教學中學生標準化病人的培訓和考核

(山東醫(yī)學高等專科學校，山東 臨沂 276000)

標準化病人(Standardized patients，SP)經(jīng)過系統(tǒng)訓練后能模擬病人的典型臨床癥狀，代替真實病人用于臨床教學及考核，可以培養(yǎng)醫(yī)學生臨床技能和醫(yī)患溝通能力，使教學更加貼近臨床真實情景，考核方式更科學、客觀。SP自上世紀90年代被引入我國后已在有些醫(yī)學院校使用，但SP的招募和培訓不僅需一定經(jīng)費支持，而且隊伍流動性大，加之傳統(tǒng)觀念的影響，在教學中廣泛應用存在一定困難。學生標準化病人(Student standardized patient，SSP)在醫(yī)學院校中可由已學習過一定醫(yī)學知識的學生擔任，扮演相同的角色，其優(yōu)勢在于已具有一定的醫(yī)學基礎知識，節(jié)省培訓時間、人力和費用，且學生易于管理，隊伍的穩(wěn)定性好。

外科學是一門理論與實踐相結合的課程，尤其是外科疾病的診斷能力必須在問診和查體的過程中才能得到鍛煉，SSP的使用為解決在校學習過程缺少相應訓練的問題提供了途徑。學生在面對SSP時更自然，同學間交流互動性更高，相互間能起到積極正面的影響[1]。而合格的SSP是保證教學質量的重要條件，現(xiàn)將其培訓和考核過程中的經(jīng)驗和體會總結如下。

1 外科學疾病的選擇和劇本撰寫

1.1選取典型病例 外科學章節(jié)很多，特點各異，有些章節(jié)和一些疾病并不適合應用SSP進行教學，如輸血、麻醉等外科總論的內(nèi)容，還有一些疾病如骨折、創(chuàng)傷，SSP無法表現(xiàn)出其特有的客觀體征，不能完全反應疾病客觀體征和難以模擬非典型病例是SP存在的缺點[2]，所以要根據(jù)疾病特點選取適合SSP參與的疾病進行教學設計，如急性闌尾炎、結石性膽囊炎等。

1.2撰寫劇本 根據(jù)教學目的撰寫劇本，主要內(nèi)容包括疾病名稱、診療過程、疾病臨床表現(xiàn)和對診療過程中可能出現(xiàn)的問題進行預設，體現(xiàn)臨床思維。筆者認為以輔助教學為目的SSP培訓劇本的撰寫需要注意以下幾點：①能夠反映疾病特點，如急性闌尾炎在劇本撰寫時要強調(diào)轉移性右下腹痛；②病史資料要齊全，陽性、陰性體征要描述明確；③劇本盡量來源于臨床真實病例，這樣能保證應用SSP教學的真實性、實用性。有學者在進行SP劇本撰寫時將不同的急腹癥采用相同主訴如“腹痛1天”，但在病史、癥狀及體征等方面進行區(qū)別[3]，這種劇本撰寫方式對提高相似疾病的鑒別能力有提高作用，筆者在編寫劇本時也有參考和采用。

2 SSP的招募和隊伍組建

通過校園海報和班級內(nèi)宣傳，介紹SSP基本情況和對樹立良好的職業(yè)道德觀、培養(yǎng)人文情懷及建立自信等方面的積極影響[4]，學生自愿報名參加，組織教師對志愿者進行面試篩選。要求SSP有奉獻精神、具有較強責任心，有較好的模仿能力和表演能力，語言表達能力、記憶、評判能力都有一定要求，并且有處理突發(fā)情況的應變能力，熱愛此項工作，能按時參加培訓并處理好與自身學習的關系。在面試篩選過程中，盡量男女比例均衡，體型多樣，注意吸納能較為典型反映外科疾病的“特型”學生，如瘦高個男生符合自發(fā)性氣胸的體型特點，有闌尾切除史的學生在急腹癥的查體中存在腹部手術瘢痕，對疾病的鑒別診斷有排除作用。為保證SSP隊伍穩(wěn)定性，筆者成立了學生社團，通過社團的形式方便SSP隊伍的管理，社團內(nèi)部分工明確，成立宣傳、組織策劃、道具化妝、紀律考勤等小組輔助培訓工作的開展，社團中經(jīng)過培訓的高年級SSP可以輔助教師對新加入的SSP進行培訓，使SSP隊伍有了很好的延續(xù)性。

3 SSP的培訓

在制定SSP的培訓方案時，將SSP的培訓主要分為學習外科疾病基礎知識、掌握表演劇本、表演能力、成為教學指導者和考核評估者這4個階段。

3.1培訓外科疾病基礎知識 雖然招募的SSP都是醫(yī)學生，但為了保證培訓后的應用時間，主要在大一新生中進行SSP的招募，此時SSP的醫(yī)學知識較為匱乏，只是學習了部分解剖與生理課程，尚未接觸診斷學及外科學，所以首先是對其進行外科學疾病相關基礎知識的培訓。在此階段培訓的重點是介紹需要表演的外科疾病的臨床表現(xiàn)，如尿路結石出現(xiàn)的腎絞痛、膽囊炎出現(xiàn)的右上腹疼痛、闌尾炎轉移性右下腹疼痛等。

3.2掌握表演劇本 SP的基本要求是表演要忠于劇本，這樣才能體驗出其評價的客觀與公正。在培訓過程中根據(jù)SSP各自特點分配表演劇本，盡量符合疾病性別、年齡及體型特點。這一階段的培訓重點有2個：①熟練掌握劇本內(nèi)容，對劇本中預設的問題及病情變化情況準確描述，如在表演慢性膽囊炎急性發(fā)作時要描述既往病史，闌尾炎在描述病史時不能遺漏腹痛轉移的過程。②掌握表演疾病的病因、誘因及可能伴發(fā)的臨床表現(xiàn)，以應對在表演時出現(xiàn)的劇本外問題，如表演胰腺炎時可有飲酒或飽餐的敘述，典型腸梗阻病例是肛門停止排便排氣，當問及有無腹瀉時要知道“回答沒有”。

3.3表演能力的訓練 表演的真實度直接影響教學效果，需要格外注意表演能力的訓練，最佳表演效果是既自然真實、不夸張地表現(xiàn)疾病特點，又能讓疾病的關鍵部分令學生過目不忘，印象深刻。

3.3.1避免使用專業(yè)術語 SSP經(jīng)過外科學疾病基礎知識的培訓后容易在表演時使用專業(yè)術語，這降低了表演的真實性。要求SSP在表演時盡量使用口語，學會像 “普通病人”一樣描述自己的病情，如腹瀉表述為拉肚子、肚周痛表述為肚子中間疼、血尿表述為小便發(fā)紅等。

3.3.2溝通交流時動作表情配合得當 SSP表演時動作和表情需要與語言相配合，描述疼痛時配合痛苦表情，腹痛可以配合用手捂在肚子上，要注意手的位置。

3.3.3接受查體時反應準確適度 SSP在接受查體時要根據(jù)疾病特點做出反應，如表演腹膜炎腹部觸診時應有腹痛及反跳痛的表現(xiàn)，但表演不宜過度夸張；在表演闌尾炎時要求在觸壓麥氏點即右下腹肚與髂前上棘連線中外1/3處時疼痛最明顯，這就是闌尾炎關鍵體征之一，表現(xiàn)的可以適度夸張，給學生留下深刻印象。

3.3.4揣摩病人心理 病人就診時往往比較擔心焦慮，急癥病人往往著急緊張，甲減的病人表情常較為淡漠，甲亢的病人語速會較快，一些慢性疾病患者會反復訴說自身情況，有些病人傾訴意愿較強，希望把自己一切與疾病有關或無關的內(nèi)容都告訴醫(yī)師。在表演過程中，要通過表情、語速、動作體現(xiàn)出來，這些都需要SSP去用心揣摩，在培訓中注意鍛煉。

3.3.5恰當使用道具 恰當使用道具能增加表演的真實性，模擬的臨床場景也更逼真，如：年輕的原發(fā)性甲亢患者常有眼球突出和頸部腫塊，所以表演時可佩帶墨鏡和絲巾；表演產(chǎn)后婦女時衣服適當多穿；咳嗽的患者帶著手絹或紙巾；表演重度胰腺炎可在臍周及腰部化妝來模仿青紫斑。

3.4成為教學指導者和考核評估者 SSP作為教學過程中的指導者主要是針對醫(yī)學生在問診、查體過程中存在的問題進行反饋，指出不足。SSP不僅要模仿病人，掌握表演技能，還要牢記評分標準，根據(jù)考生在病史采集時是否全面、體格檢查方法是否正確及人文關懷及醫(yī)患溝通等方面，對每一位考生進行客觀公正的評分，通過這種反饋和評價讓考生知道自己在此過程中的不足，以便有針對性的改進和提高，也使考核更科學、客觀。

4 SSP的考核

SSP經(jīng)過考核通過后才能用于外科學教學。在考核過程中，筆者制定了詳細的評分標準，來評判SSP的表演和評估能力。

4.1表演能力的評價 制定SSP表演評分表對其表演進行評分，評分表從禮儀風度、語言表達、動作表情、劇本表現(xiàn)、應變反應等5個方面進行打分。(1)禮儀風度(15分)，要求表演者態(tài)度認真，舉止、穿著得體，神態(tài)自然，能夠反映所表演疾病特點；(2)語言表達(25分)，要求使用口語化表達，避免出現(xiàn)醫(yī)學專業(yè)術語，可圍繞病情反復訴說，語調(diào)、語速符合疾病特點；(3)動作表情(25分)，要求動作表情真實自然，查體該疼痛時表情可稍夸張，動作速率及姿勢符合疾病特點，可以有和病情相關的附加動作；(4)劇本表現(xiàn)(25分)，要求忠于劇本，不能隨意更改劇本，劇本中和重要臨床表現(xiàn)、相關誘因、治療過程和既往史不能遺漏，每次表演具有一致性；(5)應變反應(10分)，遇到劇本中沒有涉及的問題或情況時能隨機應變，保證表演的順利進行。

4.2評估能力存在的問題和如何評價 SSP幫助醫(yī)學生認識到病人是如何感受他們的行為和病人真實的需求，反饋問診遺漏的問題及交流中的不足[5]，但如何讓SSP提供客觀、有效的反饋是培訓中遇到的難題。

4.2.1SSP反饋時存在的問題 筆者發(fā)現(xiàn)，SSP在應用時主要存在以下幾個問題：①依據(jù)評分標準的反饋主要從是否完成問診查體內(nèi)容，欠缺對問診技巧和溝通能力的客觀評價；②反饋內(nèi)容主要是醫(yī)學生的不足，缺乏正面的引導，會使醫(yī)學生對SSP產(chǎn)生抵觸情緒；③考核中SSP的反饋不是最終評價結果，在應用SSP考核時教師也在場并對考生做出最終評價，降低了SSP評價的地位。

4.2.2SSP評估能力的評價 在考核中筆者從下幾個方面對SSP的評估能力做出評價：①客觀公正，不能因考生有禮貌就打高分，說話生硬就不愿配合；②從病人的角度給予評價，而不是從學生學習的角度，如不應指出考生診斷思路有問題或處理措施不對，這應該是教師給考生提供的評價；③評價有依有據(jù)，思路清晰，如在評價中反饋考生對“病人”態(tài)度怎么樣，是很關心有耐心還是讓人感覺不被重視，筆者在應用中發(fā)現(xiàn)很多考生常因緊張或其他原因存在問診時多次重復同一問題，這會給病人你沒有專心聽我回答的不良感覺；④反饋時態(tài)度友善，意見中肯，注意交流，有目光接觸，能傾聽考生自己的意見。

在外科學教學中有針對性地培訓SSP，對促進學生外科疾病的問診、查體技能和溝通交流能力都有幫助，也讓考核更加客觀公正，為學生走向臨床實踐奠定了基礎。在看到SSP應用優(yōu)勢的同時也應正視其不足，如年齡問題，特殊疾病的客觀體征無法表現(xiàn)等的確限制了SSP的應用，相信隨著教學中引入智能模型、心肺聽診系統(tǒng)、虛擬仿真系統(tǒng)后，SSP的不足能得到彌補，SSP也將對外科學教學水平的提高起到更大的促進作用。