上尿路結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的腹腔鏡治療

楊登科，王 俊，焦 湘，郭大勇，胡 偉，閆俊領(lǐng)，王文浩，張 銳

輸尿管狹窄是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，分為先天性輸尿管狹窄和后天繼發(fā)性輸尿管狹窄兩類。狹窄段以上出現(xiàn)不同程度的功能性梗阻和積水，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腎功能不可逆性損害［1］。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡手術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的廣泛應(yīng)用，術(shù)中輸尿管黏膜破損、輸尿管撕裂穿孔、激光熱損傷以及結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓形成瘢痕均可誘發(fā)輸尿管狹窄的發(fā)生［2］。對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，冷刀或激光內(nèi)切開(kāi)以及球囊擴(kuò)張是常用的治療方式，但效果往往有限，再狹窄率高。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但繼發(fā)性輸尿管狹窄由于病因復(fù)雜、粘連瘢痕等原因，腹腔鏡手術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄比治療先天性輸尿管狹窄難度更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。該文總結(jié)腹腔鏡治療36例因上尿路結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的資料，旨在探討腹腔鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，注意事項(xiàng)及手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年12月—2017年8月在筆者醫(yī)院住院治療的上尿路結(jié)石碎石術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的病例36例，其中男20例，女16例，平均年齡34.5歲。左側(cè)狹窄21例，右側(cè)狹窄15例。外院轉(zhuǎn)入病例29例，該院術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)輸尿管狹窄7例。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄19例，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄13例，經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)后狹窄3例，開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后1例。術(shù)后狹窄病程3～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。合并中度腎積水（腎盂分離3～4 cm）19例，重度腎積水（腎盂分離≥4 cm）17例。上、中、下段狹窄分別為19例、12例、5例。閉鎖性狹窄10例，不完全性狹窄26例，不完全性狹窄病例中4例曾行內(nèi)切開(kāi)無(wú)好轉(zhuǎn)，10例曾行1次雙J管置入，10例曾行2次雙J管置入，2例行球囊擴(kuò)張后效果欠佳。所有病例均經(jīng)CT/CTU、靜脈尿路造影（IVU）或逆行插管造影、B超、輸尿管鏡檢查等證實(shí)存在輸尿管狹窄。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均采用靜脈吸入全身麻醉的方式，患者取側(cè)臥位或者斜仰臥位。輸尿管上段狹窄全部采取后腹腔鏡途徑，中、下段狹窄采取經(jīng)腹腔途徑。32例行輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)。腹腔鏡下仔細(xì)游離出輸尿管狹窄部位，并向狹窄部位上下進(jìn)行充分游離，以確保能夠無(wú)張力吻合。在狹窄段近端和遠(yuǎn)端約0.5 cm分別離斷輸尿管，去除狹窄段輸尿管。在輸尿管壁近端的背側(cè)和遠(yuǎn)端的腹側(cè)各縱行剪開(kāi)1.5 cm，使輸尿管近、遠(yuǎn)端剪開(kāi)的斜面方向一致。采用兩針固定連續(xù)縫合法［3］，將輸尿管近端、遠(yuǎn)端用4-0可吸收薇喬線吻合，后壁連續(xù)縫合完畢后置入雙J管，再連續(xù)縫合前壁。降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，留置引流管一根，關(guān)閉切口。

4例輸尿管狹窄段距離膀胱壁≤2 cm者，采用經(jīng)腹腔鏡狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術(shù)。超聲刀游離輸尿管下段及部分膀胱壁，靠膀胱壁離斷輸尿管，切除狹窄段。將近端正常輸尿管經(jīng)最近的trocar切口拉出體外，直視下剪開(kāi)0.5 cm并外翻，用4-0可吸收線縫合成乳頭，置入雙J管并縫合固定，送回腹腔。距離原輸尿管開(kāi)口后上方0.5～1 cm處切開(kāi)膀胱壁約1 cm，將做好的輸尿管乳頭經(jīng)膀胱切口送入膀胱內(nèi)1 cm，將膀胱全層與輸尿管漿肌層用4-0可吸收線縫合6針。檢查無(wú)出血和漏尿后，留置引流管關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)于膀胱鏡下拔除患側(cè)雙J管。在取出雙J管后3、6、12個(gè)月后復(fù)查B超、IVU、泌尿系三維CT，影像學(xué)檢查提示患側(cè)腎積水有緩解或未再加重表示治療有效。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。行腹腔鏡輸尿管狹窄段切除端端吻合術(shù)32例，狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術(shù)4例。輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間 92～155 min，平均（125±37） min；術(shù)中出血約 25～150 ml，平均（75±24） ml；輸尿管狹窄段切除+膀胱再植術(shù)手術(shù)時(shí)間110～146 min，平均（130±19） min；術(shù)中出血約 40～195 ml，平均（90±35）ml，無(wú)輸血病例。拔引流管時(shí)間5～12 d，平均（6.5±2.7）d；術(shù)后引流管發(fā)現(xiàn)漏尿的有2例，未予特殊處理，觀察7 d后漏尿自行停止。平均住院時(shí)間（13±5.8） d，雙 J管拔除平均時(shí)間（51±19）d。拔管后隨訪6～24個(gè)月，復(fù)查B超、CT或IVP，輸尿管通暢，腎積水完全消失17例，明顯減輕19例。血肌酐及尿素水平均在正常范圍。

3 討論

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科中不斷崛起，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡及軟鏡碎石、腹腔鏡取石等技術(shù)的應(yīng)用和不斷改進(jìn)，使得上尿路結(jié)石治療的創(chuàng)傷、痛苦越來(lái)越小。但是技術(shù)的廣泛普及，并發(fā)癥也隨之增多，其中繼發(fā)性輸尿管狹窄是常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］。病程、結(jié)石直徑、結(jié)石嵌頓、輸尿管損傷等都是繼發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素，特別是長(zhǎng)期結(jié)石嵌頓及輸尿管損傷，會(huì)導(dǎo)致輸尿管炎性纖維化、纖維組織增生及瘢痕形成［4］。據(jù)報(bào)道內(nèi)鏡治療結(jié)石后引起輸尿管狹窄的發(fā)生率高達(dá)14.2%～24%，部分嚴(yán)重的甚至發(fā)生輸尿管閉鎖［5］。關(guān)于繼發(fā)性輸尿管狹窄的治療目的是解除梗阻恢復(fù)尿路通暢，最大限度保護(hù)腎功能，但治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一。開(kāi)放手術(shù)治療徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)；腔內(nèi)手術(shù)（球囊、鏡體、雙J管置入擴(kuò)張，冷刀或激光的輸尿管內(nèi)切開(kāi)）雖然相對(duì)簡(jiǎn)單安全、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但并沒(méi)有切除狹窄段瘢痕或病變組織［6］。對(duì)于組織缺血壞死、瘢痕化的輸尿管狹窄段，球囊或支架管擴(kuò)張效果欠佳，鈥激光或冷刀內(nèi)切開(kāi)可能會(huì)造成輸尿管再次損傷，加重炎癥反應(yīng)和瘢痕形成［7，8］。 Byun 等［9］研究表明，腔內(nèi)治療對(duì)于輸尿管狹窄段＜2 cm的有效率為47%，而對(duì)于＞2 cm的狹窄段腔內(nèi)治療效果欠佳。該組研究中，有26例不完全性狹窄曾做過(guò)3～12個(gè)月的腔內(nèi)擴(kuò)張或鈥激光內(nèi)切開(kāi)并放置雙J管治療亦效果不佳。腹腔鏡手術(shù)治療繼發(fā)輸尿管狹窄的優(yōu)勢(shì)在于，充分游離狹窄段，切除的狹窄段輸尿管，并將狹窄段上下血運(yùn)豐富的管壁吻合，放置F6或F7輸尿管支架管起擴(kuò)張引流作用，既保證了吻合口的血運(yùn)，又減少了再狹窄的發(fā)生概率。

該研究中36例患者手術(shù)均采用腹腔鏡手術(shù)治療，其中32例輸尿管中上段狹窄患者行腹腔鏡輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)，4例輸尿管下段靠近膀胱入口處狹窄患者行狹窄段切除并輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查B超、CT或IVP，無(wú)再狹窄病例。研究證實(shí)，腹腔鏡治療此類繼發(fā)性輸尿管狹窄亦是一種有效的方法?，F(xiàn)將腹腔鏡治療結(jié)石術(shù)后繼發(fā)性輸尿管狹窄的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下：（1）結(jié)石及手術(shù)損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄，大多伴有瘢痕增生或粘連，不僅導(dǎo)致輸尿管梗阻，而且影響輸尿管的蠕動(dòng)和動(dòng)力傳輸，術(shù)中應(yīng)確切切除相應(yīng)長(zhǎng)度的狹窄段瘢痕或病變組織，再行吻合術(shù)。（2）吻合方式的選擇：中上段輸尿管狹窄可在狹窄段切除后直接進(jìn)行無(wú)張力吻合，下段狹窄由于位于盆腔，輸尿管對(duì)輸尿管端端吻合困難，多采取輸尿管膀胱再植，輸尿管膀胱再植以無(wú)反流、無(wú)狹窄、不脫落為原則。（3）無(wú)論是輸尿管吻合還是輸尿管膀胱再植，保留良好的輸尿管血供是保證吻合口愈合的前提，在游離埋藏于瘢痕組織中的輸尿管時(shí)，應(yīng)減少使用電刀和超聲刀以防止熱效應(yīng)對(duì)輸尿管血供的影響，減少術(shù)后漏尿及再狹窄的發(fā)生。（4）輸尿管吻合時(shí)，進(jìn)行無(wú)張力、對(duì)位良好、足夠?qū)挸?、縫合嚴(yán)密的吻合，是影響手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，筆者采用兩針固定連續(xù)縫合法吻合，其優(yōu)勢(shì)在輸尿管上、下角兩針固定后可以保證吻合口對(duì)合整齊，防止錯(cuò)位、扭曲和旋轉(zhuǎn)；連續(xù)縫合減少腔鏡下打結(jié)，可以大大縮短手術(shù)時(shí)間；連續(xù)縫合吻合口對(duì)合緊密，減少漏尿并發(fā)癥的發(fā)生；整個(gè)吻合只經(jīng)Trocar進(jìn)入兩個(gè)帶薇喬線的縫合針，減少了縫合針進(jìn)出Trocar頻率，也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

內(nèi)鏡在泌尿系結(jié)石治療中的普及和應(yīng)用，使得術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的病例有日益增加的趨勢(shì)，重視及預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)刻不容緩。但是針對(duì)已出現(xiàn)狹窄的患者，應(yīng)術(shù)前充分評(píng)估患者病情，對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)、重度狹窄，甚至閉鎖的輸尿管，選擇腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，療效確切安全。