膠東半島地區(qū)2015年—2017年手部脫套傷1120例流行病學調查＊

沈麗麗，王 穎，韓金鳳，陳淑琴

手部脫套傷是指各種原因導致的手部皮膚完全或部分撕脫、缺失，累及手部血管、肌腱和神經甚至合并骨折，伴或不伴血運障礙，是最嚴重的手部創(chuàng)傷之一［1］。由于手部脫套患肢傷情重，手術復雜，治療護理難度大，術后功能康復不佳，此類患者越來越受到臨床重視。膠東半島地區(qū)經濟發(fā)展較快，工業(yè)化程度高，結合該地區(qū)手外傷住院患者流行性病學特征［2］，查閱資料目前尚缺乏該地區(qū)手部脫套傷患者的流行病學研究報道。該文通過調查分析膠東半島地區(qū)某三級甲等醫(yī)院手部脫套傷患者的流行病學特征，旨在為減少該地區(qū)發(fā)生手部脫套傷，為手部脫套傷患者術后手功能鍛煉和康復提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月—2017年12月膠東半島地區(qū)某三級甲等醫(yī)院手外科收住手部脫套傷住院患者1120例為研究對象。納入標準：（1）各種原因所致的腕關節(jié)以遠手部脫套傷患者，并伴有不同程度的神經、肌腱和血管損傷等［3］；（2）所有患者均為急診入院，受傷至手術開始時間最長在12 h內，最短30 min入院；（3）患者意識清醒合作，住院期間能夠配合醫(yī)護人員治療、護理和康復，其中兒童患者有其法定監(jiān)護人。排除標準：（1）有慢性陳舊性手部疾患；（2）手部畸形；（3）合并有其他臟器功能障礙和損傷患者。

1.2 調查工具通過查閱文獻，討論制定《膠東半島地區(qū)手部脫套傷患者調查問卷》，內容包括：（1）患者一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度；（2）臨床資料：受傷部位、受傷原因、受傷時間、受傷地點；（3）其他資料：術后是否定期復診、復診醫(yī)院、康復鍛煉方式、康復時間、康復效果、對康復的滿意度、患者本人及親屬聯(lián)系方式等。

1.3 調查方法調查組成員經過培訓和考核合格后參與臨床調查?？紤]到手部脫套傷患者均為急診入院，受傷程度重，時間緊急，患者和家屬因意外創(chuàng)傷造成的心理承受能力和擔心預后等因素，均是在征得患者和家屬同意后填寫，填寫時間：該次調查問卷共發(fā)放1120份，其中急診入院時填寫163份，等待手術前填寫737份，手術中家屬代填寫98份，術后回顧性填寫120份，回收1118份，回收率99.8%，回收時均由調查組成員按項逐一檢查，如有遺漏及時補填，所填內容均真實有效。

1.4 統(tǒng)計學分析采用Excel 2007表格進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 一般情況1118例患者中男887例，女231例，男女比例為 3.8∶1；平均年齡（44±12.5）歲，其中18歲以下23例，60歲以上的179例。手背脫套傷268例，手掌脫套傷403例，手指脫套傷313例，全收脫套傷134例；其中合并掌骨骨折223例，合并指骨骨折447例，合并伸肌腱撕脫268例，屈肌腱撕脫223例，指神經撕脫134例。受傷患者的文化程度小學及以下221例占19.8%，初中643例占57.5%，高中151例占13.5%，大學及以上103例占9.4%。一期清創(chuàng)原位皮膚回植縫合患者367例；二期手術使用VSD負壓吸引后行皮瓣移植修復患者644例；延期修復患者107例。術后均遵醫(yī)囑使用抗凝、抗炎、抗感染和防止血管痙攣藥物，必要時石膏固定，效果良好。

2.2 受傷各時間段和季節(jié)分布見圖1、2。

圖 1 受傷時間段分布圖

圖 2 受傷季節(jié)分布圖

2.3 致傷原因沖床工457例占40.9%、面點師243例占21.7%、建筑工168例占15.0%、紡織工89例占7.9%、縫紉工75例占6.7%、車禍傷59例占5.3%、其他27例占2.4%。

2.4 術后復診隨訪患者出院前根據(jù)《手部脫套傷患者出院指導》要求患者出院半個月、一個月、3個月、半年、一年、兩年定期復診。其中半個月復診1104例占98.7%、一個月復診1008例占90.1%、3個月復診958例占85.7%、半年復診859例占76.8%、一年復診589例占52.7%。

2.5 各期手功能康復情況由于受醫(yī)療條件、經濟狀況和患者個人意愿等因素影響，大多數(shù)患者早期能夠定期復診參與康復治療，但是能夠配合醫(yī)護人員完成全程康復的患者總人數(shù)減少。該組1118例患者早期復診和參與手功能康復的患者1112例占99%，中期定期復診和進行康復患者鍛煉956例占85%，后期復診和參與手功能康復鍛煉765例占68%。按照手功能評定標準［4］，各期手功能恢復的優(yōu)良例數(shù)見圖3。

圖 3 各期手功能恢復

3 討論

3.1 手部脫套傷的流行病學特點手部脫套傷是手外創(chuàng)傷的一種嚴重損傷，其受傷患者的年齡和性別有明顯的流行病學特征。在受傷患者年齡和性別方面與陳淑琴［2］報道的手外傷患者流行病學調查一致，即男性多于女性，青壯年的發(fā)病率比較高。該組所調查1118例患者男女比例為3.6∶1，年齡在32～56歲的青壯年為主，膠東半島地區(qū)近年來機器生產加工制造業(yè)發(fā)展迅速，外來務工人口居住密集等因素有關。另外，（1）值得關注的是近年來兒童手部脫套傷受傷比例增加，分析統(tǒng)計該醫(yī)院脫套傷患者年齡記錄，最小患兒年齡僅1.5歲，分析原因與兒童自我危險辨別意識能力差，家長看管不嚴，家用廚具機械化程度高有關，另外部分留守兒童往往由爺奶輩負責照顧，他們年齡大、喜歡攀談、反應較慢，既要負責日常家務又要兼顧照看小孩，這也是造成兒童手部受傷的一個重要原因［5］；（2）女性手部致傷原因65%為壓面機傷，多為機器使用過程不熟練和注意力不集中有關。這兩個特點雖然不能在總體樣本分析中體現(xiàn)出來，但是在個體樣本分析中體現(xiàn)明顯。調查發(fā)現(xiàn)，手部脫套傷患者文化程度在普遍偏低人群中發(fā)生率高，受傷人員多為外來務工一線就職農民工，流動性大，這與該地區(qū)勞動密集型產業(yè)發(fā)展迅速，手工和半機械化程度高，工作崗位所需人員欠缺統(tǒng)一管理和培訓有關。

3.2 從發(fā)病時間和季節(jié)上分析手部脫套傷夏秋季節(jié)發(fā)病率高，與該地區(qū)夏季氣溫高、晝長夜短，多數(shù)傷者中午沒有休息時間，工作時注意力不集中所致；冬季受傷患者仍呈現(xiàn)居高不下趨勢與工作過程中帶有手套操作不方便有關。另外，春節(jié)后受傷患者增多，與工作單位新員工入職經驗不足、安全意識差，施工單位缺乏系統(tǒng)培訓有關。女性患者多為壓面機傷且主要集中在春節(jié)前，這與該時間段面食品市場需求量大，面食訂單量多有關。從時間上看，多數(shù)工人發(fā)生在凌晨4～5點和下午2～3點加班過程中，這與這個時間點工人睡眠不足、注意力不集中有關。

3.3 手部脫套傷患者術后康復治療整體滿意度有待提高脫套傷患者術后治療和康復鍛煉是一個長期漫長的過程，分為早期康復治療（術后1～4周，以促進患肢血液循環(huán)，防止早期肌肉萎縮和肌腱粘連為主）、中期康復治療（術后5～8周，控制水腫，防止關節(jié)僵硬和肌腱粘連）和后期康復治療（術后9～12周，主動關節(jié)活動度和抗阻力練習）［6］。調查膠東半島地區(qū)7所醫(yī)院中僅有2家醫(yī)院配有專業(yè)的手外科康復病區(qū)，有4所醫(yī)院可提供患者專業(yè)的早期康復指導，我國以社區(qū)為基礎的康復尚未完全開展［7］，多數(shù)患者在出院后雖能定期復診，但是卻不知道如何正確地康復鍛煉，尤其是出院后很難在專業(yè)康復理療師指導下定期完成康復鍛煉，1118例患者能定期復診參加早期康復1112例占99%，完成全程康復的患者比例少765例占68%。這與該受傷人員多為外來務工人群，受傷后多數(shù)患者不能回原單位工作，多回原居住地休養(yǎng)，由于原居住地醫(yī)療條件差，交通來往不便，個人缺乏最基本醫(yī)療常識等因素，導致患者術后無法在正規(guī)醫(yī)療機構在專業(yè)康復理療師的指導下得到有效康復鍛煉。另一方面，隨訪發(fā)現(xiàn)術后患者是否進行有效的康復鍛煉直接影響患者對患肢功能的優(yōu)良率，早期復診和積極進行手功能鍛煉人數(shù)多但是患肢功能優(yōu)良率低，后期復診人數(shù)和參加康復鍛煉患者人數(shù)減少，但是手功能恢復效果好。1118例患者中僅有765例患者術后能夠在醫(yī)師的指導下克服本地區(qū)醫(yī)療條件和經濟因素堅持完成全程康復鍛煉，601例患者手功能恢復能達到滿意效果。可見，如何做好針對外來務工人員手部脫套傷患者的術后康復，保證患者能在原居住地地享受到便捷康復指導，最大限度地恢復損傷肢（指）體的主要功能，適應日常生活、學習和工作需要，使患者盡早回歸社會。

4 小結

手部脫套傷導致手功能受限，生產活動不能正常進行，同時生活質量也受到嚴重影響，對家庭和社會都造成巨大的經濟損失［8］。如何降低該地區(qū)手部脫套傷發(fā)生率，最大限度地提高患者術后手功能的康復效果，需要全社會共同努力。一方面，相關部門應該加強檢查督導，嚴禁工廠違章操作加班加點施工；企業(yè)要加強安全生產的監(jiān)督管理，定期進行設備維護，加強對員工安全生產教育的培訓，提高員工素質和勞動技能。另一方面，提高機器設備的自動化水平，降低女性壓面機傷的發(fā)生率至關重要；兒童監(jiān)護人要履職盡責，強化責任意識及安全意識，能最大限度降低患兒受傷比例。最后，患者在住院期間醫(yī)護人員要加強對相關知識的健康宣教提高患者對疾病的認知，患者出院后通過電話隨訪［9］、微信等通信干預方式，提高其康復鍛煉的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊弑救艘朔弁?、經濟費用等主觀因素，積極配合醫(yī)護人員盡最大可能完成全程康復。