加速康復外科在消化道腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理中的應用

吳 洪，溫賢秀，李 艷，虞 瑰，鄧 波

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省醫(yī)學科學院護理部，四川 成都 610072)

隨著人們的生活水平的不斷提高，食管癌、胃癌以及結(jié)直腸癌等消化道腫瘤發(fā)病率也逐年攀升。2018年全國癌癥報告中指出[1]，在全國各地區(qū)主要惡性腫瘤發(fā)病中，消化道腫瘤的發(fā)病率為27.31%，占癌癥疾病排名前三。國外相關(guān)機構(gòu)調(diào)查顯示[2]，患有腫瘤疾病的患者有大約1/5死于營養(yǎng)不良而非疾病本身，而患有消化道腫瘤的患者其死亡比例則更高。Zheng等的相關(guān)研究也證實[3]，當患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)下，會導致術(shù)后患者傷口愈合困難，加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終延長了住院時間。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)亦稱快速康復外科，早期是由丹麥的Henrik Kehlet提出，其定義是在基于循證的研究基礎(chǔ)上，將目前已證實的、安全有效的護理措施及方法應用于患者圍手術(shù)期的護理中，通過對患者圍手術(shù)期進行積極干預，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時間，改善患者的就醫(yī)體驗。相關(guān)研究結(jié)果表明[4]，在多學科協(xié)作模式下，將快速康復外科護理應用于優(yōu)化消化道腫瘤患者的圍手術(shù)期臨床路徑中，有利于達到減輕患者圍手術(shù)期身心創(chuàng)傷應激反應，促進患者快速康復的目的。在2016 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)上發(fā)表的腫瘤患者營養(yǎng)管理指南中亦提出[5]，加強圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)管理，是降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其術(shù)后免疫力，改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵一環(huán)。

1 術(shù)前營養(yǎng)與支持

1.1 術(shù)前營養(yǎng)評估眾多研究結(jié)果表明[6～12]，結(jié)直腸腫瘤術(shù)前營養(yǎng)不良的患者將導致其體重減輕、代謝異常、厭食、過早產(chǎn)生飽脹感、免疫功能以及注意力均不同程度的下降，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。高俊等[13]進行的前瞻性研究也同樣證實了有營養(yǎng)風險的患者其住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都顯著高于沒有營養(yǎng)風險的患者。對于無營養(yǎng)風險的患者來說，給與營養(yǎng)支持是無意義的。因此，術(shù)前評估患者的營養(yǎng)狀況，可作為篩查、糾正并判斷是否對患者實施ERAS臨床護理的有效依據(jù)，并對存在營養(yǎng)風險的患者及時提供有效措施進行糾正和干預，有利于減少手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥[14]。目前，國際公認的綜合性營養(yǎng)評估的方法主要有以下幾種：綜合營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening2002，RNS2002)、微型營養(yǎng)評價方法(mini nutrition assessment，MNA)以及主觀營養(yǎng)評價方法(subjective global assessment，SGA)。在我國，將RNS2002作為臨床評估患者是否具有營養(yǎng)風險的首選方法，此方法有助于提高篩查的敏感性和特異性[15]。多數(shù)研究認為，當RNS2002所得評分大于或等于3分時，說明患者目前存在有營養(yǎng)風險，需要給與患者及時的營養(yǎng)干預，以確?；颊吣茼樌剡M入ERAS護理途徑。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持在一項多中心的研究結(jié)果中[16]，住院人群中，輕度至重度營養(yǎng)不良患者比例分別為40.12%、8.92%、26.45%。對于RNS2002評分大于或等于3分的患者，術(shù)前應給予至少10天的營養(yǎng)支持，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而對于術(shù)前存在營養(yǎng)障礙的患者，臨床上主要是采用腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)的措施來改善低蛋白血癥以及內(nèi)環(huán)境的紊亂。臨床上多研究證實[17，18]，有營養(yǎng)障礙的患者術(shù)前采取腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持方法相比于采取全腸外營養(yǎng)(TPN)方法，更有助于提高患者的免疫機能，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，降低腸源性感染，增加蛋白質(zhì)的合成；且EN更加符合人體的生理狀態(tài)，可有效防止術(shù)后患者腸黏膜萎縮，促進腸蠕動、腸功能的恢復，保護消化系統(tǒng)功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性起著重要作用，并且對于患有消化道腫瘤需要長期治療的患者，更加經(jīng)濟、方便。樂科發(fā)等[19]也提出，對有營養(yǎng)不良的患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)支持術(shù)后第8天的IgA，LYM，CD4+等免疫指標都較與對照組(未接受EEN)有顯著提高，因此結(jié)論表明，為患者實施EEN有助于優(yōu)化其免疫功能，促進患者康復機制的完善。不同研究認為[20]，創(chuàng)傷性術(shù)后，機體處于應激狀態(tài)，腸黏膜缺血缺氧、腸道屏障功能減弱，免疫力下降，早期進行EN會增加患者腹脹、腹瀉、便秘甚至增加吻合口瘺的發(fā)生率。故對患者進行有效的術(shù)前營養(yǎng)評估后，對于不能進行EN營養(yǎng)支持的患者，PN就是不可缺少的補充方案[21]。

1.3 術(shù)前飲食管理傳統(tǒng)的術(shù)前飲食指導認為，術(shù)前禁食8～12小時，禁飲4小時，有利于減少術(shù)中患者發(fā)生嘔吐窒息或引起吸入性肺炎的可能性，防止術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。但由于長時間的禁飲禁食，手術(shù)時，患者已處于一種極度饑餓的應激狀態(tài)，導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，機體對胰島素的敏感性下降，代償性的增加了胰島素的釋放，來滿足機體日常活動，使機體處于高血糖和高胰島素血癥的狀態(tài)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及康復難度。隨著快速康復外科理念的提出，不少國外相關(guān)證據(jù)表明[22，23]，在胃腸道功能正常的情況下，提倡術(shù)前禁食6小時，禁飲2小時。在2018年的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》中也提出[24]，為了緩解患者饑餓狀態(tài)導致低血糖以及術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，術(shù)前6 h，推薦進食非油炸淀粉類固體食物，術(shù)前2小時，推薦進食非酒精類飲料，例如無渣果汁等含豐富碳水化合物的飲品或10%的葡萄糖溶液400 ml，有助于減少饑餓感、 緩解焦慮情緒及減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生概率。對于消化道梗阻等不能口服者，采取10%葡萄糖液200 ml配合50%葡萄糖液100 ml短時間快速靜脈輸注，糖尿病患者則按糖：胰島素為4∶1的計量皮下注射胰島素，防止因為補液繼發(fā)性引起血糖升高。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[25]，術(shù)前給予患者碳水化合物與禁食相比，前者有利于減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)的發(fā)生概率。但對于處于特殊危險期的患者而言(如胃排空延遲或胃食管反流的患者)，術(shù)前2小時進食碳水化合物反而會增加患者手術(shù)風險，不利于傷口愈合[26]。

2 術(shù)中營養(yǎng)與支持

術(shù)中患者雖然處于麻醉狀態(tài)，但與所有創(chuàng)傷一樣，因手術(shù)作用機體會釋放應激激素和炎性介質(zhì)，導致機體處于“全身炎癥反應綜合征”的應激狀態(tài)，在此狀態(tài)下，機體分解代謝增強，免疫功能下降，胃腸功能紊亂，心肺功能負荷加重，易誘發(fā)血栓甚至多器官功能不全。而目前，臨床研究表明[27]，對術(shù)中的患者選擇正確麻醉方式、限制液體的輸入以及控制血糖、都是ERAS模式中必不可少的一環(huán)，通過這些措施可明顯降低應激反應的發(fā)生率。在開放性手術(shù)中，ERAS模式提倡使用全身麻醉或聯(lián)合硬脊膜外麻醉的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)麻醉方法相比，硬脊膜外麻醉可有效減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，拮抗手術(shù)創(chuàng)傷所導致的應激反應，以及通過緩解機體疼痛，減少胰島素抵抗的發(fā)生。對傳統(tǒng)術(shù)中補液而言[28]，并沒有嚴格限制液體的入量，這導致了患者循環(huán)負荷加重，體循環(huán)以及肺循環(huán)積液，甚至使胃腸細胞處于水腫狀態(tài)，抑制了胃腸細胞正常的生理功能，不利于術(shù)后傷口的愈合，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。國外有研究顯示[29]，術(shù)中限制液體的攝入可有效減少術(shù)后腸壁的水腫發(fā)生率，縮短胃腸功能恢復的時間。對于危重癥患者血糖需要監(jiān)控的理念是公認的，有學者認為[30]，在ERAS模式下，術(shù)中將患者血糖控制在8～10 mmol/L，可以有效減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，有利于傷口的愈合。

3 術(shù)后營養(yǎng)與支持

3.1 術(shù)后營養(yǎng)評估由于手術(shù)導致患者生理機能的改變，應對手術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況再次評估，主要評估內(nèi)容有患者胃腸功能情況和營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)是臨床常見的胃腸反應并發(fā)癥，主要與術(shù)中麻醉、術(shù)后給與阿片類鎮(zhèn)痛藥物、自身狀況以及手術(shù)本身有關(guān)。PONV的發(fā)生容易加重術(shù)后患者的營養(yǎng)不良、打破機體的體液平衡以及導致胃腸道功能的紊亂，不利于患者術(shù)后的康復。術(shù)后PONV的治療首選5-HT3 受體拮抗劑止吐，癥狀嚴重的患者提倡聯(lián)合小計量的地塞米松(4～8 mg)用藥，其余癥狀較為輕的可使用吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、抗膽堿類等藥物進行治療。在護理的過程中，醫(yī)務人員應更注重患者的心理護理，為患者提供安靜舒適的病室環(huán)境，可采用音樂療法、松弛療法、吸氧等措施調(diào)整患者因胃腸道反應產(chǎn)生的不適感以及焦慮情緒。通過對患者進行術(shù)后營養(yǎng)評估，有術(shù)后惡心、嘔吐風險因素的患者應進行提前干預，通過以上措施減輕術(shù)后PONV的發(fā)生率，緩解因此原因?qū)е禄颊呤秤徽?，營養(yǎng)失調(diào)的癥狀。運用RNS2002營養(yǎng)評分，從患者術(shù)后體格檢查、身體狀況、胃腸道功能評估、實驗室檢查、以及體液平衡等方面為患者進行全方位評估，并在個體化的基礎(chǔ)上制定營養(yǎng)支持方案，提倡盡早給予早期胃腸道營養(yǎng)支持，加快術(shù)后康復的步伐。

3.2 術(shù)后飲食管理傳統(tǒng)的術(shù)后飲食管理理念認為，術(shù)后應等到患者肛門排氣或排便后才能經(jīng)消化道進食，此過程中，患者主要采用TPN的營養(yǎng)方式，而在此狀態(tài)下，胃腸功能長期處于廢用狀態(tài)，不僅不利于患者術(shù)后營養(yǎng)供給還增加了機體發(fā)生代謝紊亂的風險。經(jīng)過相關(guān)Meta分析研究證實[31]，圍手術(shù)期ERAS系統(tǒng)模式認為，對于術(shù)后狀態(tài)良好的患者而言，消化道腫瘤術(shù)后的患者在胃腸功能許可的情況下應提倡盡早進食，通過早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可明顯地縮短患者術(shù)后住院時間。國外相關(guān)指南中亦推薦結(jié)直腸術(shù)后4 h若無胃動力不足，可根據(jù)患者具體胃腸適應能力逐步經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)液[32]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)[33]，術(shù)后實施了早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)模式的患者，其術(shù)后血清清蛋白(ALB)以及前清蛋白(PA)相比于傳統(tǒng)營養(yǎng)模式的患者而言有明顯提高，免疫抵抗能力得到顯著增加，減少了發(fā)生術(shù)后感染的風險。Yang等[34]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于加強胃腸道黏膜屏障作用，減輕術(shù)后創(chuàng)傷后應激反應。在ESPEN營養(yǎng)指南中也指出[5]，術(shù)后處于應激狀態(tài)的患者應盡量早期給與EN，而EN供給困難時，可使用PN進行營養(yǎng)補充。

4 小結(jié)

癌癥是導致營養(yǎng)不良風險產(chǎn)生的一個獨立因素，對于消化系統(tǒng)腫瘤的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生是普遍存在的。目前，大量臨床研究結(jié)果證明，將加速康外科理念應用于消化道腫瘤患者圍手術(shù)期護理的臨床實踐，在減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短其住院時間、改善患者就醫(yī)體驗上均產(chǎn)生了積極的作用和意義。本文運用循證的研究方法對加速康復外科在消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的應用現(xiàn)狀進行綜述，總結(jié)了消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在營養(yǎng)管理方面的護理措施，為促進患者快速康復提供了更多的可能。但在圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的臨床實踐過程中仍存在許多問題，例如如何根據(jù)各自醫(yī)院的具體情況將多科室、多學科進行有效、安全、高效地協(xié)調(diào)起來并完成患者整個圍手術(shù)期的一系列流程化的護理；如何統(tǒng)一制定具有權(quán)威性、實用性的營養(yǎng)不良評估標準使其符合我國的國情；如何對消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預和營養(yǎng)結(jié)局指標的有效性進行實踐驗證等方面仍需要大量臨床實驗進行探索與循證。因此，在消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的管理方面仍需要醫(yī)護人員給予更加多的關(guān)注。