，而且與脾胃、肝及心關系密切?？傮w上講，張錫純總以“辨證論治”為綱，組方立足五臟，以維護五臟正常功能為指導來治療虛喘[10]。與此同時，張錫純在虛喘的鑒別診斷上，特別重視脈象的細微差別，如升陷湯為“沉遲微弱，關前尤甚”，參赭鎮(zhèn)氣湯為“上盛下虛”。治療喘證擅用對藥山藥、牛蒡子，人參、代赭石，生黃芪、知母，生黃芪、山藥，山藥、白術，龍骨、牡蠣，麥冬、半夏，如其中山藥、牛蒡子，山藥味甘性平，既能健脾補氣，又能益肺滋腎，其性補而不滯，滋而不膩，為平補三焦之良藥，張錫純言其“補腎兼能補肺，且饒有收斂之功，其治喘之功最弘也”， 故用治“肺虛之咳逆，腎虛之喘促，山藥最良”。 牛蒡子性寒滑利，辛散苦降，入肺經(jīng)既可辛散肺氣，又可苦降肺逆，與山藥同用，散斂相濟，補瀉兼施，廣泛應用于肺腎兩虛之咳喘[11]?？梢娚钊胙芯繌堝a純對虛喘的論治，對我們拓寬臨床思維，提高治療虛喘的臨床療效有重要現(xiàn)實意義。