富血小板血漿治療脫發(fā)的臨床進(jìn)展

陳 琴，李海濤，楊蓉婭

脫發(fā)是皮膚科的一種常見(jiàn)疾病，分為非瘢痕性脫發(fā)和瘢痕性脫發(fā)。雄激素性脫發(fā)、斑禿、拔毛癖等屬于前者，毛發(fā)扁平苔蘚、毛囊炎性脫發(fā)、盤(pán)狀紅斑狼瘡性脫發(fā)等屬于后者。雄激素性脫發(fā)最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為頭發(fā)密度進(jìn)行性減少，為雄激素依賴的常染色體顯性遺傳性多變性疾病，目前治療包括局部外用米諾地爾等，系統(tǒng)使用非那雄胺、多肽和頭發(fā)移植等[1]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）在近3 年已被應(yīng)用于脫發(fā)領(lǐng)域，其作用機(jī)制與傳統(tǒng)治療方法不同。PRP治療效果好，沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，且患者依從性高，與米諾地爾、非那雄胺聯(lián)合用藥時(shí)療效更好[2]。

1 PRP的作用機(jī)制及其制備

PRP 是通過(guò)離心方法從人體血液中提取的血小板濃縮物，富有約20 種生長(zhǎng)因子，主要儲(chǔ)存于血小板中的α 顆粒和致密顆粒中。當(dāng)PRP 被凝血酶激活后，可釋放出大量的生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor，TGF-β），上皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）[3,4]，這些因子主要儲(chǔ)存于α 顆粒中，可幫助調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化和血管生成。Li 等[5]發(fā)現(xiàn)PRP 中的生長(zhǎng)因子可刺激細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）和蛋白激酶A（protein kinase，Akt）的磷酸化，促進(jìn)真皮乳頭細(xì)胞（dermal papilla，DP）的增殖，還可增強(qiáng)Bcl-2 的表達(dá)水平。Bcl-2 表達(dá)水平的增加可防止細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)毛發(fā)壽命。PRP 還可以促進(jìn)毛囊隆突部位細(xì)胞的增殖，增加Ki-67（細(xì)胞增殖標(biāo)志物）的表達(dá)水平[6]。

目前研究者多采用二次離心法制備PRP。在治療當(dāng)天采集15～60 ml 的全血，加入枸櫞酸葡萄糖等抗凝劑，進(jìn)行離心。根據(jù)血液成分沉降速率的不同，全血以恒定的速率離心后形成3 層：底層是紅細(xì)胞，中間層為黃衣層（buffy coat），最上層是貧血小板血漿（poor platelet plasma，PPP）。再取最上層和黃衣層再次離心，離心后離心管中液體分為2 層，用吸管去掉上層約3/4 的貧血小板血漿，下層即為PRP，3～5 ml[7]。再加入凝血酶激活PRP，其內(nèi)的血小板在5 min 內(nèi)開(kāi)始分泌生長(zhǎng)因子，95%以上的預(yù)合成生長(zhǎng)因子在激活后1h 內(nèi)分泌[8,9]。因此，PRP 應(yīng)在激活后盡快使用。血小板在組織中7～10 d 內(nèi)仍有效，當(dāng)預(yù)合成的生長(zhǎng)因子大量釋放后，在接下來(lái)的7 d 內(nèi)會(huì)繼續(xù)合成額外的生長(zhǎng)因子[10]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血小板釋放生長(zhǎng)因子的最低濃度是1×106/ μl，因此PRP 的有效治療濃度應(yīng)大于該值[7]。Giusti 等[11]發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞血管生成能力的最佳濃度為1.5×106/μl，過(guò)高濃度反而會(huì)降低血管生成能力。

2 臨床進(jìn)展

對(duì)于PRP 的臨床療效評(píng)估，較常見(jiàn)的是相機(jī)拍攝觀察整體脫發(fā)情況、毛發(fā)覆蓋程度等；皮膚鏡檢查觀測(cè)毛發(fā)密度、毛發(fā)直徑等；活檢切片觀測(cè)上皮細(xì)胞、毛囊等增生情況；免疫組化觀測(cè)ki-67+角質(zhì)形成細(xì)胞等增殖情況。

2.1 非瘢痕性脫發(fā)

2.1.1 男性型雄激素性脫發(fā) Gupta 等[12]進(jìn)行了開(kāi)放性研究，采用PRP 皮內(nèi)注射，每15 天1 次，1 個(gè)療程共注射6 次，治療了30 例年齡在20～50 歲的男性雄激素性脫發(fā)患者。6 個(gè)月后觀察到接受治療者頭發(fā)直徑增加39.8%±17.2%，頭發(fā)密度增加39.7%±16.5%，大體照片評(píng)價(jià)改善率達(dá)30.2%±12.2%。

Gentie 等[13]進(jìn)行了隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，23例雄激素性脫發(fā)患者一側(cè)頭皮皮內(nèi)注射PRP，每次0.1 ml/cm2，每月1 次，共3 次注射，另一側(cè)應(yīng)用安慰劑。3 個(gè)月后觀察到治療側(cè)平均毛發(fā)數(shù)量較注射前增加33.6 根，毛發(fā)密度增加45.9 根/cm2，終毛密度增長(zhǎng)40.1/cm2，而對(duì)照側(cè)平均毛發(fā)密度減少3.8 根/cm2，終毛密度減少5.6 根/cm2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），毳毛密度與對(duì)照側(cè)無(wú)顯著差別；注射2周后組織切片在顯微鏡下觀察顯示，與注射前相比，上皮細(xì)胞增大，毛囊數(shù)增加；ki-67+角質(zhì)形成細(xì)胞及毛乳頭細(xì)胞增多，毛囊周圍小血管略微增多。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，作者認(rèn)為PRP 是治療雄激素性脫發(fā)的一項(xiàng)有效、安全的方法。

Shah 等[14]發(fā)現(xiàn)PRP 聯(lián)合米諾地爾治療脫發(fā)的療效優(yōu)于單用5%米諾地爾（P＜0.05）。Alves 和Grimalt[15]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究，在同個(gè)受試者脫發(fā)區(qū)分為試驗(yàn)組和安慰劑組，25例雄激素性脫發(fā)患者分為2 組，一組一側(cè)頭皮皮內(nèi)注射PRP，聯(lián)合局部應(yīng)用5%米諾地爾，每日2 次，對(duì)側(cè)應(yīng)用生理鹽水與5%米諾地爾；另一組為一側(cè)頭皮PRP 皮內(nèi)注射，聯(lián)合口服1 mg 非那雄胺，每日1 次，對(duì)側(cè)應(yīng)用生理鹽水與非那雄胺。6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)毛發(fā)平均數(shù)量、毛發(fā)密度、生長(zhǎng)期毛發(fā)密度、終毛密度等指標(biāo)，聯(lián)合治療組較注射前顯著改善（P＜0.05），且優(yōu)于單一治療組（P＜0.05）；PRP 聯(lián)合5%米諾地爾組優(yōu)于PRP聯(lián)合非那雄胺組（P＜0.05）；單用藥物組無(wú)明顯差別。該研究的局限性在于隨訪時(shí)間短，優(yōu)點(diǎn)在于同一受試者既是試驗(yàn)組也是安慰劑組，便于觀察試驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)該研究，作者認(rèn)為PRP 能顯著增加平均毛發(fā)直徑，5%米諾地爾、非那雄胺也可促進(jìn)毛發(fā)再生，PRP 聯(lián)合5%米諾地爾、非那雄胺治療雄激素性脫發(fā)有效，且聯(lián)合5%米諾地爾優(yōu)于非那雄胺，為臨床抗脫發(fā)治療提供了信心。

2.1.2 女性型雄激素性脫發(fā) Tawfik 和Osman[16]等進(jìn)行隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)PRP 治療女性型脫發(fā)的有效性。將30 例女性型脫發(fā)患者分為2 組，一組PRP 皮內(nèi)注射，每周1 次，共4 次，另一組應(yīng)用安慰劑。7 個(gè)月后治療組患者毛發(fā)密度平均增加77.28 根/cm2，毛發(fā)直徑增加0.11 mm（P＜0.005），而對(duì)照組患者分別增加17.81 根/cm2、0.03 mm（P=0.09）；治療組83%的患者拔毛試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，對(duì)照組未改變（注射前治療組和對(duì)照組拔毛試驗(yàn)100%陽(yáng)性）；患者滿意度評(píng)價(jià)高達(dá)7分（1～10 分）；在治療過(guò)程中未觀察到明顯不良反應(yīng)。

2.1.3 斑禿 研究表明PRP 皮內(nèi)注射治療斑禿臨床療效良好[17]。Trink 等[18]進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、半頭實(shí)驗(yàn)，45 例斑禿患者隨機(jī)分為3 組，一組皮內(nèi)注射PRP，另2 組一組皮內(nèi)注射曲安奈德（TrA 組），另一組應(yīng)用安慰劑，均只注射一側(cè)頭皮，每2 個(gè)月1 次，共注射3 次；另一側(cè)頭皮不予治療。第1 次注射后12個(gè)月結(jié)果示，PRP 組96%的患者頭發(fā)再生，僅31%的患者復(fù)發(fā)，而TrA 組僅25%的患者頭發(fā)再生，71%的患者復(fù)發(fā)。2 個(gè)月后頭皮組織免疫組化顯示PRP 組和TrA 組ki-67+角質(zhì)形成細(xì)胞均增多，并且PRP 組明顯高于TrA 組，且一直持續(xù)到12 個(gè)月后。PRP 組頭皮灼熱感、瘙癢感也比另兩組明顯減輕。

El Taieb 等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)，90 例斑禿患者分為3 組，一組皮內(nèi)注射PRP，對(duì)照組有2 組，一組局部使用5%米諾地爾，另一組應(yīng)用安慰劑。治療3 個(gè)月后，頭發(fā)再生、毳毛和不良頭發(fā)的減少方面，PRP 組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）?？蝶惖萚20]進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，90 例患者隨機(jī)分為3 組，一組單用PRP 皮內(nèi)注射，每月1 次，共3 次；第2 組口服75 mg復(fù)方甘草酸苷，每日3 次，7 d 后減為每日2 次，14 d后減為每日1 次，總療程為3 個(gè)月；第3 組為聯(lián)合治療組，采用PRP 皮內(nèi)注射聯(lián)合口服復(fù)方甘草酸苷，用法療程同上。3 個(gè)月后結(jié)果示聯(lián)合治療組臨床有效率為87.50%，優(yōu)于單用復(fù)方甘草酸苷組（53.33%）及單用PRP 組（64.29%）（P＜0.05）。

2.2 瘢痕性脫發(fā)

Saxena 等[21]認(rèn)為瘢痕性脫發(fā)部位血流灌注不足，導(dǎo)致移植毛囊生長(zhǎng)不良，PRP 可改善頭皮瘢痕部位缺血狀態(tài)、增加毛囊周圍血管結(jié)構(gòu)。作者嘗試在毛囊移植前使用5 ml PRP 皮內(nèi)注射，治療1 例非活動(dòng)性終末期毛發(fā)扁平苔蘚患者，毛囊移植后，局部使用米諾地爾，每日2 次，10 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)80%的患者移植毛囊存活且生長(zhǎng)良好。Bolan a 等[22]使用3 ml PRP 皮內(nèi)注射，每月1 次，共3 次，治療1 例頑固性毛發(fā)扁平苔蘚患者，結(jié)果在6 個(gè)月后脫發(fā)和頭皮瘙癢的癥狀完全消退。

2.3 頭發(fā)移植

Garg[23]通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，將40 例雄激素性脫發(fā)患者隨機(jī)分為2 組，一組在待種植區(qū)注射PRP 后立即移植毛囊，另一組應(yīng)用安慰劑（注射液改為生理鹽水）。毛囊移植6 個(gè)月后，PRP 組所有患者頭發(fā)再生數(shù)量＞75%，而安慰劑組僅有4 例，且PRP 組患者的頭發(fā)長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于非PRP 組。朱啟剛等[24]將在同個(gè)受試者脫發(fā)區(qū)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組為將分離好的毛囊放入提取好PRP 冰碗中，浸潤(rùn)保存，并將剩余的PRP 在待種植區(qū)皮下多點(diǎn)注射；對(duì)照組為使用生理鹽水浸潤(rùn)保存毛囊。移植10 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組平均毛囊成活率為83%，對(duì)照組為74%（P＜0.001）。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，皮內(nèi)注射PRP 治療脫發(fā)的臨床療效比傳統(tǒng)脫發(fā)治療更好，有著注射方法簡(jiǎn)單、患者接受程度高、不良反應(yīng)小、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，因此應(yīng)用PRP 治療不失為一種新型的脫發(fā)治療手段。根據(jù)脫發(fā)類型、性別，PRP 可適當(dāng)聯(lián)合傳統(tǒng)藥物縮短頭發(fā)再生時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，提高臨床有效率?，F(xiàn)有越來(lái)越來(lái)多的臨床試驗(yàn)研究PRP 治療脫發(fā)，也有相關(guān)的meta 分析結(jié)果，證實(shí)PRP 治療脫發(fā)的臨床效果，但仍需更多大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的臨床試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步證明PRP的有效性、安全性和優(yōu)越性。