非那雄胺與度他雄胺在前列腺等離子電切術(shù)中的應(yīng)用

彭 濤 祝黎潔 邵紅寶

非那雄胺作為最經(jīng)典的5a－還原酶抑制劑，是非手術(shù)治療前列腺增生的重要方法，已經(jīng)得到了臨床上廣泛的應(yīng)用，其對(duì)減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的作用明顯，度他雄胺作為一種新的5a－還原酶抑制劑，已經(jīng)在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，并有逐漸替代非那雄胺的趨勢(shì)。度他雄胺在中國(guó)應(yīng)用較短，國(guó)內(nèi)目前關(guān)于度他雄胺在前列腺電切手術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)中運(yùn)用的報(bào)道較少。但從近年的文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)前列腺等離子雙級(jí)電切(transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)在處理大體積前列腺中具有較好的手術(shù)安全性［1］，但TUPKP 的出血問(wèn)題仍然影響前列腺增生手術(shù)安全的重要因素。本文選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的患者147 例，研究非那雄胺與度他雄胺在TUPKP 中的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的147 例患者，經(jīng)超聲檢查、直腸指檢、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life assessment，QOL)及尿動(dòng)力學(xué)檢查、前列腺穿刺活檢(PSA 值高于正?；蛑改c指檢有結(jié)節(jié)者經(jīng)前列腺穿刺活檢排除前列腺癌)明確診斷為前列腺增生，并明確其手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):有凝血功能異常者;術(shù)后病理提示前列腺癌者。

1.2 一般資料選擇2011 年1 月至2015 年5 月我院行TUPKP 治療前列腺增生的患者147 例?；颊吣挲g59 ～85 歲，平均(74.1±8.9)歲;前列腺體積40 ～158 mL，平均(57±21)mL;術(shù)前最大尿流率(Qmax)1.4 ～11.7 mL/s，平均(7.2±2.9)mL/s;術(shù)前IPSS 評(píng)分18 ～31 分，平均(25.9±3.8)分;QOL 評(píng)分3 ～6 分，平均(4.9±0.6)分。患者合并的其他疾病:高血壓57例，糖尿病18 例，冠心病21 例，膀胱結(jié)石14 例。按照服藥的情況，147 例患者分為非那雄胺組、度他雄胺組和對(duì)照組。非那雄胺組:45 例，術(shù)前每天服用非那雄胺5 mg(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mg/粒)，連續(xù)服用6 個(gè)月以上;度他雄胺組:39 例，患者術(shù)前每天服用度他雄胺0.5 mg(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 mg/粒)，連續(xù)服用6 個(gè)月以上;對(duì)照組，63 例，患者術(shù)前12 個(gè)月內(nèi)未服用任何5a－還原酶抑制劑。

1.3 方法及觀察指標(biāo)TUPKP 均采用英國(guó)Gyrus 公司生產(chǎn)的超脈沖等離子切割鏡F27.5 電切鏡(鏡鞘F24、30°觀測(cè)鏡)，視增生顯著的部位確定開(kāi)始切除從前列腺中葉或側(cè)葉開(kāi)始，切除范圍以膀胱頸和精阜為標(biāo)志點(diǎn)，切除深度盡可能達(dá)前列腺外科包膜。電切開(kāi)始后，使用0.9%生理鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗至手術(shù)結(jié)束，根據(jù)沖洗液的情況調(diào)整滴速，不行膀胱造瘺。

手術(shù)前常規(guī)檢測(cè)患者的血、尿、糞常規(guī)、生化等指標(biāo)，術(shù)中記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中生理鹽水沖洗量等指標(biāo)，術(shù)后即刻常規(guī)檢測(cè)患者血常規(guī)，記錄血紅蛋白變化情況;術(shù)后6 周常規(guī)檢測(cè)患者尿常規(guī);記錄術(shù)后1 ～3 個(gè)月繼發(fā)肉眼血尿情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s 的形式表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較比較患者的術(shù)前一般資料，各組前列腺體積、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax 及血紅蛋白含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較3 組均于手術(shù)后6 ～8 d 拔除導(dǎo)尿管，隨訪3 個(gè)月以上。非那雄胺組及度他雄胺組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液量等指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而非那雄胺組與度他雄胺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3 組患者一般資料比較(±s)

表1 3 組患者一般資料比較(±s)

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表2 3 組患者術(shù)中與術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

前列腺增生是老年男性常見(jiàn)的疾病，中、重度前列腺增生主要以藥物治療及手術(shù)治療為主［2］。由于TURP 后患者發(fā)生TURP 綜合征等并發(fā)癥較多，近年來(lái)由于TUPKP 較少發(fā)生TURP 綜合征，越來(lái)越多的運(yùn)用到前列腺增生的手術(shù)治療中。但不論是TURP 還是TUPKP，術(shù)中過(guò)量出血和術(shù)后繼發(fā)出血都成為了圍手術(shù)期經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題。因此，TURP 術(shù)中及術(shù)后出血性事件成為了臨床上需嚴(yán)密關(guān)注的問(wèn)題。

非那雄胺是臨床上運(yùn)用較早的治療前列腺增生的藥物，其作為5α－還原酶抑制劑，在前列腺增生的藥物治療中占有重要的地位。，非那雄胺可以減少前列腺組織中雙氫睪酮的含量、抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)減少前列腺組織的血管形成，從而減少TURP 時(shí)的出血;前列腺腺體細(xì)胞中TGF－β1 的高表達(dá)可以促進(jìn)細(xì)胞凋亡，在服用非那雄胺后前列腺尿道黏膜的TGF－β1的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)顯著高于對(duì)照組，而在非那雄胺服用劑量在5 mg 及10 mg 時(shí)并無(wú)明顯差異［3－5］。而有關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，大鼠非那雄胺口服3 周后，前列腺血流可以顯著的減少，甚至達(dá)到去勢(shì)后的水平，并且可見(jiàn)到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及CD68 等血管活性相關(guān)蛋白表達(dá)的異常［6］。然而，關(guān)于短療程服用非那雄胺后減少前列腺電切手術(shù)后出血的有效性尚有爭(zhēng)議。Haggstrom等［7］指出非那雄胺服用2 周后并不能減少TURP 中的出血;Pareek 等［8］的研究指出，在服用1 個(gè)月的非那雄胺后，前列腺組織的血管密度并無(wú)明顯改變。在本研究中，非那雄胺組(連續(xù)服用非那雄胺3 個(gè)月以上)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、血紅蛋白手術(shù)前后差值與對(duì)照組相比有顯著差異，顯示非那雄胺可以減少前列腺手術(shù)相關(guān)性出血事件的發(fā)生;但由于本研究中患者均為較長(zhǎng)療程服用非那雄胺(至少6 個(gè)月)，且患者均為大體積前列腺(前列腺體積大于60 mL)。所以關(guān)于短療程服藥或圍手術(shù)期服藥能否達(dá)到同樣的效果，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

度他雄胺是幾年來(lái)運(yùn)用到前列腺增生治療的一種新型5a－還原酶抑制劑，與非那雄胺相比，度他雄胺對(duì)5a－還原酶的抑制作用呈現(xiàn)快速、徹底、個(gè)體差異小的特點(diǎn)［9］。研究表明5a 還原酶可以分為Ⅰ型及Ⅱ型，非那雄胺主要抑制Ⅱ型5a－還原酶，而對(duì)Ⅰ型5a－還原酶作用較弱;度他雄胺則可以同時(shí)抑制Ⅰ型及Ⅱ型5a－還原酶，故而從理論上說(shuō)，相對(duì)于非那雄胺而言，度他雄胺起效快、抑雄完全的特點(diǎn)，對(duì)于其在前列腺增生手術(shù)的應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)［10］;但是臨床上對(duì)于度他雄胺療效是否優(yōu)于非那雄胺仍有爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為，度他雄胺與非那雄胺相比，兩者在治療前列腺增生及減少TURP出血上無(wú)明顯差異［11］。本研究度他雄胺組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、血紅蛋白手術(shù)前、后差值與對(duì)照組相比有顯著差異，但與非那雄胺組相比，無(wú)明顯差異，其可能是由于本研究樣本量較小，或者是療效基本接近。

本研究非那雄胺組、度他雄胺組分別有2 例和3例發(fā)生輕度乳房發(fā)育，但在術(shù)后停藥后癥狀自行消失;各有1 例發(fā)生勃起功能障礙，在停藥后癥狀也自行消失;兩組均未發(fā)生肝功能損害等嚴(yán)重不良事件。

綜上所述，長(zhǎng)療程運(yùn)用非那雄胺及度他雄胺均可以顯著減少大體積TURP 中及術(shù)后出血性事件的發(fā)生，且用藥安全性較好、副反應(yīng)發(fā)生率低。但是，對(duì)于短療程服藥或圍手術(shù)期服藥能否達(dá)到同樣的效果，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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