微創(chuàng)治療胸壁結(jié)核36例護(hù)理體會

(1 臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000；2 臨沂市人民醫(yī)院)

微創(chuàng)治療胸壁結(jié)核創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、較美觀，患者易于接受。本科2014年3月—2018年5月行微創(chuàng)治療胸壁結(jié)核患者36例，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者36例，其中男20例，女16例，年齡14～68歲，平均32歲?；颊咭孕乇谀撃[局部微痛、發(fā)熱為主要癥狀；結(jié)核位置：右側(cè)19例，左側(cè)17例；有冷膿腫局部皮膚充血發(fā)暗壞死改變的7例，皮膚破潰竇道形成2例；有肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎治療史19例，合并糖尿病的2例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者利用胸腔鏡輔助探查病灶，視病灶情況，選擇直接清除或改為常規(guī)手術(shù)。

1.2.2護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理：胸壁結(jié)核患者往往有肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等病史，患者經(jīng)過長時(shí)間多種藥物組合治療，部分患者肝腎功能出現(xiàn)不同程度的損害、身體營養(yǎng)不良等。因此，術(shù)前要指導(dǎo)患者適當(dāng)用藥和合理飲食，以改善肝腎功能及身體營養(yǎng)等。另外，多次反復(fù)的長時(shí)間抗結(jié)核治療和擔(dān)心術(shù)后創(chuàng)口對胸部外觀造成的影響，患者往往有很大的心理壓力，尤其是青年女性，因此在術(shù)前認(rèn)真對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，說明微創(chuàng)小切口手術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn)，對患者術(shù)后創(chuàng)口造成的疤痕必要時(shí)進(jìn)行美體修復(fù)等措施，來消除患者的顧慮，以良好的心態(tài)配合手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。對冷膿腫較大、膿腫侵蝕組織明顯、皮膚及皮下各層組織出現(xiàn)充血、變暗壞死傾向，全身結(jié)核中毒癥狀明顯的患者，術(shù)前用粗針頭多次抽出膿液，以減輕膿液對膿腔周圍健康組織侵蝕破壞的程度，減輕患者發(fā)熱癥狀，改善飲食和術(shù)后創(chuàng)腔創(chuàng)口愈合修復(fù)。(2) 術(shù)中配合：根據(jù)膿腫皮膚定位標(biāo)志，顯露創(chuàng)口、吸凈膿液，清除干酪壞死物、膿苔等，對膿腔較大或有竇道的患者，借助胸腔鏡攝像系統(tǒng)，對膿腔周圍深部病變及竇道用刮匙或長柄器械給予徹底清除病變，對肋下胸膜外小膿腫穿破肋間形成的竇道，可沿竇道或擴(kuò)大竇道對其吸引清除，如果影響病變清除，也可以切除1.0～2.0 cm長的肋骨。根據(jù)膿腔創(chuàng)面的大小、深度、竇道長度和胸壁組織被侵蝕破壞程度，安放數(shù)量粗細(xì)不同、深度不同的膿腔創(chuàng)面引流管或引流條，對引流管體內(nèi)引流段應(yīng)在管側(cè)壁縱行剪成多處小細(xì)長條狀側(cè)口，避免沿引流管側(cè)壁橫行剪側(cè)孔過大，防止拔出引流管時(shí)斷離在體內(nèi)。對清理后深淺部膿腔、竇道用生理鹽水反復(fù)沖洗3～5遍，更換手術(shù)器械、手套、重新鋪蓋手術(shù)無菌單，建立無污染手術(shù)環(huán)境。對吸出的膿液標(biāo)本送檢，進(jìn)行結(jié)核菌生物學(xué)檢測藥敏試驗(yàn)。(3)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后膿腔創(chuàng)腔較大，體型較瘦的患者，應(yīng)當(dāng)對創(chuàng)腔進(jìn)行紗布加壓包扎，避免包扎過緊，影響呼吸和創(chuàng)腔周圍組織血運(yùn)循環(huán)，不利于創(chuàng)面切口愈合；也不能包扎太松，否則膿腔底部竇道等處積液、滲液引流不徹底，導(dǎo)致術(shù)后患者病變復(fù)發(fā)或皮膚竇道形成。患者術(shù)后胸壁膿腔創(chuàng)腔引流管接胸引瓶或負(fù)壓引流裝置閉式引流，一般引流時(shí)間3～4周，每周上下活動一次引流管，防止機(jī)體組織向引流管側(cè)孔內(nèi)生長，影響以后引流管拔出。2周后引流液逐漸呈黃色滲液，注意測量滲液引流量，一般3～4周見少量引流液，可拔出引流管。根據(jù)患者術(shù)后是否合并肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等，依據(jù)患者結(jié)核菌生物學(xué)藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)合結(jié)核病學(xué)的用藥規(guī)范，制定有效的術(shù)后抗結(jié)核治療方案，指導(dǎo)患者院外用藥，并要求患者每2～4周定期來醫(yī)院復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)和胸壁結(jié)核是否復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

患者皮膚切口2.0～5.0 cm，利用胸腔鏡輔助探查直接清除病變手術(shù)24例，另12例改為常規(guī)手術(shù)。膿腔創(chuàng)面多處安放引流管或引流條，放置3條的4例、2條的15例、1條的17例。1例患者引流管體內(nèi)引流段較長，引流時(shí)間較長，拔管時(shí)阻力較大，斷離體內(nèi)組織中一段約4.0 cm，經(jīng)彩色超聲定位引導(dǎo)，用長組織鉗經(jīng)原皮膚創(chuàng)口取出；1例患者術(shù)后膿腔皮膚竇道長時(shí)間不愈合，經(jīng)液氮冷凍治愈，本組患者隨訪0.5～3年，無胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討論

為了徹底清除病變，減小創(chuàng)口和最大限度的保護(hù)正常組織，術(shù)前要對膿腫精準(zhǔn)定位，尤其是膿腫較小、體胖、乳房底部及其附近、胸腹交界、前胸縱隔旁、頸胸頂部的患者，包括膿腫竇道位置、數(shù)量、深度及肋下胸膜外膿腫大小等。以前筆者曾因切口不準(zhǔn)確，導(dǎo)致一次或多次多方向延長患者手術(shù)切口。與其他外科護(hù)理不同，結(jié)核膿腫對周圍產(chǎn)生的組織充血、水腫、炎性浸潤及組織增生等屬于膿腫周圍組織炎性反應(yīng)性改變[1]，術(shù)后炎性反應(yīng)消退與創(chuàng)面創(chuàng)口組織修復(fù)愈合是一個(gè)較慢的過程。因此，術(shù)后要根據(jù)結(jié)核病組織學(xué)特點(diǎn)來管理、護(hù)理。