氣管插管靜脈復(fù)合麻醉內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的圍術(shù)期護理

呂仲英，高 鳳，朱兆琴，李樂文

（江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 揚州 211400）

隨著胃腸鏡檢查的普及，放大內(nèi)鏡、碘染、窄帶成像系統(tǒng)（NBI）及超聲內(nèi)鏡（EUS）的應(yīng)用和技術(shù)的飛躍發(fā)展，無癥狀消化道黏膜病變被早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及內(nèi)鏡下早期微創(chuàng)治療；患者得到適當(dāng)?shù)闹委熁蛑斡?。ESD是目前治療胃腸道黏膜病變主要方式之一。ESD能夠控制切除組織的大小和形狀，整塊地切除較大（＞2cm）的消化道黏膜病變，并得到完整的病理標(biāo)本[1-2]；因內(nèi)鏡下檢查及治療容易引起患者惡心、體動、刺激出血，甚至導(dǎo)致窒息及死亡等不良反應(yīng)，且操作時間長，患者難以耐受[3]，所以一般選擇麻醉狀態(tài)下內(nèi)鏡治療；ESD手術(shù)時間較長，難度相對較大，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉進行正壓通氣呼吸道管理，能保證術(shù)中氧飽和度，不易出現(xiàn)呼吸抑制；因需要全程麻醉管理，ESD選擇在手術(shù)室實施，由麻醉科醫(yī)護、消化科醫(yī)護、內(nèi)鏡中心醫(yī)護等合作完成ESD。因此ESD協(xié)作性圍術(shù)期護理至關(guān)重要。本院消化科于2018年1月開展ESD，29例患者完成手術(shù)治療，圍手術(shù)期給予適當(dāng)?shù)淖o理措施，取得滿意效果。現(xiàn)將本院2018年1月～2019年6月29例ESD圍術(shù)期護理要點報告如下。

1 資 料

1.1 一般資料

本組共29例均在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)黏膜病變且同意行SED，其中男17例，女12例；年齡40～78歲，平均年齡65.3±7.2歲；病變部位：位于食管8例、胃竇部5例、胃體3例、胃角3例、賁門4例、食管及賁門各1個病灶1例、胃體及胃竇各1病灶1例、胃體2處病灶1例、殘胃胃角1例、盲腸1例、直腸1例；病變直徑

0.4～6.0 cm。

1.2 結(jié)果

29例均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理示垂直切緣陰性，距垂直切緣最近距離500 um；水平切緣陰性，距水平切緣最近距離1000 um。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理：給準(zhǔn)備ESD患者講解，病情還屬于癌前病變或早癌，及早發(fā)現(xiàn)，早期治療，可以治愈或預(yù)后良好；ESD微創(chuàng)治療的利弊；ESD相比于外科手術(shù)的優(yōu)越性，減少患者的憂慮，使其充滿信心迎接手術(shù)。心理護理貫穿圍術(shù)期全程。

術(shù)前訪視與評估：術(shù)前一日手術(shù)室護士查閱電子病歷，熟悉病史，對于平時服用藥物患者要仔細查看藥品，確認抗凝劑等是否已經(jīng)停用；囑患者手術(shù)當(dāng)日，活動性假牙、金器等飾物不要佩戴；手術(shù)間為層流手術(shù)間，溫度較低，注意腳部保暖，可穿干凈棉襪。

特殊用物準(zhǔn)備及環(huán)境準(zhǔn)備：內(nèi)鏡系統(tǒng)于患者入室前半小時由內(nèi)鏡中心、信息科及麻醉科協(xié)助搬運至手術(shù)室。手術(shù)間相對固定，機器及物品相對固定位置，合理有序，方便術(shù)者操作及保持最佳視角。按手術(shù)流程列出所需物品清單及備忘錄，以免因物品供應(yīng)及傳遞不及時或細節(jié)疏漏而影響手術(shù)進程。

2.2 術(shù)中配合

麻醉誘導(dǎo)期手術(shù)室護士協(xié)助壓住患者口墊，以防滑出導(dǎo)致口墊不能再塞進口腔，造成氣管插管困難或術(shù)中咬壞胃鏡；同時托起患者下頜協(xié)助加強型氣管導(dǎo)管從口墊側(cè)孔插入固定；上消化道ESD時胃鏡與麻醉氣管導(dǎo)管為共用通道，氣管導(dǎo)管的固定尤為重要；預(yù)防氣管導(dǎo)管向外滑動、位移，并注意保護氣管導(dǎo)管的氣囊注氣管以免被摩擦。麻醉及手術(shù)過程中及時糾正由于操作引起的口墊偏移，保持口墊正中位置，防止口唇壓傷；加強側(cè)臥位的舒適管理，保持體位墊不移位。

胃鏡室護士進鏡、扶鏡及夾取，操作穩(wěn)、準(zhǔn)、有力，與內(nèi)鏡醫(yī)生配合默契，長內(nèi)鏡器械，打開包裝后繞成2圈遞送，防止太長觸碰其它物品；術(shù)中黏膜下注射阻力較大時，可能是針頭刺入太深或病變瘢痕粘黏所致，及時與術(shù)者溝通。本組無術(shù)中及遲發(fā)性出血、穿孔發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后病情及并發(fā)癥的觀察：術(shù)后繼續(xù)嚴密監(jiān)測生命體征至患者完全清醒；密切關(guān)注腹部體征有無腹痛、腹脹，有無嘔血、黑便情況，警惕遲發(fā)性出血或穿孔；病情變化時及時記錄并匯報。

術(shù)后體位管理：EDS術(shù)后絕對臥床休息12～24小時，術(shù)后去枕平臥6小時，6小時后根據(jù)手術(shù)部位不同采取適宜的臥位。具體方法為：食管、賁門、胃底、胃體術(shù)半臥位并抬高床頭30度；胃竇、竇體交界、胃角術(shù)后平臥位；直腸術(shù)后取左右更換側(cè)臥的自由體位，更換體位動作輕柔；右半結(jié)腸術(shù)后可取左側(cè)臥位；左半結(jié)腸術(shù)后可取右側(cè)臥位。術(shù)后臥位管理的原則[4]創(chuàng)面處于高位，減少消化液的回流刺激，降低創(chuàng)面壓力，避免術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

3 討 論

ESD技術(shù)的成熟發(fā)展，使我國消化道腫瘤的二級預(yù)防得到顯著的提高。ESD具有創(chuàng)傷小，痛苦少，經(jīng)濟花費小，住院時間短，短期回歸社會等優(yōu)勢。本組ESD術(shù)后取得良好治療效果，需要醫(yī)生具備高水準(zhǔn)的內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時需要圍術(shù)期的協(xié)作性全程護理；因此麻醉及術(shù)中護士的精準(zhǔn)配合，術(shù)前術(shù)后的護理干預(yù)，工作流程中的協(xié)調(diào)與團隊協(xié)作，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，促進病情的康復(fù)，都帶來積極有效的作用。