中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)特征

曾麗霞，羅文奇，李春君，楊建平，韋常宏，陳肖瑜，陳璞琳，馬韻

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021)

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(CNC)是一種極少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮性腫瘤，其與腦室內(nèi)其他組織學(xué)類型的腫瘤(如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等)的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別較困難，容易誤診。盡管近年來關(guān)于CNC的報道增多，并對其的認(rèn)識逐漸加深，但總體來說此類少見腫瘤的發(fā)病率占所有顱內(nèi)腫瘤<0.5%[1]，實際工作中對CNC的認(rèn)識不足。本研究收集5例CNC的臨床資料，并對其臨床及組織學(xué)、免疫組化、分子病理學(xué)特征進行分析，旨在提高對CNC的診斷水平。

1 臨床資料

選取2017年6月～2018年5月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的CNC患者5例，男2例，女3例。年齡19～54歲，平均29歲。患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。腫瘤位于左側(cè)2例，右側(cè)3例。CNC是少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，最好發(fā)于側(cè)腦室，常見于年輕人。臨床癥狀無特異性，以頭昏頭痛及顱內(nèi)高壓為主要癥狀，病程較短，通常為2～3個月，無內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)癥狀。CT檢查顯示腦室內(nèi)占位性病變，有鈣化3例，囊性變1例；MRI檢查顯示腫瘤邊界清楚，增強顯示呈高密度。組織病理學(xué)特征：5例CNC患者的大體形態(tài)學(xué)特點相似，腫瘤最大直徑5.5～9 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)地不均，部分質(zhì)地韌，無完整包膜；鏡檢顯示腫瘤細(xì)胞圓形、較一致，排列緊密，胞質(zhì)空亮，呈少突膠質(zhì)瘤樣的蜂巢狀，有不規(guī)則菊形團結(jié)構(gòu)和類似神經(jīng)氈的神經(jīng)纖維區(qū)；細(xì)胞核圓形或卵圓，染色質(zhì)斑點狀，大部分病例的核分裂像罕見；間質(zhì)毛細(xì)血管呈分枝狀，與細(xì)小纖維共同分割腫瘤細(xì)胞似內(nèi)分泌組織；可有灶性壞死(3例)及鈣化/砂粒體)(2例)。免疫表型/組化特征：所有病例神經(jīng)突觸素(Syn)及NeuN彌漫強+， EMA、GFAP及S-100部分細(xì)胞+，CKpan、Oligo2、IDH(R132H)、p53均-；Ki-67增殖指數(shù)<3% 4例，>3% 1例。分子病理學(xué)特征：無IDH基因突變，F(xiàn)ISH未檢出1p/19q的聯(lián)合缺失，腫瘤細(xì)胞核中均存在兩紅兩綠(1q21/1p36及19p13/19q13)的信號。所有患者均獲隨訪，隨訪18～6個月。4例完整切除瘤體者術(shù)后未行放化療，其中1例死于手術(shù)并發(fā)癥，3例均無復(fù)發(fā)、健在；另1例因腫瘤體積較大及Ki-67增殖指數(shù)>3%，故術(shù)后行輔助放療，目前尚未見復(fù)發(fā)。

2 討論

CNC被歸類為神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元—膠質(zhì)腫瘤，WHO分級為Ⅱ級，腫瘤由伴有神經(jīng)元分化的形態(tài)一致的圓細(xì)胞構(gòu)成。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)瘤如為Ⅱ級以上，往往手術(shù)后要追加放化療；而大部分CNC完整切除后可獲得良好預(yù)后，無需追加放化療，因此了解CNC的臨床病理學(xué)特點，對其的正確診斷、治療方案的制定及評估預(yù)后有重要作用。CNC主要發(fā)生于20～40歲左右的青年人，平均年齡是29歲，無性別差異[1]。臨床上病程較短，為1.7～3個月，多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心嘔吐及視物模糊[2]。常發(fā)生于幕上側(cè)腦室及第三腦室，與透明隔相連。影像學(xué)可見腫瘤邊界清楚，有鈣化及囊性變，不具有特異性[3]。CNC生物學(xué)行為上通常表現(xiàn)為良性，但偶也有復(fù)發(fā)的情況，主要與腫瘤切除的完整程度有關(guān)[4]，故WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類仍將其定為Ⅱ級。本文報道的5例的臨床特征與文獻(xiàn)報道的基本一致。

CNC大體病理呈灰白、灰紅，質(zhì)脆，可見出血及鈣化；病變位于腦室內(nèi)，可與透明隔相連；顯微鏡下可見由大小一致的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞核圓或卵圓，染色質(zhì)細(xì)斑點狀，核仁少見，核分裂象罕見。瘤細(xì)胞排列成以下幾種組織學(xué)結(jié)構(gòu)[5]：①最常見的是少突膠質(zhì)瘤樣的蜂巢狀結(jié)構(gòu)；②類似于松果體瘤中的不規(guī)則“菊形團”或類似于室管膜瘤中的血管周圍假菊形團結(jié)構(gòu)；③有類似神經(jīng)氈的神經(jīng)纖維區(qū)；④間質(zhì)有分枝狀的毛細(xì)血管將腫瘤細(xì)胞分割成器官樣/蜂巢狀。本組5例均包含或部分包含了上述特點。腫瘤可有鈣化及壞死，壞死并不是腫瘤間變的特征；本文5例中2例有鈣化，3例有灶性壞死。間變特點包括核分裂象和微血管增生，暫時沒有發(fā)現(xiàn)間變的組織學(xué)特征與不良預(yù)后有關(guān)；但有研究表明核分裂象≥3個/10HPF是腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素[6]。本研究中有4例的核分裂象均≤2個/10HPF。Ki-67增殖指數(shù)>3%的患者無復(fù)發(fā)存活間期明顯縮短[7]，本研究中的第5例患者，由于腫瘤體積較大，手術(shù)切除后可能有殘留，核分裂象=3個/10HPF，且Ki-67增殖指數(shù)>3%，故患者術(shù)后接受了放療來改善預(yù)后[8]。本研究免疫組化檢測顯示腫瘤細(xì)胞彌漫強表達(dá)Syn和NeuN，提示腫瘤細(xì)胞有神經(jīng)元分化趨勢；不表達(dá)或少量表達(dá)神經(jīng)膠質(zhì)成分標(biāo)記GFAP、S-100及Oligo2，提示CNC可能起源于神經(jīng)膠質(zhì)祖細(xì)胞[9]。

CNC主要需與以下疾病進行鑒別診斷：①少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤與CNC細(xì)胞組織學(xué)特點相似[1]，皆有蜂窩狀結(jié)構(gòu)，部分少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤局灶表達(dá)Syn，但多不表達(dá)NSE及NeuN。2016修訂版的中樞神級系統(tǒng)腫瘤WHO分類納入多項分子檢測并把部分標(biāo)記作為重要診斷指標(biāo)，形態(tài)特征與分子檢測相結(jié)合的整合診斷已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的主要診斷模式，比如成人型的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的診斷必須具有IDH基因的突變和1p/19q聯(lián)合缺失的分子特征[10]。超過90%的IDH基因突變?yōu)镮DH1(R132H)突變，目前可用免疫組化的方法檢測出該突變蛋白。研究表明CNC中缺乏IDH基因的突變，沒有1p/19q的聯(lián)合缺失[11]。②透明細(xì)胞型室管膜瘤，好發(fā)于年輕人，鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，圍繞血管呈現(xiàn)出假菊形團樣結(jié)構(gòu)；免疫組化顯示GFAP和EMA陽性，Syn及NeuN陰性。③松果體細(xì)胞瘤發(fā)生于松果體區(qū)，分化較好，具有菊形團結(jié)構(gòu)及神經(jīng)氈樣區(qū)，免疫組化Syn及NSE常強陽性；但其缺乏CNC細(xì)胞的蜂窩狀結(jié)構(gòu)。④腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤是指發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)，具有與CNC相似的組織學(xué)特點的一類神經(jīng)上皮性腫瘤，但瘤組織形態(tài)常更復(fù)雜，可有神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)非典型性和侵襲性生長。

總之，由于CNC的發(fā)病率較低，臨床對該腫瘤的認(rèn)識有一定的局限性，故進行正確的病理診斷，有利于臨床采取準(zhǔn)確的治療方式。