皮膚Merkel 細(xì)胞癌臨床病理分析

劉松鴿，李曉娜，侯宏敏，王軍凱

( 河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院病理科，河南 許昌461000)

Merkel 細(xì)胞癌( MCC) 是一種罕見(jiàn)的惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，好發(fā)于老年人和免疫抑制患者，病變大部分位于陽(yáng)光照射部位的皮膚，具有高度侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差。近幾年，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因此，正確、及時(shí)地診斷MCC 顯得尤為重要。本文分析河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院2 例皮膚MCC，并總結(jié)近10 年報(bào)道病例，進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MCC 的病因、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后，以提高對(duì)MCC 的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1，女，68 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1 月余，于2016 年4 月入院。查體:左乳外上象限可觸及一大小2 cm×1 cm 的腫塊，表皮無(wú)紅腫，質(zhì)地硬，無(wú)觸痛，邊界清，活動(dòng)度好，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)乳頭溢液。彩超提示左側(cè)乳腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性異?；芈?，BI-RADS 4 級(jí)。行乳腺腫塊空心針穿刺活檢，病理診斷: 皮膚MCC。入院后完善檢查，發(fā)現(xiàn)左下肢股部皮膚可觸及一大小1 cm×1 cm 質(zhì)硬腫物，活動(dòng)度尚可，邊界清。行左乳皮膚癌擴(kuò)大切除術(shù)+左腋窩前哨淋巴結(jié)活檢+左下肢股部皮膚腫塊切除術(shù)+左側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)切除術(shù)，病理示: 1) ( 左乳) MCC; 2) ( 左乳內(nèi)側(cè)、外側(cè)、9 點(diǎn)鐘、3 點(diǎn)鐘、皮膚及底) 切緣未見(jiàn)癌組織;3) ( 左乳前哨) 淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌( 1/2) ;4) ( 左下肢)皮膚MCC;5) ( 左腹股溝) 淋巴結(jié)1 枚見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌( 1/1) 。術(shù)中冰凍腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，遂行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理診斷:( 左腋窩) 淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌( 1/12) 。

病例2，女，70 歲，左面頰部無(wú)痛性腫物漸增大4 月余。4 月間，腫塊從黃豆大小長(zhǎng)至蠶豆大小。2018 年10 月以“左面頰部基底細(xì)胞癌”收入院。查體:左面頰部見(jiàn)一外凸腫物，呈粉紅色，大小約1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)地稍韌，活動(dòng)度可，與周圍組織界限清晰。腫塊切除術(shù)后病理診斷: ( 左面頰) 皮膚MCC 伴局灶鱗狀上皮原位癌。

1.2 檢測(cè)方法

2 例手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%的中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm 厚常規(guī)制片，蘇木精-伊紅染色，光鏡下觀察。選取具有代表性的組織蠟塊制作厚度為4 μm 的涂膠白片，分別采用不同的抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色( EnVision 兩步法) ，所選用的一抗包括CK、CK20、vimentin、CgA、Syn、CD56、CD99、Ki-67、mammaglobin、CK7、S-100、TTF-1、CD20、CD45RO、CD23、CD3、CD5、CD43、Pax5、Cyclin-D1、NF、Melan-A( 北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司) ，DAB 顯色。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

病例1:1) ( 左乳腫物) 灰黃色帶皮膚組織一塊，大小為14. 0 cm×7. 0 cm×1. 8 cm，梭形皮膚面積11 cm×5 cm。切開(kāi)皮下可見(jiàn)一灰白色腫物，大小為2.0 cm×0.9 cm×0.6 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)中，有出血，全。2) ( 左下肢) 梭形帶皮膚組織一塊，大小為5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm，真皮內(nèi)見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀腫物，大小為2.4 cm×1.9 cm×1.5 cm，切面呈灰白色，質(zhì)中，與周圍組織分界較清。3) ( 左腹股溝) 灰白間灰黃色組織一塊，大小為5.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀腫物，大小為4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面呈灰白色，質(zhì)中。

病例2: 梭形皮膚組織一塊，大小為3. 5 cm×2.5 cm×1.2 cm，表面見(jiàn)一類圓形突起，突起大小1.5 cm×1.4 cm×0.6 cm，切面灰白色，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢

病例1 左下肢股部腫物及病例2 腫瘤細(xì)胞均位于真皮層內(nèi)，侵犯皮下脂肪組織，未累及表皮。病例1 乳腺腫瘤組織主要位于皮下脂肪組織( 封四圖1A) 。癌細(xì)胞呈較均勻一致的小圓形，片狀彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞核深染，呈細(xì)顆粒狀，胞漿稀少、透亮或嗜堿性，核分裂像易見(jiàn)。間質(zhì)稀少，并富于血管。病例1 左下肢股部腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)多灶狀壞死; 病例2 緊鄰腫瘤組織局灶表面鱗狀上皮異型性增生，未突破基底膜，呈原位癌表現(xiàn)( 封四圖1B—C) 。

2.3 免疫表型

2 例患者CK、CK20、CgA、Syn、CD56、CD99 均陽(yáng)性表達(dá)，其中CK20 呈特征性的核旁逗點(diǎn)狀陽(yáng)性( 封四圖2A—B) ，Ki-67 增殖指數(shù)約80%; 病例1 CK7、mammaglobin、TTF-1、CD20、CD45RO、CD3、CD43、Pax5、HMB45、Melan-A、S-100、NF 均陰性; 病例2 LCA、HMB45、Melan-A 陰性。

2.4 隨訪

2 例均經(jīng)隨訪，病例1 隨訪5 個(gè)月后失訪;病例2 拒絕治療，隨訪至今7 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

MCC 自1972 年被首次提出后，由于其超微結(jié)構(gòu)和免疫表型類似于皮膚傳遞感覺(jué)的Merkel 細(xì)胞而命名［1］。但是隨著研究的不斷深入，大部分研究者認(rèn)為成熟的Merkel 細(xì)胞可能并不是MCC 的原始細(xì)胞，部分認(rèn)為其可能來(lái)源于Merkel 細(xì)胞致瘤性轉(zhuǎn)化的某個(gè)階段，部分認(rèn)為MCC 起源于祖B 或前B細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、真皮間充質(zhì)干細(xì)胞、表皮祖細(xì)胞等［2-4］。

隨著人口老齡化及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，MCC 的發(fā)病率逐年增高，美國(guó)、澳大利亞及大部分歐洲國(guó)家病例增加明顯［5-6］。筆者檢索中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，2005 年以來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道病例近90 例，較2005 年以前報(bào)道( 40 余例)［7］成倍增加。MCC 發(fā)病年齡跨度很大( 7 ～109 歲) ，以老年人居多，中位年齡64 ～68 歲，男性多于女性( 1.53 ∶1)［8-9］。筆者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)2005 年以來(lái)報(bào)道病例，男39 例、女48 例，男女發(fā)病比例為1 ∶1.23，與呂蓓蓓等［8］的報(bào)道有差別，是否存在東西方差異，還有待更大數(shù)據(jù)分析。有研究［5，8，10］表明MCC 發(fā)生在50 歲以下小于5%，90%發(fā)生于50 歲以上，絕大多數(shù)癌癥發(fā)病年齡有明顯高峰期，然后隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率會(huì)明顯下降，而MCC 隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率持續(xù)增高。MCC 好發(fā)于陽(yáng)光照射部位，如面部、頸部及四肢等，其中以面部最多見(jiàn)。典型MCC 的臨床特點(diǎn)為老年人陽(yáng)光暴露部位皮膚生長(zhǎng)迅速的紅色或紫羅蘭色結(jié)節(jié)。另外，也有近15%的MCC 患者表現(xiàn)為無(wú)明確皮膚病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］。

MCC 病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。臨近赤道地區(qū)的非白種人、實(shí)性器官移植者及HIV 感染者發(fā)病率相對(duì)較高［1，10］，提示紫外線照射引起的DNA損傷和慢性免疫抑制是其重要致病途徑。除此之外，近年來(lái)研究［10］發(fā)現(xiàn)大部分MCC 由Merkel 細(xì)胞多瘤病毒( MCPyV) 的單克隆整合引起。有文獻(xiàn)［11］報(bào)道MCC 中MCPyV 的檢出率在80%以上，盡管外周血及其他器官系統(tǒng)也能檢測(cè)出MCPyV，但均無(wú)臨床癥狀，皮膚是MCPyV 感染的主要位置。MCPyV致癌分兩個(gè)階段，首先病毒整合到宿主DNA 上，促使宿主細(xì)胞表達(dá)病毒蛋白，該蛋白具有致癌作用，是癌癥的啟動(dòng)子。病毒整合到宿主基因組可能是通過(guò)MCPyV 復(fù)制過(guò)程中偶然的基因組斷裂而發(fā)生的。然后，在病毒復(fù)制過(guò)程中，部分病毒蛋白發(fā)生突變，進(jìn)入其他健康宿主細(xì)胞，腫瘤開(kāi)始形成［1，8］。這些事件組合的可能性非常低，可能解釋為什么MCC 是罕見(jiàn)的。

病理診斷及鑒別診斷:腫瘤多位于真皮，可向皮下生長(zhǎng)，通常不與表皮相連，與表皮間有一薄層纖維組織相隔。腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀或梁狀排列，界限不清。腫瘤細(xì)胞的突出特點(diǎn)是呈藍(lán)染的小圓細(xì)胞，大小一致，胞質(zhì)少，胞核突出，核分裂多見(jiàn)。高倍鏡下呈“裸核”狀，雙嗜性或嗜酸性?？梢?jiàn)廣泛的單個(gè)腫瘤細(xì)胞壞死及核碎片。組織學(xué)檢查應(yīng)注意: 有無(wú)伴隨其他類型腫瘤( 如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等) ，是否有上皮或皮膚附屬器受累。在絕大多數(shù)( 約95%) MCC 中，CK20 呈灶狀或彌漫陽(yáng)性，并呈特征性的核旁逗點(diǎn)陽(yáng)性。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記( 如CgA、Syn等) 也多為陽(yáng)性。據(jù)報(bào)道［12］，約60%的MCC 會(huì)表達(dá)p63，且可能與總生存時(shí)間更短、疾病特異性生存率更低有關(guān)。CK7 一般陰性，但偶有病例報(bào)道呈陽(yáng)性。最近文獻(xiàn)［1，7］報(bào)道SATB2 和MCPyV LT 是診斷MCC有用的標(biāo)志物。鑒別診斷主要有:皮膚淋巴瘤、小細(xì)胞黑色素瘤、皮膚轉(zhuǎn)移性肺小細(xì)胞癌及其他皮膚小圓細(xì)胞腫瘤。免疫組織化學(xué)對(duì)這類腫瘤的鑒別診斷十分有幫助。CK20、CK7、CgA、Syn、LCA、HMB45、S100、TTF-1、P63、CD99、CD56 是一組有用的抗體。LCA 等淋巴造血系統(tǒng)標(biāo)志物陽(yáng)性提示皮膚淋巴瘤，HMB45、Melan-A、S-100 蛋白陽(yáng)性提示小細(xì)胞黑色素瘤。筆者收集國(guó)內(nèi)近10 年的報(bào)道，MCC 肺轉(zhuǎn)移率約8%。因此，MCC 和肺小細(xì)胞癌鑒別十分重要，免疫組織化學(xué)標(biāo)記TTF-1 陽(yáng)性、CK20 和LT 陰性提示肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。然而，非肺源性的小細(xì)胞癌，比如腮腺、子宮頸等部位原發(fā)的小細(xì)胞癌，由于其經(jīng)常表達(dá)CK20，可能給鑒別診斷帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，尤其是與原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移性MCC，MCPyV 陽(yáng)性或紫外線特征性突變可能提示MCC［1，10，13］。本文病例1首發(fā)癥狀為乳腺腫塊，由于小細(xì)胞惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的非常少見(jiàn)，且有時(shí)免疫組織化學(xué)表達(dá)有重疊，所以鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移顯得非常困難，此時(shí)，臨床信息對(duì)診斷是非常有幫助的，該患者經(jīng)過(guò)全面檢查，發(fā)現(xiàn)左下肢股部皮膚有病變，腫瘤大小遠(yuǎn)大于乳腺腫瘤，追溯病史，左下肢病變?cè)缬谌橄俨∽?。結(jié)合CK7( -) 、CK20( +) ，及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性，排除了乳腺原發(fā)MCC 和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，考慮為左下肢MCC轉(zhuǎn)移至乳腺。

治療及預(yù)后:目前MCC 的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，主要以外科切除+放療為主。靶向治療和免疫抑制治療做為新型治療方案，正在試驗(yàn)階段。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，將近半數(shù)晚期MCC 能從抗PD-1 和抗PD-L1抗體治療中受益。預(yù)后不良的因素有: 原發(fā)腫瘤直徑大于2 cm、頭頸部、免疫抑制狀態(tài)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和病理核分裂數(shù)大于10 個(gè)·HPF-1等。